Diskuse
Lékaři musí být při hodnocení poruch elektrolytů důkladní, aby určili základní etiologii takové poruchy.
Hypokalémie může být způsobena nedostatečným příjmem draslíku, transcelulárním přesunem draslíku z extracelulárního do intracelulárního kompartmentu nebo nadměrnými ztrátami draslíku. Ledviny a gastrointestinální systém jsou hlavními místy nadměrných ztrát draslíku z těla. Ztráty draslíku gastrointestinálním traktem jsou pravděpodobně druhou nejčastější příčinou hypokalémie v rozvinutých zemích a zvýšený objem stolice zvyšuje množství ztraceného draslíku a může vést k hypokalémii .
Hypokalémie je velmi častá elektrolytová abnormalita a při chronickém průběhu může způsobit řadu renálních problémů, včetně poruch tubulárního transportu, chronického tubulointersticiálního onemocnění a tvorby cyst .
Je známo, že chemoterapie cisplatinou způsobuje hypokalémii a hypomagnezémii s metabolickou alkalózou jako možnou komplikací . Cisplatina je koordinační komplex kovů s významnou antineoplastickou aktivitou a mezi její nežádoucí účinky patří akutní a chronická renální insuficience, renální ztráta hořčíku a poruchy elektrolytů, jako je hypomagnezémie, hypokalcémie, hypofosfatemie a hypokalémie . Na jednom modelu potkanů s jednostrannou nefrektomií vedla cisplatina v kombinaci s radiací ke změnám osmolality a objemu moči v důsledku tubulárního poškození, které bylo histopatologicky zřejmé .
Přístupy k léčbě by měly být vhodné a specifické pro základní příčinu poruchy. V tomto případě jsme zaznamenali renální úbytek draslíku a hořčíku, pravděpodobně v důsledku tubulopatie sekundárně způsobené předchozím vystavením pacientky chemoterapii a ozařování kvůli nádoru žloutkového váčku.
Při hodnocení příčin hypokalémie se lékař musí zabývat také dalšími základními příčinami hypokalémie, jako je deplece objemu a hypomagnezémie. Asymptomatickou a mírnou hypokalémii lze léčit dietou bohatou na draslík, zatímco symptomatická nebo závažná hypokalémie vyžaduje perorální nebo intravenózní podání draslíku .
Jak bylo patrné u našeho pacienta, k úpravě hypokalémie lze použít i jiné látky. Patří mezi ně inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), které snižují hladinu angiotenzinu II s následným snížením sekrece aldosteronu, což vede ke zvýšení hladiny draslíku v séru . Na stejném principu lze použít i amilorid, draslík šetřící diuretikum, které blokuje epiteliální sodíkový kanál, a proto způsobuje úbytek sodíku bez současného úbytku draslíku, jak je tomu u kličkových nebo thiazidových diuretik.
Závažnou elektrolytovou poruchou je také hypomagnezémie, zejména se závažnými kardiálními účinky. Homeostáza hořčíku je přísně kontrolována střevní absorpcí ze stravy a mechanismy renální exkrece nebo reabsorpce . Přibližně třetina hořčíku ze stravy se vstřebává hlavně v tenkém střevě a ∼100 mg se vylučuje močí . Ionty hořčíku jsou volně filtrovány v glomerulu a na rozdíl od jiných iontů se pouze malá část (∼10 %) reabsorbuje v proximálním tubulu. Většina filtrovaného hořčíku, 50-70 %, se reabsorbuje v tlustém vzestupném raménku (TAL) Henleovy kličky paracelulární cestou a v distálním tubulu transcelulární cestou. Hnací silou reabsorpce Mg v TAL nefronu je pozitivní transluminální epiteliální napětí generované recyklací draslíku přes apikální membránu . Existuje také distální aktivní transcelulární reabsorpce Mg, která závisí na epiteliálním kanálu Mg TRPM6 a hraje klíčovou roli v regulaci rychlosti vylučování elektrolytů močí .
V případech závažné (<0,5 mmol/l v séru) a symptomatické hypomagnezémie s nervosvalovými nebo neurologickými projevy nebo srdečními arytmiemi by mělo být dosaženo replece Mg intravenózním podáním síranu hořečnatého. Udržovací léčba může vyžadovat perorální podávání oxidu hořečnatého (400 mg dvakrát nebo třikrát denně) nebo glukonátu hořečnatého (500 mg dvakrát nebo třikrát denně). Oxid hořečnatý je nejsnadněji dostupnou formou suplementace hořčíku, ale má nejnižší biologickou dostupnost. Jedna studie prokázala, že frakční vstřebatelnost oxidu hořečnatého je 4 %, na rozdíl od výrazně vyššího procenta chloridu hořečnatého . Všechny doplňky hořčíku mohou způsobit určitý průjem, ale chlorid hořečnatý je obvykle nejlépe snášen, pravděpodobně díky nižší dávce potřebné k dosažení terapeutických koncentrací hořčíku.
Amilorid je také užitečný při léčbě hypomagnezémie, protože zvyšuje reabsorpci hořčíku v kortikálním sběrném kanálku. Je zvláště užitečný při léčbě Gitelmanova nebo Bartterova syndromu a také v boji proti renálnímu úbytku Mg spojenému s cisplatinou .
.