DISKUZE
Léčba pomocí lumbální extenční trakce jako součást rehabilitačního programu CBPvedla k velkému zvýšení sagitální bederní lordózy, snížení přední sagitální rovnováhya minimalizaci úrovně bolesti u dvou pacientů s diagnózou FBS trpících chronickýmLBP.
Podle Bootha et al.1), pokud jde ochirurgickou korekci ploché páteře, jsou zvýšení lordózy, úhlu sklonu pánve a zlepšení sagitální rovnováhy do neutrálního nebo zadního postavení důležitými faktory v prevenci budoucího postižení a bolesti u pacientů s tímto syndromem. Chirurgické postupy u iatrogenní ploché páteře prokázaly zlepšení bederní lordózy v rozmezí 20-29° a změny sagitální rovnováhy v rozmezí 26-66 mm1). Zlepšení dosažená v obou zde uváděných případech se blíží tomuto rozmezí, přičemž v případě 1 došlo k celkovému zvýšení bederní lordózy o 50° a snížení přední sagitální rovnováhy o 22 mm a v případě 2 došlo ke zvýšení lordózy o 16° a snížení přední sagitální rovnováhy o 42 mm (tabulka 1).
Byly popsány tři klinické studie týkající se trakčních metod bederní extenze. V aprospektivní nerandomizované klinické kontrolní studii zjistili Harrison et al.11)po průměrně 36 ošetřeních extenční trakcí průměrné zvýšení bederní lordózy o 11,3° (L1-5 ARA) u 48 účastníků schronickou bolestí zad a sníženou bederní lordózou. Moustafa et al.25) zaznamenali u 32 pacientů trpících lumbosakrální radikulopatií průměrné zvýšení bederní lordózy o 8,7° (L1-L5 ARA) při 30 ošetřeních bederní extenční trakcí v rámci rehabilitačního programu v průběhu 10 týdnů. Diab aMoustafa26, 27) podali zprávu o 3 a 6měsíčním sledování 40 pacientů s chronickou mechanickou LBP, kteří byli 30krát léčeni trakcí bederní extenze v rámci rehabilitačního programu, a zjistili zvýšení bederní lordózy o 7° (L1-S1 ARA).
Zvýšení lordózy v současných dvou případech je mnohem větší, než bylo dosaženo vpředchozích uváděných klinických studiích11, 25,26,27) a je pravděpodobně důsledkem dvou faktorů:1) větší deformity sagitální roviny u našich dvou účastníků se syndromem plochých zad; 2)většího počtu ošetření pacientů v současné studii. Co se týčeprvního bodu, ve zmíněných studiích byli léčeni pacienti s hypolordózou, nikoliv s deformitami tak výrazně odkloněnými od ideálu/normy jako u současných dvou pacientů; čím větší je tedydeformita, tím větší je možnost korekce. Pokud jde o druhý bod, zmíněné studie léčily pacienty pouze 30-36 ošetření, zatímco naše dva případy podstoupily 70 a 100 ošetření. Jak uvádí Oakley a kol.17), léčba pomocí trakce bederní extenze by měla pokračovat, dokud není dosaženo požadovaného bederního vyrovnání (tj. L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15); a v souladu s prvním bodem platí, že čím větší je deformace, tím více ošetření je třeba k obnovení normálního sagitálního bederního vyrovnání. To je příklad aplikace důkazů v praxi medicíny založené na důkazech.
Je třeba poznamenat, že ve studii Harrisona a kol.11) odpovídající kontrolní skupině nebyly naradiogramech pořízených s odstupem 8-9 měsíců zaznamenány žádné změny lordózy. Také ve studiích Moustafa et al.25) a Diab et al.26,27) byly srovnávací skupiny, které dostávaly „konvenční“ rehabilitaci, ale ne trakční metody bederní extenze, a u těchto skupin nebyly zaznamenány změny v měření lordózy. Stabilita bederní lordózy v průběhu času byla zdokumentována28,29) a tyto důkazy ukazují na léčebný účinek trakce bederní extenze zvyšující lordózu, a ne pouze na chyby v polohování při radiografickém vyšetření.
How does lumbar extension traction increase lordosis? Předpokládáme, že bederní extenční trakce vytváří deformaci měkkých tkání (svalů, vazů a plotének) bederní páteře. Šlachy, vazy a ploténky vykazují viskoelastické vlastnosti30). Když jsou měkké tkáně páteře vystaveny trvalé zátěži po určitou dobu, podléhají tyto tkáně dvěma hlavním procesům, creepu a relaxaci napětí. Creep je velikost deformace, ke které v tkáních dochází, a relaxace napětí je snížení velikosti vnitřního napětí, které se v tkáni v průběhu času vyskytuje30,31,32,33,34).
Při creepovém zatěžování kadaverózních bederních vzorků při extenzi je během prvních 5 minut velká část počáteční deformace obnovitelná deformační energií (elastická). Většina obnovitelné deformační energie (trvalé deformace) se pak odehrává od 5 do 20 minut; po 20 minutách dochází k efektu plató. Právě neobnovitelná deformační energie vede k trvalé deformaci nebo klidové změně délky páteřních tkání33, 34). U dvou pacientů v této studii byla prováděna extenční trakce po dobu 20minut, aby se využila viskoelastická deformace v páteřních tkáních.
