DISKUSE
Poruchy ciliární motility mohou být vrozené nebo získané. Vrozené poruchy jsou označovány jako PCD. Téměř 50 % pacientů s PCD má situs inversus. Takové případy PCD se situs inversus se označují jako Kartagenerův syndrom.
PCD je fenotypově a geneticky heterogenní stav, u kterého je primární porucha v ultrastruktuře nebo funkci řasinek. Tyto defekty jsou identifikovány přibližně u 90 % pacientů s PCD a týkají se vnějších dyneinových ramen, vnitřních dyneinových ramen nebo obou. U 38 % pacientů s PCD se vyskytují mutace dyneinových genů DNAI a DNAH5.
Patofyziologicky je základním defektem, který vede k hromadění sekretu a následné recidivující sinusitidě, bronchiektáziím, neplodnosti a situs inversus, defektní motilita/immotilita řasinek. Závažnost příznaků a věk, kdy je stav diagnostikován, jsou poměrně variabilní, i když jsou příznaky přítomny již od narození. Příležitostně může být Kartagenerův syndrom spojen s reverzibilní obstrukcí průtoku vzduchu. Klinická progrese onemocnění je variabilní, v těžkých případech je nutná transplantace plic.
Diagnostická kritéria pro toto onemocnění zahrnují klinický obraz naznačující opakované infekce hrudníku, bronchitidu a rinitidu od dětství spolu s jedním nebo více z následujících příznaků: (1) situs inversus u pacienta/sourozence; (2) živé, ale nepohyblivé spermie; (3) snížená nebo chybějící transbronchiální mukociliární clearance; a (4) řasinky vykazující charakteristický ultrastrukturální defekt při elektronové mikroskopii.
Kromě splnění výše uvedených kritérií se pro diagnostiku PCD provádějí dva typy testů – screeningové testy (měření vydechovaného nosního oxidu dusnatého, který je u PCD obvykle nízký, a sacharinový test k posouzení mukociliární funkce nosního epitelu) a diagnostické testy (analýza vzorce a frekvence řasinkových kmitů pomocí videozáznamu a potvrzení ultrastrukturálního defektu řasinek elektronovým mikroskopem). Vzorky pro tyto testy k vyšetření motility a ultrastruktury řasinek lze získat biopsií nosní sliznice a laparoskopickou biopsií sliznice vejcovodů u žen, jak to provedl Halbert et al. V našich případech jsme však tyto testy nemohli provést a diagnóza byla v podstatě klinicko-radiologická, s variací z hlediska azoospermie a oligospermie. Tyto situace byly dříve vzácně popsány a je možné, že se jedná o variantu spojenou s KS. Většina neplodných pacientů s KS má normální počet spermií, ale se strukturální poruchou a úplnou absencí motility. Hyperprolaktinemie přítomná v našem prvním případě by mohla být možná náhodná, protože rešerše literatury uvádí, že je příčinou neplodnosti, ale neodhalila souvislost mezi tímto stavem a KS.
V prvních publikovaných zprávách o pacientech s KS nebyla otázka plodnosti řešena, dokud Arge neoznámil, že tři muži s tímto syndromem měli imobilní spermie a sterilitu. U mužských pacientů s KS je vždy přítomna neplodnost, zatímco u žen je přítomna snížená plodnost. Neplodnost u mužů s KS je způsobena sníženou pohyblivostí spermií, zatímco u žen je způsobena vadným transportem vajíček v důsledku dyskinetického pohybu řasinek oviduktu, což naznačuje, že řasinkový endosalpinx je pro lidskou reprodukci nezbytný.
Rozvoj technik asistované reprodukce umožnil racionální léčbu těchto pacientů a doposud byla zaznamenána těhotenství pomocí subzonální inseminace (SUZI) a intracytoplazmatické injekce spermie (ICSI). Kazuistika Korduse a kol. ukazuje, že i v těžkých případech astenozoospermie může ICSI překonat neschopnost spermií dosáhnout vajíčka a vytvořit zdravé potomstvo. SUZI i ICSI však vyžadují odborné znalosti, které nejsou dostupné na všech odděleních, a existují obavy ohledně nákladů a výsledků. Dokud nebude známo více informací o genetické kontrole PCD, navrhuje se, aby byla léčba individualizována v závislosti na pohyblivosti spermií. V případech, kdy není pohyblivost spermií žádná, může být nejvhodnější léčbou ICSI. Pokud je však pohyblivost spermií přítomna, měl by být zvážen pokus o oplodnění in vitro (IVF). Jednou z obav týkajících se léčby neplodnosti mužů s PCD je možnost, že výsledné dítě má riziko postižení stejným onemocněním. Je proto nutné poskytovat párům poradenství ohledně možnosti genetických rizik a sledovat děti zplozené muži postiženými PCD.
Na závěr lze říci, že pacienty s KS často trápí opakované infekční epizody, kvůli kterým musí vyhledat lékařskou pomoc, a to je do značné míry příčinou jejich nemocnosti. Neplodnost je však také jedním z důležitých aspektů, kterým je třeba se při jejich hodnocení náležitě zabývat, aby jim mohla být nabídnuta vhodná možnost, která by jim pomohla mít děti.