Podívejte se na nejnovější články

Abstrakt

Komplikace jako anastomotický únik (AL) po kolorektálních výkonech jsou spojeny s významnou morbiditou. Subklinická AL může být vzhledem ke klinickému chování zavádějící, a proto představuje diagnostické dilema. Někdy jsou radiologická vyšetření doplňkem, ale mohou být oklikou v diagnostickém postupu. Prezentujeme případ subklinické AL, kdy téměř chybná diagnóza vedla k nepříznivým výsledkům. U vnímavých pacientů je třeba diagnostické výsledky interpretovat opatrně na pozadí klinického scénáře. Chirurgové a radiologové musí být dobře obeznámeni s různými projevy pooperačních komplikací po operacích dolní části gastrointestinálního traktu a jejich projevy na zobrazovacích metodách.

Klíčová slova

anastomotický únik, subklinický únik, kontrastní klyzma

Úvod

Kolo-rektální výkony tvoří významnou část všeobecné chirurgie. Navzdory všem pokrokům a precizní operační technice jsou komplikace, včetně anastomotického úniku (AL), příčinou významné morbidity a mortality . Lokální nebo ohraničený únik se projevuje bez alarmujících příznaků, proto se nazývá subklinický anastomotický únik . Počítačová tomografie (CT) břicha se stala metodou volby při posuzování pooperačních komplikací. Ačkoli její superiorita v těchto případech není prokázána, lidské chyby v hlášení, které vedou k nestandardním výsledkům, nejsou neobvyklé. Spoléhání se na zobrazovací metody jako na diagnostický nástroj, který má nahradit klinický úsudek (kvůli medicínsko-právním dopadům), se stalo předmětem obav.

Prezentace případu

Dvaaosmdesátiletý muž byl přijat na zdravotnické oddělení pro neobvyklou letargii. Před šesti týdny mu byla provedena laparoskopicky asistovaná přední resekce s krycí ileostomií pro adenokarcinom středního rekta. Anastomóza byla provedena 30mm cirkulárním staplerem. Při současné prezentaci si stěžoval na zvýšený vývod ze stomie a neobvyklou únavu. Fyzikální vyšetření bylo bez pozoruhodností. Rutinní hematologické testy prokázaly vysoký poměr močovina/kreatinin a abnormality elektrolytů. Byla zahájena léčba objemových a elektrolytových abnormalit.

Následně se výstup ze stomie postupně snižoval a pacient si začal stěžovat na bolesti břicha a zvracení. V této fázi péče byl zapojen chirurgický tým. Rentgenové snímky břicha prokázaly dilatované kličky tenkého střeva a mnohočetné hladiny vzdušné tekutiny. CT břicha ukázalo dilatované kličky tenkého střeva. Kolorektální anastomóza byla hlášena intaktní bez známek úniku. Diferenciální diagnóza byla buď adhezivní střevní obstrukce, nebo ileus sekundárně způsobený elektrolytovými abnormalitami. Byla zahájena nazogastrická dekomprese a resuscitace tekutinami. Vzhledem k očekávanému opožděnému zotavení na pozadí adhezí a předchozí operace byla zahájena parenterální výživa. Zpočátku se obstrukční příznaky zlepšily po 48 hodinách s návratem funkce stomie.

Při opětovném zavedení čirých perorálních tekutin se však u pacienta objevily opakované bolesti a biliózní zvracení. K dosažení diagnostických a terapeutických výsledků byl podán ve vodě rozpustný kontrast přes nazogastrickou sondu (NGT). Studie prokázala obstrukci tenkého střeva proximálně od místa ileostomie a radiolog doporučil pro potvrzení podání kontrastu přes ileostomii. Přes stomii byl zaveden Foleyův katétr a pacient byl odeslán na oddělení zobrazovacích metod k opakovanému vyšetření. Zpráva nečekaně naznačila extravazace kontrastu v peritoneální dutině a pneumoperitoneu. Jako možná příčina byla navržena perforace v místě ileostomie, možná způsobená katétrem.

Vzhledem k perforaci ileostomie bylo rozhodnuto o urgentní laparotomii. Vzhledem k tomu, že to bylo šestý týden od primárního výkonu, bylo provedeno kontrastní klyzma rozpustné ve vodě ke kontrole integrity anastomózy před případnou resekcí ileostomie nebo jejím případným reverzem. Byla hlášena intaktní kolorektální anastomóza s dobrou rektální distenzí. Shromažďování volného kontrastu v pánvi bylo předpokládáno jako rozlití z perforace ileostomie v předchozí instanci (obr. 1 šipka).

Obr. 1: Extravazace kontrastu v pánvi.

