V roce 2015 aktualizovaly Americká kardiologická asociace a Evropská rada pro resuscitaci pokyny pro kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a neodkladnou kardiovaskulární péči podle Mezinárodního konsenzu o kardiopulmonální resuscitaci a neodkladné kardiovaskulární péči Science with Treatment Recommendations (1-3). Směrnice doporučují podávání amiodaronu při trvalé fibrilaci komor (Vf) a komorové tachykardii (VT) refrakterní na KPR, defibrilaci a vazopresor při mimonemocniční srdeční zástavě. Lidokain se doporučuje jako alternativa k amiodaronu. Tato doporučení však zůstávají slabá a vycházejí ze dvou předchozích randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) provedených před více než 10 lety. V těchto studiích amiodaron ve srovnání s placebem i lidokainem zlepšil rychlost návratu spontánního oběhu (ROSC), nikoli však přežití do propuštění z nemocnice a neurologický výsledek (4). Tyto studie však neměly statistickou sílu pro zkoumání přežití a neurologického výsledku, takže skutečná účinnost léčby amiodaronem zůstává neurčena.
K řešení tohoto problému provedlo konsorcium Resuscitation Outcomes Consortium RCT nazvanou „ALPS“, jejíž výsledky byly nedávno zveřejněny (5). V této studii záchranáři podávali amiodaron, lidokain nebo placebo při přetrvávající Vf/VT po alespoň jednom šoku u pacientů s netraumatickou mimonemocniční srdeční zástavou. Jako populace per protocol bylo hodnoceno 3 026 pacientů, z nichž 974 bylo zařazeno do skupiny s amiodaronem, 993 do skupiny s lidokainem a 1 059 do skupiny s placebem. Podíl přežití do propuštění z nemocnice, který byl primárním výsledkem této studie, se mezi těmito třemi skupinami významně nelišil (24,4 %, 23,7 % a 21,0 % ve skupinách s amiodaronem, lidokainem a placebem). Neurologické funkce při propuštění, což byl sekundární výsledek, se rovněž významně nelišily. Pokud jde o ROSC při příjezdu na oddělení urgentního příjmu, pouze lidokain byl významně lepší než placebo.
Co tyto výsledky znamenají? Měli bychom upustit od použití amiodaronu u šokově refrakterních Vf/VT při srdeční zástavě?“
Tato studie nám dává jinou zprávu, když se zaměříme na dobu od kolapsu do použití antiarytmik. Jak autoři zmiňují v části Diskuse, léčba amiodaronem i lidokainem vedla k významně lepší míře přežití do propuštění z nemocnice než placebo u zástavy svědkem (27,7 %, 27,8 % a 22,7 % u amiodaronu, lidokainu a placeba). Zejména u srdeční zástavy svědkem ze záchranné služby byla míra přežití do propuštění dvakrát vyšší u amiodaronu než u placeba (38,6 % vs. 16,7 %). Tato studie je první RCT, která prokázala účinnost léčby amiodaronem a lidokainem z hlediska přežití do propuštění z nemocnice, i když výsledek byl získán ze subanalýzy. Bezprostřední reakce na srdeční zástavu a resuscitaci okolostojícího personálu lze považovat za předpoklad dosažení účinnosti antiarytmik. Lze říci, že bychom měli použít amiodaron nebo lidokain alespoň při zástavě se svědky, místo abychom se vzdali použití obou léků.
Tato studie má význam i pro lidokain. Lidokain je široce používán, ale žádná RCT neprokázala jeho účinnost pro ROSC u šokově refrakterní Vf/VT. Ačkoli míra ROSC při příjezdu na ED byla v této studii mechanickým výsledkem, míra ROSC v populaci per protocol byla významně vyšší u lidokainu než u placeba. Naproti tomu amiodaron tuto účinnost v populaci per-protokol nevykazoval (35,9 %, 39,9 % a 34,6 % pro amiodaron, lidokain a placebo v uvedeném pořadí).
Je lidokain pouze alternativou k amiodaronu? Piccini et al. uvádějí, že podávání amiodaronu, ale nikoli lidokainu, bylo spojeno se zvýšenou mortalitou u pacientů s trvalou Vf/VT (6). Jednalo se však o retrospektivní studii GUST IIB a III, do které byli zařazeni pacienti s akutním infarktem myokardu, a nikoliv ti, kteří měli mimonemocniční srdeční zástavu. Ze studie ALPS nelze určit, který z amiodaronu a lidokainu je účinnějším lékem na šok refrakterní Vf/VT při srdeční zástavě. Jak již bylo zmíněno, míra přežití do propuštění se mezi oběma léky významně nelišila jak v populaci per protocol, tak u pacientů se svědeckou zástavou. S ohledem na nežádoucí příhody byl podíl pacientů, kteří potřebovali dočasnou kardiostimulaci, vyšší ve skupině s amiodaronem. V této studii byl navíc použit přípravek amiodaronu obsahující rozpouštědlo, které nezpůsobuje hypotenzi. V zemích, kde tento přípravek není k dispozici, by se mohla věnovat větší pozornost nežádoucím účinkům, zejména hypotenzi. Tyto výsledky se zdají být výhodnější pro lidokain než pro amiodaron. Nicméně přibližně polovině pacientů, kterým byl přidělen lidokain, byl do 24 hodin po příjezdu do nemocnice podán amiodaron. To ukazuje, že lékaři cítili nutnost použít amiodaron, a my nemůžeme jednoduše preferovat lidokain před amiodaronem.
Čas od kolapsu je klíčovým faktorem při resuscitaci pacientů se srdeční zástavou. Joshua a spol. uvádějí, že pravděpodobnost přežití s dobrým neurologickým výsledkem rychle klesá po přibližně 16 minutách KPR (7). Průměrná doba od prvního zavolání do podání prvního léku u pacientů se srdeční zástavou bez svědků byla v této studii asi 19 min. Během této doby by se pacienti již dostali do „metabolické fáze“ v třífázovém modelu srdeční zástavy (8). V této fázi by se i KPR a defibrilace staly neúčinnými, takže antiarytmika by mohla hrát nevýznamnou roli. U pacientů v metabolické fázi bychom měli spíše hledat nový přístup, jako je mimotělní resuscitace, než očekávat účinek vazopresorů nebo antiarytmik.
Shrnuto, ALPS ukázala, že terapie amiodaronem i lidokainem by byla účinná u šokově refrakterní Vf a bezpulzní VT při zástavě svědkem, ale v pozdější fázi KPR by mohla být zbytečná. Okamžitá reakce na srdeční zástavu a kvalitní KPR jsou klíčem k dosažení účinnosti antiarytmik.
.