Komunitně získaná pneumonie (CAP) v těhotenství
Klinický obraz, výskyt a rizikové faktory
Klinický obraz pneumonie v těhotenství se podobá onemocnění u netěhotných osob. Nejčastějšími příznaky jsou horečka, produktivní kašel, pleuritická bolest na hrudi a dušnost. Těhotné ženy mohou být více ohroženy morbiditou a mortalitou v důsledku pneumonie kvůli imunologickým a fyziologickým změnám v těhotenství.
Další rizikové faktory morbidity zahrnují kouření, astma, imunosupresi a obezitu.
Mezi typy pneumonie, které je třeba zvážit, patří komunitní pneumonie (0.4-2,7/1000 narozených ve velkých kohortách narozených), virová pneumonie a aspirační pneumonie.
Diagnostika a diferenciální diagnóza
Stanovení diagnózy
Diagnóza se nejlépe stanoví na základě klinických příznaků, fyzikálního vyšetření a potvrzení pomocí rentgenového snímku hrudníku. Důležité informace, které je třeba zjistit v anamnéze, zahrnují cestování a specifické expozice. Kromě toho zvažte národní a mezinárodní epidemie, jako je H1N1 nebo SARS.
Fyzikální vyšetření:
Rentgenové snímky hrudníku pozorované u bakteriální CAP jsou obvykle oblasti konsolidace v jednom laloku nebo multilobární. Pleurální výpotky jsou neobvyklé. Patchové infiltráty svědčí spíše pro atypickou pneumonii nebo virovou etiologii.
Kultivace sputa a barvení podle Grama k identifikaci organismu může být užitečná pro stanovení terapie, ale často je negativní. Pokud jsou ženy nemocné, může být užitečná kultivace krve. U některých žen mohou být důležité testy moči na antigeny S. pneumoniae a Legionella species.
Komunitně získaná pneumonie může být způsobena Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (může být methicilin-rezistentní) a Pseudomonas aeruginsa. Vyskytují se také atypická agens, jako jsou Legionella species, Mycoplasma pneumoniae a Chalmydophila pneumoniae. Mezi viry, které mohou způsobit CAP, patří chřipka A a B a varicella. Mezi další méně časté původce patří plísně, pneumocystis carinii a kokcidiomykóza. Při posuzování pravděpodobnosti výskytu dalších neobvyklých organismů může být rozhodující cestovní anamnéza, která dokumentuje určité expozice.
K dalším vyšetřením, která mohou být užitečná, patří pulzní oxymetrie, která indikuje hypoxemii i u dobře vypadající těhotné ženy. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž mohou být vyhrazeny pro kriticky nemocné ženy nebo pro ty, které nereagovaly na počáteční antibiotickou léčbu.
U dospělých pacientů s pneumonií se běžně používá skóre závažnosti onemocnění k určení potřeby hospitalizace i potřeby péče na jednotce intenzivní péče. Ačkoli byla tato skóre validována u dospělých, v těhotenství nebyla použita. Většina těhotných žen s pneumonií je vzhledem k vysokému riziku mateřské a fetální morbidity hospitalizována za účelem intravenózní aplikace antibiotik a pozorování.
Diferenciální diagnóza
Diferenciální diagnóza komunitní pneumonie může zahrnovat pyelonefritidu s ARDS, plicní edém, bronchitidu, astma, útvar na hrudníku vycházející z plicního parenchymu nebo lymfatických uzlin, plicní embolii, kardiomyopatii, reflux a jiné plicní onemocnění, jako je tuberkulóza. Jak bylo uvedeno výše, pro roztřídění seznamu diagnóz je nejužitečnější rentgenový snímek hrudníku, bronchoskopie a anamnéza.
Aspirační pneumonie se obvykle vyskytuje jako pooperační komplikace. Ústní flóra a/nebo žaludeční obsah v plicním prostoru mohou vést k tachypnoe, plicnímu edému, spasmu a obrazu difuzní pneumonitidy na rentgenovém snímku hrudníku.
Plísňové pneumonie mohou komplikovat diseminované infekce, jako je kokcidioidomykóza. Tento organismus se obvykle vyskytuje na jihozápadě Spojených států. Tito pacienti mohou mít horečku, kašel, bolesti hlavy, malátnost a erythema nodosum. Dalšími osobami s vysokým rizikem výskytu neobvyklých patogenů jsou ženy s imunosupresí, např. osoby infikované HIV s nízkým počtem CD4, které jsou rizikové pro Pneumocystis jirovecii.
Léčba
Základem léčby pneumonie je rychlá antibiotická terapie. Empirická antibiotika, která zahrnují beta-laktamy, jako je cefotaxim nebo ceftriaxon nebo ampicilin- sulbaktam plus azitromycin, pokryjí nejpravděpodobnější organismy CAP. Vyhněte se fluorochinolonům a doxycyklinu. Pokud je třeba pokrýt pseudomycety, zvažte antipseudomonální beta laktam, jako je cefopim, imepenem, piperacilin-tazobaktam plus aminoglykosid plus azitromycin.
