Diskuse
Dvojité J stenty jsou již více než dvě desetiletí široce používány pro různé indikace. Rozšířenému používání ureterálních stentů odpovídá nárůst možných komplikací, včetně migrace stentu, inkrustace, tvorby kamenů a fragmentace. Komplikace spojené s používáním ureterálních stentů jsou především mechanické. Okluze stentu může být častá a vyžaduje jednoduchou výměnu katétru. Bez ohledu na původní indikaci k zavedení stentu je transuretrální cystoskopická výměna obvykle jednoduchou a účinnou terapií okluze.1
Složitější komplikace stentů, jako jsou inkrustované stenty, představují pro urology výzvu a vyžadují multimodální endourologický přístup. Příčina inkrustace je multifaktoriální. Mezi běžné rizikové faktory inkrustace stentu patří dlouhá doba indeminace, močová sepse, onemocnění kameny v anamnéze, chemoterapie, těhotenství, chronické selhání ledvin a metabolické nebo vrozené abnormality. Jen velmi málo studií představilo algoritmy pro řešení zadržených indellingových ureterálních stentů2,3 a lékaři stále diskutují o tom, která metoda je pro řešení těchto inkrustovaných stentů nejlepší. Přístup Eckeho a jeho kolegů zahrnoval důkladné předoperační zobrazovací vyšetření, na jehož základě bylo rozhodnuto o strategii léčby. Velikost kamenné zátěže a místo inkrustace určily konkrétní endourologický postup.4 Doporučili nejprve odstranit distální část kamenné zátěže pomocí přípravku Lithoclast. PCNL by pak byla použita pro proximální konec stentu pokrytý kamenem. V roce 1990 Flam a spolupracovníci referovali o ESWL pro léčbu inkrustací stentů.5 Ve skutečnosti je ESWL indikována pouze u lokalizovaných, nízkoobjemových inkrustací v ledvinách, které mají přiměřeně dobrou funkci umožňující spontánní odstranění fragmentů.2 Domníváme se, že ESWL má smysl pouze u kamenů, které zůstaly po léčbě PCNL, jak bylo uvedeno v předchozích studiích.6,7
Ačkoli endourologie může poskytnout veškerá potřebná řešení pro léčbu zapomenutých inkludovaných stentů, nejlepší léčbou zůstává prevence. Aby se zabránilo inkrustaci, uvádí se, že za optimální dobu pro odstranění nebo výměnu double-J stentu se považuje doba 2 až 4 měsíců.3,8
Migrace je neobvyklou komplikací. Může k ní dojít proximálně směrem k ledvině nebo distálně směrem k močovému měchýři. Mezi faktory související s distální migrací stentu patří tvar a materiál stentu. Stenty s plnou spirálou jsou méně náchylné k migraci než stenty ve tvaru J a materiály stentů s velkou pamětí, jako je polyuretan, jsou méně náchylné k migraci než materiály s menší pamětí, jako je silikon.9 Naopak k proximální migraci dochází, pokud je stent pro močovod příliš krátký; doporučuje se proto adekvátní volba délky stentu.10 Jednoduchou dislokaci nebo migraci silikonových stentů nahoru do ledviny nad dolní překážku močovodu lze zvládnout extrakcí pod fluoroskopickou kontrolou a v lokální anestezii.1 Distální dislokaci lze zvládnout transuretrální extrakcí stentu.
Spontánní fraktura indovenčního double-J stentu je vzácná, ale může se vyskytnout, proto výrobce doporučuje výměnu stentu každých 6 měsíců.1 Diagnóza u pacienta, který se prezentoval s touto komplikací, byla odhalena hladkým protažením na stentu. Klinický obraz fragmentovaného ureterálního stentu může být různý, se septickými, iritačními a hemoragickými příznaky.11 Pro vysvětlení zlomení stentu byla navržena různá vysvětlení: fragmentace stentu byla připisována hostilitě moči. Interakce s močí a rozsáhlá zánětlivá reakce in situ mohou hrát důležitou roli v iniciaci a podpoře degradace.12 Několik studií ukázalo, že dlouhodobě zavedené stenty se většinou objevují ve fragmentovaném stavu; Mardis a Kroeger13 však navrhli, že k fragmentaci dochází v místě, které se předtím při zavádění stentu mohlo zalomit. Je proto třeba se vyhnout zalomení během zavádění stentu. Ve studii provedené Zismanem a jeho spolupracovníky14 procházely všechny linie zlomu bočními otvory, což naznačuje, že tato oblast je slabým místem podporujícím zalomení a může vést k fragmentaci. Dalším faktorem spojeným s fragmentací stentu je složení stentu. Neexistuje shoda na tom, jaký je ideální materiál pro ureterální stenty. Silikonové stenty mohou být výhodnější než polyuretanové stenty vzhledem k nižšímu riziku kalcifikace a delšímu zachování pevnosti v tahu po dobu až 20 měsíců.15 Tyto teorie však nemohou vysvětlit, proč k některým fragmentacím stentů dochází brzy po zavedení stentu. Ve studii Kumara a spolupracovníků16 došlo k fragmentaci stentů na více kusů během průměrné doby inzerce pouhých 3,5 měsíce.
Retrieval proximálně fragmentovaného double-J ureterálního stentu může být frustrující a technicky náročný. Obecně k odstranění stentů z močového měchýře postačuje transuretrální intervence, nicméně pro odstranění fragmentovaného stentu v ledvinné pánvičce byly popsány různé metody, například ureterorenoskopie a perkutánní postupy.17-21
.