VYHODNOCENÍ SNÍMKŮ
Pro vyhodnocení snímku je zásadní potvrdit, že byl správně zhotoven a pacient byl ve vhodné poloze. Zejména při hodnocení předozadního snímku kyčle by měl být přesně znám sklon a rotace pánve. Na standardním předozadním snímku kyčle by měly být kostrč a symfýza stydké kosti v přímé linii a umístěny ve střední linii snímku, obě strany kyčelních křídel a obturátorových foramin by měly být symetrické, zatímco vzdálenost mezi horním okrajem stydké symfýzy a špičkou kostrče by měla být mezi 1 a 3 cm2) (obr. 6). Kromě toho by měly být jasně rozlišitelné větší a menší trochanter, přičemž větší trochanter se nesmí výrazně překrývat s krčkem stehenní kosti; calcar femoris musí být jasně viditelný a mezi předním a zadním okrajem spojení hlavice a krčku by mělo být velmi malé eliptické překrytí. Pravděpodobnost nevhodné korekce anteverze femuru byla údajně nižší, pokud je tloušťka menšího trochanteru menší než 5 mm3). Jak bylo uvedeno výše, nejčastější chybou při zhotovování předozadního snímku kyčelního kloubu je, že kyčelní kloub je během zhotovování snímku zevně otočen; v takovém případě se větší trochanter překrývá s hlavicí femuru a zadní okraj spojení hlavice s krčkem se promítá nad přední okraj spojení hlavice s krčkem, čímž dochází ke zkreslení snímku. Tyto chyby mohou negativně ovlivnit diagnostiku zlomeniny. Mohou například ztížit diagnostiku valgozní zlomeniny krčku stehenní kosti a vést k chybné diagnóze osteofytu jako stresové zlomeniny. V neposlední řadě nemusí být dosaženo přesného předoperačního šablonování a při provádění studií zabývajících se radiografickým hodnocením by mohlo dojít k chybám měření1).
Různé boční rentgenové snímky kyčlí mají specifické výhody a omezení. Například laterální snímek žabí nohou lze pořídit vícekrát v podobné poloze a umožňuje snadno vyhodnotit kulovitost hlavice stehenní kosti, kongruenci kloubu a tvar a posunutí spojení hlavice a krčku (obr. 7). Podobně při Löwensteinově zobrazení lze snadno zhotovit rentgenové snímky z každé strany (obr. 8). Je však třeba si uvědomit, že oba tyto pohledy mohou mít nevýhody, protože spojení hlavice a krčku není často dobře viditelné, protože je zakryto větším trochanterem; proto se tyto dva pohledy zřídka používají k diagnostice zlomenin. Při bočním pohledu na křížový stůl je větší trochanter umístěn vzadu, takže spojení hlavice a krčku stehenní kosti je dobře definováno, ale u obézních pacientů nemusí být kostní orientační body zřetelné (obr. 9). Při pohledu z falešného profilu lze posoudit přední krytí hlavice femuru (obr. 10).
Každý rentgenový snímek poskytuje důležité informace rozhodující pro přesnou diagnózu poruch kyčelního kloubu4). Obecně platí, že předozadní a falešně profilové snímky poskytují informace o tvaru acetabula, zatímco ostatní boční snímky poskytují informace o proximálních částech femuru, včetně hlavice femuru. Z předozadních snímků kyčelního kloubu lze získat následující specifické informace: 1) délka nohy, 2) úhel mezi krčkem a hřídelem, 3) pokrytí acetabula: boční úhel mezi středem a okrajem (CE) a index vytlačení hlavice femuru, 4) hloubka acetabula, 5) sklon acetabula, 6) verze acetabula, 7) sféricita hlavice a 8) šířka kloubního prostoru.
1) Délka nohy: Rozdíly v délce nohy lze posoudit porovnáním s výškou kyčelních hřebenů na obou stranách. Lze ji také posoudit změřením rozdílu vzdálenosti mezi nejvýraznější částí menšího trochanteru a rovnoběžnou linií spojující buď slzný hrbol, nebo sedací kost (obr. 11).
2) Úhel mezi krkem a hřídelem: Je to úhel tvořený podélnou osou femorálního dříku a přímkou vedenou podél osy femorálního krčku, která prochází středem hlavice femuru. Normální rozsah úhlu mezi krčkem a hřídelem je 125° až 140°. Pokud je úhel větší nebo menší než tento rozsah, je definován jako coxa valga, resp. coxa vara (obr. 12).
3) Pokrytí acetabula: Existují dvě metody měření stupně acetabulárního krytí, laterální CE úhel a index extruze hlavice femuru5) (obr. 13). Laterální CE úhel je definován jako úhel mezi vertikální linií od středu hlavice femuru a linií spojující laterální okraj acetabula; normální rozsah tohoto úhlu je mezi 25° a 40° a acetabulární dysplazie je diagnostikována, pokud je menší než 20°. Pokud je větší než 40°, může být pokrytí acetabula považováno za nadměrné. Index extruze hlavice femuru udává procento hlavice femuru, které není kryto acetabulem, a považuje se za normální, pokud je menší než 25 %.
