Dexlansoprazol v léčbě refluxní choroby jícnu
V současné době je základní indikací pro použití dexlansoprazolu refluxní choroba jícnu ve všech jejích formách, tj.tj. neerozivní refluxní choroba (NERD) s příznaky přítomnými během dne nebo v noci a způsobujícími poruchy spánku, a erozivní ezofagitida všech stupňů závažnosti. Zvláště intenzivní léčba potlačující sekreci žaludeční kyseliny je nutná u pacientů s těžkou erozivní ezofagitidou (stupně C a D podle Losangeleské klasifikace, u nichž koalescentní epiteliální eroze zahrnují značnou část nebo celý obvod jícnu). Hojení takto závažných lézí vyžaduje silný supresivní účinek na sekreci kyselé žaludeční šťávy pomocí fixních terapeutických dávek při udržovací léčbě, protože výskyt recidivy erozivní ezofagitidy u této formy GERD přesahuje 90 % během 6 měsíců .
Je známo, že někteří pacienti s GERD (17-35 %) léčení omeprazolem nebo jinými inhibitory protonové pumpy mají nadále příznaky onemocnění . Studie ukazují, že až 35,4 % pacientů a 34,8 % lékařů není plně spokojeno s výsledkem léčby založené na tradičních IPP . Rezistence k hyposekreční léčbě může vznikat z různých faktorů. Některé z nich souvisejí s lékařem (nesprávná diagnóza, nevhodná dávka léku, nedostatečně dlouhá léčba), jiné s pacientem (nedostatečná compliance, genotypové rozdíly určující metabolismus léku) a další s lékem (délka udržování žaludečního pH nad 4). Jednou z příčin zakládajících neúčinnost IPP v léčbě GERD může být i nekyselý reflux nebo noční průnik kyseliny do žaludku doprovázený poruchami spánku . Další problém souvisí s nevhodnou diagnózou, kdy je místo GERD diagnostikováno funkční pálení žáhy, eozinofilní ezofagitida, časná achalázie kardie, autoimunitní onemocnění nebo koexistující duševní poruchy . Proto by kromě ověření diagnózy měly být zváženy i další možnosti ve snaze zlepšit terapeutické výsledky, jako je prodloužení léčby, zvýšení dávky nebo záměna inhibitoru za jiný. Nejnovější z nich je dexlansoprazol. Srovnávací studie provedená u zdravých dobrovolníků s cílem zjistit vliv jednorázové dávky dexlansoprazolu 60 mg a esomeprazolu 40 mg na průměrnou hodnotu žaludečního pH za 24 h a procento času s pH > 4 odhalila následující statisticky významné rozdíly: Oproti studiím porovnávajícím vliv různých dosud používaných IPP na produkci kyseliny chlorovodíkové v žaludku za fyziologických podmínek u zdravých dobrovolníků nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o jejich klinickou účinnost při léčbě pacientů s GERD, nicméně v posledních letech byly publikovány velmi příznivé výsledky pro dexlansoprazol, získané v dobře navržených klinických studiích: 4,3 vs. 3,7 (p = 0,003) a 58 % vs. 48 % (p < 0,001).
Klinické studie hodnotily účinnost dexlansoprazolu u GERD v aspektech týkajících se ústupu denních a nočních příznaků včetně poruch spánku, hojení slizničního poškození u erozivní ezofagitidy a udržení hojivého účinku na erozivní léze. V jedné ze studií, zahrnující pacienty s neerozivní formou onemocnění, bylo pálení žáhy odstraněno během 4 týdnů u 50 % pacientů užívajících dexlansoprazol MR v dávce 60 mg, u 55 % pacientů léčených dávkou 30 mg a u 19 % pacientů užívajících placebo . Nepřímé srovnání randomizovaných studií hodnotících aktivitu dvou inhibitorů protonové pumpy v izomerní formě – dexlansoprazolu 60 a esomeprazolu 40 – při odstraňování příznaků a hojení erozí u pacientů s GERD ukázalo, že oba IPP mají podobnou účinnost při hojení a dexlansoprazol je mnohem účinnější při zmírňování příznaků u pacientů s NERD . Podle očekávání přináší dexlansoprazol díky svým jedinečným farmakodynamickým vlastnostem značnou úlevu pacientům trpícím nočním pálením žáhy a poruchami spánku způsobenými GERD. Ve 4týdenní studii 947 pacientů s diagnózou neerozivní formy GERD rozdělených do skupin, které dostávaly studovaný přípravek v dávkách 30 nebo 60 mg nebo placebo, poskytl dexlansoprazol 30 mg na základě hodnocení pacientů statisticky významně vyšší procento dnů bez pálení žáhy po dobu 24 h a nocí bez pálení žáhy (54,9 %, resp. 80,8 %) než placebo (18,5 %, resp. 51,7 %). Důležité je, že druhá studijní dávka (60 mg) neposkytla žádný další přínos oproti dávce 30 mg . Další randomizované multicentrické studie se zúčastnilo 305 pacientů s nočním pálením žáhy a poruchami spánku souvisejícími s GERD. Pacienti užívali 30 mg dexlansoprazolu nebo placebo jednou denně po dobu celkem 4 týdnů. Studovaný lék zajistil statisticky významně vyšší procento nocí bez pálení žáhy (73,1 %) než placebo (35,7 %) a podíly pacientů bez poruch spánku po léčbě byly v tomto pořadí 69,7 % vs. 47,9 % (p < 0,001) .