Při pokusu o kritickou analýzu jakékoli nové formy léčby je důležité podívat se na náklady těchto postupů ve vztahu k jiným postupům zaměřeným na stejný výsledek. Průměrné náklady na bederní fúzi se odhadují na přibližně 62 300 dolarů35, 36). Pro následnou operační léčbu syndromu pružných plochých zad, jak je demonstrováno v tomto článku, byla vypočtena řada nákladů. Nejmenší počet ošetření v této studii byl 70návštěv a největší 100 návštěv. Průměrné náklady na ošetření v ordinaci, kde byli tito pacienti léčeni, se pohybovaly od 25 do 50 dolarů a náklady na vyšetření byly 45 dolarů(4 pro případ 1; 3 pro případ 2) plus rentgenové vyšetření bederní páteře 50 dolarů (4 pro případ 1; 3 pro případ 2). Na základě těchto údajů lze získat rozmezí nákladů 725-5 000 USD. Náklady na pakonoperační léčbu ploché páteře v této zprávě představují přibližně 1,1-8,0 % nákladů na chirurgickou alternativu. Tyto náklady se pohybují v rozmezí, které uvádí zprávaNelsona et al.36) pro rehabilitačníprogram zaměřený na prevenci operace páteře u podskupiny pacientů. Zpočátku tedy může být 70 nebo 100 ošetření kritizováno jako „nadměrná léčba“, nicméně vzhledem k celkové efektivitě nákladů a pozitivním výsledkům u pacientů tomu tak rozhodně není; ve skutečnosti měli oba pacienti podstoupit více ošetření, protože oběma chybělo k dosažení konečné lumbální lordózy do normální ARA L1-L5 -40°.
Je třeba zmínit, že tento typ léčby (extenční trakce) vyžadujeradiografické zobrazení, podobně jako chirurgické přístupy ke korekci deformit páteře.37) Tradičně je expozice záření, včetně expozice diagnostickému rentgenovému záření, považována za nebezpečnou na základě hodnocení rizik významnými organizacemi (tj. NAS, ICRP, BEIR atd.). Všechny tyto asociace však zahrnuly lineární bezprahový model (LNT) nebo hypotézu o lineární extrapolaci údajů o vysokých dávkách z atomové bomby až na nulovou dávku; při nedostatku jakýchkoli údajů se tedy rentgenové záření považuje za škodlivé. Model LNT byl označen za nepravdivý38,39,40,41), protože se nedávno ukázalo, že jeho hlavní podpůrné údaje lépe odpovídají lineárně-kvadratickému vztahu (nikoliv lineárnímu)42), a proto již LNT nemá důkazy, které by podporovaly jeho použití. koncept ALARA („As Low As Reasonably Achievable“) používaný v lékařské radiační bezpečnosti již také neplatí43,44,45,46,47). Jakékoli použití rentgenového záření při hodnocení a léčbě deformit páteře se proto pohybuje v rozmezí velmi nízkých dávek ozáření a jejich použití nepředstavuje pro pacienty žádnou újmu.
V této sérii případů je třeba diskutovat o několika omezeních. Zaprvé, byli zde pouze dva účastníci, proto je zapotřebí a doporučeno budoucí ověření těchto výsledků. Za druhé, při porovnávání nákladů na léčbu těchto dvou pacientů s chirurgickým zákrokem lze namítnout, že tyto dva případy nejsou typickými kandidáty na chirurgický zákrok, například věk(27; 31) těchto účastníků je obecně mnohem nižší než u předchozích zpráv týkajících se účastníků s plochými zády1,2,3,4). Kyfotické deformitysagitální bederní páteře však, jak známo, predisponují osoby, které je mají, k dlouhodobýmdegenerativním změnám5, 6), a proto je více než pravděpodobné, že by se tito dva pacienti stali kandidáty na operaci; ve skutečnosti byla jednomu z pacientů operace nabídnuta, ale odmítl ji.
Zatřetí, pouze jeden ze dvou případů byl k dispozici pro dlouhodobé sledování. Přestoževýsledky sledování v případě 1 byly ideální, není známo, jaká může být prognóza v delším časovém horizontu do budoucna, a není známo, jaká byla stabilita v případě 2. Konečně je možné, že 2-3týdenní léčba manipulační terapií bederní páteře mohla býtzodpovědná za některá počáteční zlepšení bolesti a změny sagitálního vyrovnání,nicméně obecně neexistují důkazy, že by manipulace páteře byla schopna zlepšit sagitální vyrovnání bederní páteře11). Rovněž existují pouze omezené důkazy o tom, že manipulace páteře je přínosem pro pacienty s chronickou bolestí dolní části zad7). Studie Moustafy et al. a Diaba et al.25,26,27) doložily, že zlepšení lordózy je výhradně výsledkem trakčních metod bederní extenze.
.