Diskuse
N. gonorrhoeae běžně postihuje slizniční povrchy genitálního traktu, rekta nebo hltanu u sexuálně aktivních dospělých, což vede k lokalizované infekci. V některých případech se gonokok může rozšířit do krevního oběhu, což vede k systémovým projevům, které se nazývají DGI – častá příčina návštěv kliniky nebo nemocnice u sexuálně aktivních mladých dospělých (3). Běžnými projevy DGI jsou mírná horečka, vyrážka, tenosynovitida a polyartralgie; v literatuře však byly popsány i neobvyklé projevy, jako je myokarditida a jaterní absces (4-6). Vyrážka má obvykle makulopapulózní, pustulózní, nekrotický nebo vezikulární vzhled a vyskytuje se na trupu, končetinách, dlaních a chodidlech (1). Tenosynovitida typicky postihuje drobné klouby horních končetin, ve vzácných případech však mohou být postiženy i dolní klouby. Postižení kloubů při DGI se projevuje polyartralgií, ale nikdy ne hnisavou artritidou (7). Na rozdíl od typické gonokokové septické artritidy není DGI obvykle spojena s pozitivní kultivací synoviální tekutiny. Kultivace krve je ve většině případů negativní. U pacienta s podezřením na DGI se doporučuje odebrat kultivaci z genitálního traktu, rekta a hltanu. Většina pacientů s DGI má průkaz infekce v genitálním traktu, konečníku nebo hltanu, přestože se na těchto místech nevyskytují žádné příznaky. V některých případech byl gonokok izolován ze vzorků z rány a tenosynovektomie.
DGI je častou příčinou morbidity u sexuálně aktivních mladých dospělých. U sexuálně aktivního mladého pacienta s příznaky vyrážky a tenosynovitidy bychom měli mít nízký práh klinického podezření na DGI i bez polyartralgie nebo jiných systémových obtíží. Není nutné, aby měl pacient všechny tři projevy vyrážky, tenosynovitidy a polyartralgie, aby vzniklo podezření na DGI. Ve vzácných případech se u pacienta, který měl pouze jeden nebo dva klinické příznaky, zjistilo, že má DGI. Pacient může být nevhodně léčen pro vyrážku nebo tenosynovitidu, pokud není podezření na DGI jako u našeho pacienta. To zvyšuje náklady na zdravotní péči a může vést ke komplikacím v důsledku opožděné diagnózy a léčby.
Léčba DGI závisí na projevech a její délka závisí na klinické odpovědi. IV ceftriaxon by měl být použit k léčbě všech případů gonokoků. Pacienti s DGI by měli být léčeni intravenózním ceftriaxonem po dobu nejméně 1 týdne (8). Délka léčby by měla být prodloužena u pacientů, u kterých nedochází k adekvátnímu zlepšení. Vyrážka spojená s DGI vymizí po 4-5 dnech bez léčby. Pacienti s tenosynovitidou, u nichž nedojde ke zlepšení při intravenózním podávání antibiotik, mohou vyžadovat tenosynovektomii a drenáž.
Gonokokové a chlamydiové infekce se vyskytují současně u významného procenta pacientů v komunitě. CDC doporučuje počáteční léčbu gonokokové infekce ceftriaxonem a azitromycinem nebo doxycyklinem bez ohledu na stav chlamydiové koinfekce (9). Důvodem je léčba chlamydiové koinfekce a prevence rezistence na cefalosporiny. V posledních letech se objevily lékově rezistentní N. gonorrhoeae, které jsou rezistentní k ceftriaxonu. To představuje významný problém pro veřejné zdraví. Vědcům se podařilo vyvinout rychlé metody k charakterizaci genotypu a fenotypu lékové rezistence kmenů N. gonorrhoeae, které by lékařům umožnily předepisovat individualizované režimy léčby kapavky (10).
Poučení/poučení domů:
-
Měli bychom mít nízký práh pro klinické podezření na DGI u každého sexuálně aktivního mladého dospělého, který se projeví vyrážkou, tenosynovitidou nebo polyartralgií při absenci typických slizničních příznaků zahrnujících genitální trakt, rektum nebo hltan.
-
U všech pacientů s podezřením na DGI je třeba odebrat kultivaci z genitálního traktu, rekta a hltanu.
.