Léčba refluxní erozivní ezofagitidy byla zkoumána ve dvou randomizovaných aktivně kontrolovaných studiích trvajících 8 týdnů, provedených u celkem 4 092 pacientů s endoskopicky potvrzenou erozivní ezofagitidou na základě Losangeleské klasifikace. Analýza ukázala, že po 8 týdnech léčby dexlansoprazolem 60 mg došlo ke zhojení lézí u 92,3-93,1 % pacientů ve srovnání s 86,1-91,5 % pacientů, kteří dostávali 30 mg lansoprazolu v celé léčené skupině. V podskupině subjektů se středně těžkou nebo těžkou erozivní ezofagitidou (stupně C a D) byla procenta: 88,9 % pacientů vyléčených studovaným přípravkem a 74,5 % vyléčených lansoprazolem. Je třeba zdůraznit, že na stejném klinickém vzorku byl studován také dexlansoprazol v dávce 90 mg, avšak bez potvrzení dalších přínosů .
Refluxní erozivní ezofagitida se vyznačuje vysokým sklonem k recidivám. Onemocnění recidivuje v 89-90 % případů během 6-12 měsíců. U pacientů se stupněm C a D stačí snížení dávky inhibitoru protonové pumpy, aby došlo k recidivě až ve 41 % případů v průběhu 6 měsíců . Následně byla provedena multicentrická randomizovaná placebem kontrolovaná klinická studie na skupině 445 pacientů, kteří úspěšně absolvovali terapii erozivní ezofagitidy, ověřenou endoskopickým průkazem. U dexlansoprazolu v dávkách 30 a 60 mg bylo hodnoceno udržení terapeutického účinku a zmírnění příznaků ve srovnání s placebem po dobu 6 měsíců. Míra udržení léčebného účinku u refluxní ezofagitidy dosažená u léčivého přípravku v obou dávkách byla 74,9 %, resp. 82,5 %, a byla tedy významně vyšší než u placeba (27,2 %) jak v celé studijní skupině, tak v podskupině pacientů s těžší ezofagitidou (stupně C a D). Procento pro udržení úlevy od pálení žáhy v průběhu studie bylo rovněž statisticky významně vyšší. Medián procenta dnů bez pálení žáhy v průběhu 24 h byl 96,1 %, 90,9 % a 28,6 % pro dávky 30 a 60 mg přípravku, resp. pro placebo, a medián procenta nocí bez pálení žáhy byl 98,9 %, 96,2 % a 71,7 % . Při udržovací léčbě během šestiměsíční studie nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v aktivitě mezi dávkami 30 a 60 mg. Výsledky ukazují, že dexlansoprazol 60 mg zajišťuje vysokou (92%) míru hojení erozivní ezofagitidy po dobu 8 týdnů a dexlansoprazol 30 mg účinně udržuje hojení lézí spojených s refluxní erozivní ezofagitidou .
Zajímavá multicentrická jednoslepá studie byla provedena u skupiny 178 pacientů se symptomatickou GERD, kteří byli dříve úspěšně léčeni inhibitorem protonové pumpy užívaným dvakrát denně. Studovaní pacienti dostávali dexlansoprazol 30 mg ráno a placebo večer po dobu 6 týdnů v podmínkách slepého vzorku. Dobrá kontrola příznaků byla definována jako průměrný týdenní počet epizod pálení žáhy menší nebo roven 1. Po změně léčby z IPP užívaného dvakrát denně na dexlansoprazol 30 mg jednou denně bylo pálení žáhy nadále dobře kontrolováno u 88 % pacientů .
.