PMC

Diskuze

Ruptura šlachy FCR je u nerevmatoidních pacientů vzácná. Několik studií uvádí malý počet pacientů s rupturou šlachy FCR (tabulka 1). Pokud k ruptuře dojde, je nejčastěji spojena se skafotrapeziotrapezoidní (STT) artritidou nebo předchozí injekcí kortizonu do šlachy.1,3,4,6-8,13 Šlacha FCR se vkládá do báze druhého a třetího metakarpu a je hlavním flexorem zápěstí. Šlacha vstupuje do fibrooseálního tunelu trapézu, zabírá 90 % dostupného prostoru a je v přímém kontaktu s trapézem. Tato těsná blízkost ke karpálním strukturám může vést ke komunikaci mezi artritickým skafotrapeziálním kloubem a následné zánětlivé reakci ve šlaše FCR.2,4,8

Typicky, pacienti s rupturou šlachy FCR mají minimální postižení a funkční ztrátu. To je v kontrastu s dramatickou ztrátou funkce pozorovanou u pacientů s rupturou šlachy digitálního flexoru.5-8,13,15 Po poranění šlachy flexoru běžně dochází k tvorbě pseudotendonů. V roce 1985 Kulick a spol.10 zaznamenali tvorbu pseudotendonů zahrnujících obě šlachy flexor digitorum superficialis (FDS) a flexor digitorum profundus (FDP) u 3 pacientů. Tvorba pseudotendonů byla zaznamenána po poranění šlachy flexoru a byla důsledkem pokusu o biologickou reparaci rozdělené šlachy flexoru. Stejně jako u našeho pacienta vykazovala pseudošlacha ztrátu normální architektury šlachy a postrádala bílý lesklý povrch normální šlachy. Kromě toho byla pevnost pseudotendonu v tahu menší než u normální šlachy.10 Fyzikální vyšetření tohoto vzácného stavu může být matoucí. Při vyšetření zápěstí se regenerovaná „pseudotendon „7 nebo „neotendon „8 může jevit jako normální šlacha. Pseudotendon je ztluštělý a přibližně 6 cm proximálně od zápěstního kloubu se na něm nachází bolestivá bulka. Tato bulka je vtažená šlacha FCR. Tvorba pseudotendonu je regenerací šlachy FCR. Regenerace šlachy FCR je běžná po použití celé tloušťky při artroplastice karpometakarpálního (CMC) kloubu.11 Studie MRI zápěstí po odběru celé tloušťky FCR pro artroplastiku CMC kloubu ukázala regenerační schopnosti šlachy FCR: částečná regenerace u 79 % pacientů a úplná regenerace u 14 % pacientů. Regenerovaná šlacha neměla normální pevnost.11

Natahování a úchop zápěstí způsobí bolest podél průběhu slabé regenerované pseudošlachy.7 V tomto případě byla provedena MRI/artrogram k posouzení zápěstí pro možné poranění vazů. Ekonomičtější alternativou by bylo ultrazvukové vyšetření zápěstí.9,12 Konzervativní, neoperační metody jsou první linií léčby. Ty zahrnují terapii, protizánětlivé léky, modifikaci aktivity, dlahu a kortizonové injekce.3,4,6-8,13,14 Pokud konzervativní opatření selžou, jsou k dispozici chirurgické možnosti. Přestože byl popsán přenos šlachy,6 doporučuje se kompletní excize pseudošlachy a přetržené proximální šlachy.7,8,13,14

V tomto případě byl pahýl proximální šlachy FCR přišit hluboko k fascii předloktí, aby se zabránilo podráždění jizevnatou tkání.14

V největší sérii případů přetržení šlachy FCR uvedl Henry7 6 pacientů s přetrženou šlachou FCR. Všech 6 pacientů mělo předchozí injekce kortizonu a 3 měli symptomatickou artritidu STT. U všech pacientů selhala neoperační léčba včetně dlah, perorálních léků, terapie a ultrazvuku. Definitivní léčba spočívala v úplné excizi pseudošlachy FCR a pahýlu FCR.

Tato operační léčba spočívající v úplné excizi šlachy vychází z klinických výsledků pacientů po úplném odběru šlachy FCR pro artroplastiku CMC kloubu.7,11

Po úplném odběru šlachy pro artroplastiku CMC kloubu jsou zaznamenány významné změny v kinetice zápěstí. Navzdory změněné mechanice a ztrátě síly jsou u této skupiny pacientů s artroplastikou pozorovány vynikající klinické výsledky (měřeno skóre DASH a testováním síly stisku a úchopu).11

Henry7 popsal 6 pacientů, u nichž došlo ke zlepšení stavu po úplné excizi pseudošlachy a proximálního pahýlu. V této skupině došlo u všech pacientů ke zlepšení předoperačních symptomů. Průměrné předoperační skóre DASH bylo 32 a po operaci se zlepšilo na 3.

Většinu ruptur šlachy FCR lze léčit neoperačně.8,13 Proč má tato podskupina pacientů tolik bolestí a postižení z přetržené pseudošlachy, zůstává nezodpovězeno.7,8 To je v kontrastu s jinými případy ruptur šlach v zápěstí se ztrátou funkce a relativně malou bolestivostí.8

V tomto případě se pacient dostavil s oteklou, bolestivou šlachou FCR 4 měsíce po pádu. MRI/artrogram zápěstí, provedený za účelem vyloučení poranění vazů, prokázal nitrodřeňové natržení šlachy FCR. Tento nález je podobný „pseudotendonu“ popsanému Henrym7 a „neotendonu“ popsanému Irwinem et al.8 Tato reakce může být variantou regenerace šlachy FCR.

Na základě vynikajících historických výsledků po kompletním odběru šlachy FCR pro rekonstrukci CMC byla u tohoto pacienta provedena kompletní excize pseudotendonu a retrahovaného pahýlu šlachy.7 Po operaci se jeho klinické vyšetření zlepšilo a vrátil se ke své běžné práci na stavbě.

.