Byla provedena opakovaná středočárová laparotomie. Překvapivě nebyla zobrazena žádná makroskopická perforace. Nález zahrnoval středně velké množství hemoserózní tekutiny s několika fibrinovými adhezemi bez obstrukčních pásů. Dole v pánvi byly zaznamenány normálního kalibru přiléhající kličky tenkého střeva. Ty nebyly operujícím chirurgem narušeny (na snímcích nebyl zaznamenán žádný anastomotický únik). Byla provedena adheziolýza zbývajícího tenkého střeva a byla zrušena ileostomie.

Pacient byl přeložen na jednotku vysokého stupně závislosti a byl pečlivě sledován. Zůstal stabilní až do pátého pooperačního dne, kdy začal blouznit a objevila se u něj rychlá fibrilace síní. Byla zjištěna dehiscence laparotomické rány. Vzhledem ke složité operační anamnéze bylo nutné opakovat CT vyšetření za účelem zmapování průběhu operace. To ukázalo rozsáhlé pneumoperitoneum a asi 200 ml kolekce zvětšující okraj v levém parakolickém žlábku. Pacient byl opět převezen na urgentní operační sál, kde byla provedena reexplorace. Při otevření břicha byla přítomna fekulentní peritonitida s rozsáhlým defektem v kolorektální anastomóze skrytým adhezemi tenkého střeva k tomuto místu. Anastomóza byla sejmuta a vytvořena end sigmoideální stomie s uzávěrem pahýlu rekta.

Pacient se pomalu zotavoval a byl přeložen do rehabilitačního zařízení. Nakonec byl po 14 dnech strávených v přechodné péči propuštěn domů.

Diskuse

AL zůstává hlavní příčinou morbidity a mortality v kolorektální chirurgii. Pokud není včas identifikována a vhodně léčena, může být mortalita až 50% . Nefunkční stomie nemusí zaručit integritu dolní gastrointestinální anastomózy .

V literatuře byly popsány různé termíny a stupně anastomózy. Klinický management závisí na anatomickém místě, stupni netěsnosti a závažnosti symptomů . Subklinické rysy ohraničeného úniku často vedou k záměně diagnózy. Klíčem k rychlému klinickému řešení je vysoký index podezření a včasná detekce. V opačném případě dojde ke klinickému zhoršení a dalšímu zatížení ekonomiky zdravotnického systému.

CT vyšetření je nejsnáze dostupným vyšetřením pooperačních střevních komplikací. Určité radiologické znaky úniku, jako je peri anastomotický vzduch, tekutina nebo kombinace obojího, mohou být vzácně přítomny . Jeho diagnostická účinnost u AL dolní části střeva však není dostatečně prokázána . Interpretace zobrazovacích metod může být matoucí kvůli pooperačním změnám a dalším matoucím faktorům, jako je reziduální pneumoperitoneum, jizvení nebo zánětlivé provazce presakrálních měkkých tkání . Velikost a rozsah úniku je dalším důležitým faktorem, který je třeba mít na paměti.

Kontrastní klyzma nejen prokazuje míru a rozsah úniku, ale také pomáhá při diagnostice jevů, jako jsou presakrální kolekce. Jeho úloha jako rutinního vyšetření před reverzací divertující stomie je stále sporná, zejména u klinicky nepodezřelých pacientů . Studie však prokázaly převahu ve vodě rozpustného kontrastního klyzmatu při detekci úniku v distální anastomóze, kde se používají obě modality.

Různé studie také uvádějí míru falešné negativity 35-49 % u radiologického zobrazení podezření na anastomotický únik .

V náročných situacích je třeba spoléhat spíše na klinický úsudek, než se řídit pouze zobrazovacími metodami, protože negativní sken není definitivní odpovědí, pokud není klinické podezření náležitě řešeno .

V tomto scénáři byla střevní obstrukce červenou stopou (pravděpodobně probíhající ileus v důsledku subklinické sepse). Při první exploraci nebyl v ileostomii nalezen žádný makroskopický únik. Histologie resekátu neprokázala žádné poškození sliznice. Serózní trhlina však svědčila pro průchod katétru subserózním traktem před vstupem do peritonea. Retrospektivní analýza snímků byla provedena s radiologickým oddělením. Na jednom ze snímků byl zjištěn hrot katétru procházející subkutánní rovinou (obrázek 2). To vysvětluje volný průnik kontrastu do peritoneální dutiny spíše než skutečnou perforaci lumina ileostomie. Domněnka o původu kontrastu přispěla k záhadě diagnózy.

