Diskuse
Tenodéza bicepsu má příznivé klinické výsledky při léčbě poranění dlouhé hlavy bicepsové šlachy po selhání konzervativních opatření.9,12,25,27 Mazzocca a spol.17 uvádějí, že tenodéza zachovává přirozený poměr délky a napětí bicepsového svalu. Slenker et al25 uvádějí významně nižší výskyt kosmetických deformit při tenodéze ve srovnání s tenotomií (8 % vs 43 %). Jiné studie uvádějí nižší výskyt křečí a bolestivosti bicepsu při tenodéze.27 Provencher et al23 zjistili, že subpektorální tenodéza bicepsu je účinná a reprodukovatelná technika, která vyžaduje minimální disekci bez porušení šlachových jednotek svalu. Protože se při subpektorální tenodéze mohou vyskytnout komplikace, je třeba tento přístup dále zkoumat.
Nenašli jsme žádné hlášené případy osteomyelitidy u pacientů, kteří podstoupili otevřenou subpektorální tenodézu s fixací interferenčními šrouby. V největší klinické sérii, která zahrnovala 353 pacientů, Nho et al21 zaznamenali celkem 7 komplikací následujícího typu: hluboká pooperační infekce rány vyžadující irigaci a debridement s dvoutýdenní intravenózní aplikací antibiotik, muskulokutánní neuropatie, přetrvávající bolest, reflexní sympatická dystrofie a selhání fixace. Mezi další hlášené komplikace patří zachycení muskulokutánního nervu, poranění brachiální tepny, selhání fixace šroubem a zlomeniny.7,14,16,25,26
Náš případ ukazuje, že po subpektorální tenodéze s fixací interferenčním šroubem může dojít k osteomyelitidě, a tato komplikace si zaslouží další zkoumání. K této komplikaci může přispívat několik faktorů. Subpektorální umístění může být problematické vzhledem k blízkosti axily, kde se nachází vysoká hustota mazových žláz a vlasových folikulů, které predisponují k výskytu bakteriální flóry.6,10,24 Také hluboké umístění bicepsové tenodézy pod insercí pectoralis major může dát vzniknout základnímu hematomu nebo seromu, který se může infikovat.1 Indolentní povaha organismů, jako jsou Proteus a Propionibacterium acnes, v okolí ramene dává vzniknout možnosti okultní infekce v místě tenodézy.15 Kromě toho může k infekci predisponovat operační technika.2,24 Pravděpodobnost infekce ramene se zvyšuje při otevřených technikách ve srovnání s artroskopickými technikami.2 Vzhledem k této korelaci se bakteriální kontaminace může zvyšovat s rostoucí dobou operace a velikostí řezu.24 Navíc fixace interferenčními šrouby zvyšuje zátěž stehů a implantátů pro fixaci, což může být nezávislá proměnná přispívající k rozvoji hluboké infekce.11
Náš pacient měl několik rizikových faktorů, které přispěly k rozvoji osteomyelitidy – lokalizace axily, indolentní infekce, otevřená technika a prodleva v diagnostice. Včasná léčba mohla této komplikaci zabránit a zpoždění v péči o něj mohlo být způsobeno indolentní povahou infekce P mirabilis, jeho vojenským nasazením nebo absencí příznaků infekce, jako je horečka nebo zimnice. Jeho nasazení znamenalo neustálé střídání ošetřujících lékařů, což mohlo vést k opožděnému vyšetření nebo léčbě jeho bolesti ramene. Tato neustálá změna poskytovatelů péče mohla přispět k nedostatečnému pochopení nebo docenění možných následků indolentní infekce. Pacient také dlouhodobě neužíval léky proti bolesti ani neměl žádné rizikové faktory pro infekci, jako je diabetes, imunokompromitované onemocnění nebo kouření.4,22
Při první operaci u externího lékaře pacient podstoupil konverzi SLAP náhrady na otevřenou subpektorální bicepsovou tenodézu s fixací interferenčními šrouby. Důvod této konverze není znám, ale literatura prokázala příznivé klinické výsledky u izolovaných lézí SLAP typu 2 léčených bicepsovou tenodézou.5,8 Pacienti, kteří podstoupili takovou léčbu, byli schopni vrátit se na předoperační úroveň aktivity a zapojit se do sportu.5 Při první operaci našeho pacienta byl navíc použit bioabsorbovatelný šroub; v předchozí studii se u pacientů, kteří podstoupili rekonstrukci předního zkříženého vazu pomocí bioabsorbovatelných šroubů, vyskytla lokální zánětlivá reakce, která kvůli dlouhodobé degradaci implantátu napodobovala okultní infekci.19 Tito pacienti uváděli podobné příznaky indolentní infekce s neurčitou bolestí a možnou drenáží. Literární rešerše však tento jev u ramene neprokázala a případná infekce je pravděpodobněji způsobena bakteriální kontaminací. Jak již bylo řečeno, klinické podezření musí být vysoké v každé situaci s přetrvávající bolestí po operaci ramene.
Co se týče naší operační techniky, upřednostňujeme provádění tenodézy bicepsu otevřeným způsobem s kotvou v bicipitální rýze. U našich pacientů se naštěstí nevyskytla žádná časná infekce, která by vedla k hluboké infekci. Vzhledem k riziku osteomyelitidy nebo selhání šlachy však doporučujeme při hluboké infekci implantát odstranit. Přestože hluboká infekce může teoreticky vést k osteomyelitidě, zprávy o této komplikaci po operaci ramene jsou poměrně vzácné. Existují 2 kazuistiky osteomyelitidy po reparaci rotátorové manžety: infekce způsobená Pseudomonasem3 a infekce nevstřebatelného stehu způsobená Propionibacteriem.28 Naše kazuistika je však první zprávou o osteomyelitidě po subpektorální tenodéze bicepsu s fixací interferenčním šroubem.
Přestože si subpektorální tenodéza bicepsu s fixací interferenčním šroubem získala velkou popularitu, jsou s touto technikou spojeny morbidity. Pokud je nám známo, náš případ osteomyelitidy je prvním hlášeným případem a v literatuře nebyla publikována žádná oficiální šetření. Tato kazuistika zvyšuje povědomí o této komplikaci spojené se subpektorální tenodézou bicepsu.