Při chřipce A je indikována okamžitá léčba oseltamavirem bez potvrzení přítomnosti chřipky. Pokud se jedná o varicelovou pneumonii, je indikována okamžitá léčba aciklovirem. Klinická odpověď na léčbu se očekává za 48-72 hodin, avšak vymizení příznaků a rentgenový nález na hrudníku se mohou opozdit. Jakmile dojde ke klinickému zlepšení po intravenózní léčbě, je adekvátní přechod na perorální antibiotika k dokončení 7-10denní antibiotické léčby.
Při selhání léčby může být nutné přehodnotit volbu antibiotika. Ačkoli je vhodné provést rekultivaci sputa, je důležité interpretovat výsledky s opatrností a s vědomím, že horní cesty dýchací mohou být kolonizovány organismy, které nejsou příčinou pneumonie. Při podezření na selhání léčby zvažte zopakování anamnézy k objasnění podezřelých expozic nebo cestovní anamnézy. Kromě toho může být užitečná bronchoskopie s výplachem.
Pro těhotné ženy, které jsou náchylné k úniku kapilár, jsou důležitá antipyretika a pečlivý management tekutin. Kontinuální pulzní oxymetrie může být užitečná spolu s kontinuálním monitorováním plodu u životaschopných plodů, pokud je zřejmý předčasný porod nebo nebyla korigována hypoxemie matky.
Intrapartální a postpartální terapie je stejná. Fluorochinolony a doxyklylin mohou být použity při absenci kojení místo azithroymycinu.
Komplikace
K komplikacím pneumonie u matky patří respirační selhání, plicní edém, ARDS a hypoxemie. U žen s virovou pneumonií se také mohou objevit superponované bakteriální infekce.
Problémy s plodem mohou vzniknout v souvislosti s předčasným porodem, předčasným protržením plodových obalů a předčasným porodem. Některé studie ukazují, že kromě předčasného porodu a porodu je možným dlouhodobým důsledkem u takto exponovaných plodů také omezení růstu plodu.
Pro minimalizaci rizika plicního edému je rozhodující hospodaření s tekutinami. Antipyretika jsou indikována ke zkrácení doby, po kterou je dítě vystaveno horečce; infekce však může zvýšit náchylnost k toxicitě tylenolu a dávkování tylenolu by mělo být monitorováno.
Prognóza a výsledek
Většina studií antibiotické léčby pneumonie ukazuje, že léčba zahájená co nejdříve v průběhu je spojena s nejlepší prognózou. To je důležité u bakteriálních, atypických a virových pneumonií. Například úmrtnost na H1N1 v těhotenství byla nejvyšší u těhotných žen a žen po porodu, u kterých byla antivirová terapie odložena a čekalo se na potvrzení chřipky. Kromě toho bylo více přijetí na jednotku intenzivní péče pro respirační selhání vyžadující ventilační podporu ve skupině, u které byla antivirová terapie zahájena několik dní po prezentaci.
Prevence je základem ochrany dospělých před pneumonií. Očkování proti chřipce pomocí inaktivovaného viru se doporučuje všem těhotným ženám každoročně bez ohledu na gestační věk během chřipkové sezóny. Očkování proti pneumokokům se doporučuje těhotným ženám s určitými vysoce rizikovými stavy, mezi které patří: kouření, renální, kardiovaskulární nebo jaterní onemocnění, diabetes mellitus, únik CSF, alkoholismus nebo asplenie. Vakcína proti planým neštovicím se doporučuje ženám po porodu, pokud neprodělaly plané neštovice nebo nebyly dříve očkovány.
Jaké jsou důkazy pro specifická doporučení pro léčbu a management
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults“. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. str. S27(Tyto pokyny podávají přehled hodnocení a léčby dospělých s komunitní pneumonií a zaměřují se na vhodnou volbu antibiotik pro empirickou léčbu i na místo léčby. Tyto pokyny nejsou specifické pro těhotenství.“
Sheffield, JS, Cunningham, FG. „Community-acquired pneumonia in pregnancy“ (Komunitní pneumonie v těhotenství). Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. s. 915(Jedná se o komplexní přehled pneumonie v těhotenství, který pojednává o doporučeních IDSA/ATS v kontextu těhotenství. Kromě toho je zde do hloubky rozebrána prezentace pneumonie v těhotenství i výsledky u plodu.“
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. „Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States“ (Onemocnění virem chřipky A(H1N1) při pandemii 2009 u těhotných žen ve Spojených státech). JAMA. vol. 303. 2010. s. 1517(Retrospektivní přehled 788 těhotných žen, u kterých byl hlášen virus H1N1, z nichž 5 % zemřelo a 22,6 % bylo přijato na jednotku intenzivní péče. Tyto údaje odhalují prezentaci a výsledek zpoždění léčby těhotných žen a žen po porodu nakažených H1N1 v roce 2009)
Brito, V, Niederman, MS. „Pneumonie komplikující těhotenství“. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. s. 121-32. (Vynikající přehled pneumonií komplikujících těhotenství s podrobnou diskusí o nejčastějších organismech, se kterými se setkáváme, a klinickém obrazu)
.