4) Hloubka acetabula: Poloha acetabulární jamky a hlavice femuru se posuzuje na základě ilioischální linie. Pokud se acetabulární jamka setkává s ilioischální linií, je diagnostikována jako coxa profunda, zatímco protrusio acetabuli je diagnostikováno, pokud je hlavice femuru mediálně posunutá a překrývá ilioischální linii (obr. 14).
5) Sklon acetabula: Ačkoli by se měl označovat jako úhel střechy acetabula podle Tönnise, často se zkracuje jako Tönnisův úhel5). První linie je vedena přes spodní stranu sklerotického acetabulárního sourcilu rovnoběžně s linií inter-teardrop. Druhá linie spojuje dolní a laterální aspekt sklerotického acetabulárního sourcilu. Úhel vytvořený průsečíkem těchto dvou linií je Tönnisův úhel (obr. 15). Tönnisův úhel mezi 0° a 10° se považuje za normální. Pokud přesahuje 10°, může se zvýšit pravděpodobnost nestability kyčelního kloubu, zatímco pokud je menší než 0°, může snadno dojít k femoroacetabulárnímu impingementu klešťového typu.
6) Verze acetabula: V závislosti na přítomnosti zkříženého nebo osmičkového znaménka jsou všechny acetabuly klasifikovány jako anteverze, resp. retroverze6). Anteverze je definována jako nepřítomnost průsečíku mezi linií spojující přední okraj acetabula a linií spojující jeho zadní okraj, zatímco retroverze je definována jako přítomnost takového průsečíku. Deficitní zadní stěna (střed hlavice stehenní kosti je umístěn laterálně od zadního okraje acetabula) a prominující projekce sedací kosti do pánevní dutiny jsou dalšími znaky retroverze acetabula7). (obr. 16). Zejména při hodnocení verze acetabula je třeba být opatrný, protože se může značně lišit z hlediska sklonu a rotace. Zvýšený sklon pánve nebo rotace k ipsilaterálnímu kyčelnímu kloubu vede k výraznějšímu znaku retroverze a naopak2).
7) Sféricita hlavy: Tvar hlavice lze klasifikovat jako sférický nebo asférický; pokud se epifýza hlavice femuru odchyluje od referenčního kruhu o více než 2 mm, klasifikuje se jako asférická (obr. 17).
8) Šířka kloubního prostoru: Šířka kloubního prostoru se měří pomocí předozadního rentgenového snímku kyčle ve stoje; je definována jako minimální mezikostní vzdálenost mezi nejvyšším okrajem hlavice femuru a nejnižším okrajem acetabula. Šířka kloubního prostoru se často používá pro Tönnisovu klasifikaci ostartritidy (obr. 18).
Při pohledu z nepravého profilu lze posoudit přední úhel CE acetabula8). K jeho měření se měří úhel mezi svislou linií od středu hlavice femuru a zadním okrajem acetabula; pokud je tento úhel menší než 20°, považuje se přední krytí acetabula za nedostatečné (obr. 19).
Na bočních rentgenových snímcích kyčle se hodnotí tvar a posunutí spojení hlavice a krčku stehenní kosti a také posunutý úhel alfa9). Přední spojení hlavice a krčku femuru lze na základě hrubého vzhledu poloměru zakřivení rozdělit do tří typů ve vztahu k zadnímu spojení hlavice a krčku. Za normální se považuje, pokud jsou přední a zadní konkávy hrubě symetrické. Pokud je přední méně konkávní než zadní, považuje se za snížený posun hlavy a krku, a pokud je přední tvar konvexní, diagnostikuje se jako vačková deformita10). Mezi kvantitativní metody používané k měření morfologie spojení hlavice a krčku femuru patří poměr posunu hlavice a krčku a úhel alfa4). Poměr posunu hlavice a krčku lze hodnotit pomocí tří linií: (1) horizontální linie mezi středem dlouhé osy krčku femuru a středem hlavice femuru; (2) linie rovnoběžná s linií 1 procházející nejpřednějším aspektem krčku femuru a (3) linie rovnoběžná s linií 1 procházející nejpřednějším aspektem hlavice femuru. Poměr posunu hlavice a krčku se vypočítá vydělením vzdálenosti mezi přímkami 2 a 3 průměrem hlavice femuru (obr. 20). Pokud je poměr menší než 0,15, jedná se pravděpodobně o vačkovou deformitu. Ačkoli úhel alfa lze přesněji změřit pomocí axiální počítačové tomografie nebo magnetické rezonance, lze jej také posoudit pomocí bočních rentgenových snímků změřením úhlu mezi přímkou spojující střed dlouhé osy krčku stehenní kosti se středem hlavice stehenní kosti a přímkou od středu hlavice stehenní kosti k bodu na anterolaterálním spojení hlavice a krčku, kde se poloměr hlavice stehenní kosti začíná zvětšovat nad poloměr, který se nachází centrálněji v acetabulu, kde je hlavice kulovitější (obr. 2). 21). Vačková deformita je diagnostikována, pokud úhel alfa přesahuje 50°-55°