Obr. 2: Axiální snímek zobrazující hrot katétru vstupující z podkožní roviny do peritoneální dutiny

Ačkoli je to triviální, ale únik a hromadění kontrastu v blízkosti místa anastomózy při klyzmatu byl významným nálezem. Bohužel byl přičítán části předchozí extravazace přes perforaci stomie.

Pacient byl nedávno operován pro malignitu a vzhledem ke špatné výživě a pokračující střevní obstrukci bylo již ohroženo hojení anastomózy. To zvyšuje náchylnost k úniku, což opět posiluje potřebu vysokého indexu podezření v této klinické situaci.

Vzhledem k předchozí nízké přední resekci byly kličky tenkého střeva přirostlé v pánvi a omezovaly původně menší AL, proto chyběl klasický klinický příznak. Jakmile byla ileostomie zrušena a fekální diverze již nebyla přítomna k ochraně anastomotické integrity, velikost úniku progredovala a vedla ke zhoršení s peritonitidou a dehiscencí břicha.

Diagnostické chyby se mohou vyskytnout v každém oboru medicíny. Při interpretaci výsledků studií je třeba postupovat opatrně na pozadí klinické prozíravosti . Tyto případy můžeme snížit rutinní kontrolou snímků před zákrokem a také banku budoucích případů můžeme vytvořit pravidelnou konstruktivní zpětnou vazbou pro snímky, které se liší od operačních nálezů.

Pacienti s nádorovým onemocněním, spojeným s dalšími komorbiditami a zhoršeným stavem výživy, jsou velmi náchylní k poruše hojení střevní anastomózy. Ti by měli být považováni za zranitelné pro subklinickou anastomózu, zejména pokud chybí klasické známky netěsnosti. Pooperační radiologie by měla být v tomto případě interpretována opatrně a chirurgická intervence může sloužit jako lepší diagnostický, a tedy i terapeutický způsob.

Kromě toho je pro chirurgy nesmírně důležité učit se chirurgické radiologii a pravidelná zpětná vazba radiologům může pomoci identifikovat nové projevy pooperačních komplikací po kolorektální operaci.

1. Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, et al. (2013) Identifikace důležitých prediktorů anastomotického úniku po resekci tlustého střeva a konečníku: prospektivní studie na 616 pacientech. Ann Surg 257: 108-113.
2. Lim M, Akhtar S, Sasapu K, Harris K, Burke D, et al. (2006) Klinické a subklinické úniky po nízké kolorektální anastomóze: klinická a radiologická studie. Dis Colon Rectum 49: 1611-1619.
3. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG (2001) Systematický přehled definice a měření anastomotického úniku po gastrointestinální operaci. Br J surg 88: 1157-1168.
4. Guillem JG, Cohen AM (1999) Aktuální otázky chirurgie kolorektálního karcinomu. Semin Oncol 26: 505-513.
5. Leester B, Asztalos I, Polnyib C (2002) Septické komplikace po nízké přední resekci rekta – je divertifikace stomie stále opodstatněná? Acta Chir Iugosl 49: 67-71.
6. Power N, Atri M, Ryan S, Haddad R, Smith A (2007) CT hodnocení anastomotického úniku střeva. Clin Radiol 62: 37-42.
7. Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, et al. (2007) Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging study? Dis Colon Rectum 50: 197-203.
8. Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA (2008) Rutinní kontrastní zobrazení nízké pánevní anastomózy před uzavřením defunkční ileostomie: je to nutné? J Gastrointest Surg 12: 1227-1231.
9. Khair G, Alhamarneh O, Avery J, Cast J, Gunn J, et al. (2007) Routine use of gastrograffin enema prior to the reversal of a loop ileostomy. Dig Surg 24: 338-341.
10. Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, George WD (1992) Časná pooperační kontrastní radiologie při hodnocení integrity kolorektální anastomózy. Int J Colorectal Dis 7: 141-143.
11. Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT (1970) Anastomotická dehiscence po přední resekci rekta a sigmatu. Br J Surg 57: 109-118.
12. Haynes IG, Goldman M, Silverman SH, Alexander-Williams J, Keighley MR (1986) Vodou rozpustné kontrastní klyzma po anastomóze tlustého střeva. Br J Surg 69: 714-717.
13. Khoury W, Ben-Yehuda A, Ben-Haim M, Klausner JM, Szold O (2009) Abdominální počítačová tomografie pro diagnostiku pooperačních úniků z dolního gastrointestinálního traktu. J Gastrointest Surg 13: 1454-1458.
14. Doeksen A, Tanis PJ, Wüst AF, Vrouenraets BC, van Lanschot JJ, et al. (2008) Radiologické hodnocení kolorektálních anastomóz. Int J Colorectal Dis 23: 863-868.