Prezentace případu
61letý muž kavkazské rasy se na podzim dostavil na oddělení urgentního příjmu s týdenní dušností, produktivním kašlem, myalgií a horečkou. Popíral jakoukoli bolest na hrudi nebo hemoptýzu. V jeho anamnéze byla významná hypertenze, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin a nehodgkinský lymfom s obdržením alogenní transplantace kmenových buněk před 13 lety. Vzhledem k předchozím komplikacím způsobeným nemocí štěpu proti hostiteli dostával několik let prednison v udržovací dávce 15 mg denně. Měl mnohočetné dokumentované alergie na penicilin, sulfa léky, makrolidy a fluorochinolony s hlášenými reakcemi včetně vyrážky, kopřivky a anafylaxe. Přibližně týden před nástupem příznaků cestoval se svou partnerkou po středozápadě Spojených států a ubytoval se v různých hotelech.
Po příjezdu do nemocnice byla zaznamenána srdeční frekvence 130 tepů za minutu, krevní tlak 128/76 mmHg, dechová frekvence 30 dechů za minutu se saturací kyslíkem 89 % vyžadující osm litrů přídavného kyslíku a teplota v ústech 39,8 °C (103,6 °F). Byl v akutní dechové tísni a měl zjevné snížené dechové zvuky a praskání oboustranně. Bylo zjištěno, že má normální srdeční ozvy bez jakýchkoli šelestů, třesků nebo galopů. Při vyšetření neměl žádnou vyrážku.
Laboratorní vyšetření prokázala normální počet periferních leukocytů 10,4 x 109 buněk/l (10,4 x 103 buněk/µl) , snížený hemoglobin 110 g/l (11,0 g/dl), snížený počet krevních destiček 96 x 109 buněk/l (96 x 103 buněk/µl) a zvýšený kreatinin 676 µmol/l (7,65 mg/dl). Jeho jaterní enzymy byly v normě. Jeho vstupní rentgenový snímek hrudníku odhalil difuzní, oboustranné opacity vzdušného prostoru ve střední a dolní plicní zóně (Obrázek 1).
Byly odebrány dvě sady krevních kultur a vzorky sputa byly odeslány na kultivaci a také na barvení a vyšetření polymerázovou řetězovou reakcí (PCR) na přítomnost Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). Byl odebrán vzorek z nosohltanu pro vyšetření respiračních virů metodou PCR na chřipku A a B, respirační syncytiální virus A a B, koronavirus, virus parainfluenzy, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus a metapneumovirus. Kromě toho byl zaslán PCR cytomegaloviru (CMV) v séru a antigen legionelly v moči. Empiricky byla zahájena léčba meropenemem, vankomycinem, oseltamivirem a intravenózním pentamidinem.
I přes zahájení širokospektrých antimikrobiálních přípravků se stav pacienta nadále zhoršoval se zvyšujícími se nároky na kyslík, přetrvávající horečkou, hemodynamickou nestabilitou a zhoršujícími se radiografickými infiltráty (obr. 2).
Kultivace sputa a krve byly negativní na jakýkoli bakteriální růst; barvení sputa a PCR byly negativní na P. jirovecii. Jeho sérum CMV PCR bylo negativní. Výtěr z nosohltanu na vyšetření respiračních virů byl negativní na chřipku A a B, respirační syncytiální virus A a B, koronavirus, virus parainfluenzy, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus a metapneumovirus; jeho močový antigen Legionella byl však pozitivní.
Podle lékárenských záznamů již dříve dostal a toleroval pětidenní kúru moxifloxacinu přibližně jeden rok před touto hospitalizací. Vzhledem k jeho diagnóze legionářské nemoci byla zahájena intravenózní léčba moxifloxacinem. Krátce po podání první dávky moxifloxacinu se však u něj objevila alergická reakce s generalizovanou, erytematózní, makulopapulózní vyrážkou a angioedémem, což si vyžádalo podání adrenalinu.
Vzhledem k jeho dokumentované alergii na fluorochinolony i makrolidy, hemodynamické nestabilitě a obavám ze špatné gastrointestinální absorpce perorálních antimikrobiálních látek byl následně léčen intravenózním tigecyklinem s počáteční, zaváděcí dávkou 100 mg, po které následovalo 50 mg dvakrát denně po dobu celkem 14 dnů léčby. Intravenózní doxycyklin není v našem zařízení snadno dostupný. Po 48 hodinách léčby tigecyklinem se snížila jeho potřeba kyslíku a ustoupila horečka. Po stanovení diagnózy legionářské nemoci byla všechna ostatní antimikrobiální léčiva vysazena. Po třech měsících sledování nedošlo k recidivě infekce; jeho opakovaný rentgenový snímek hrudníku prokázal vymizení oboustranných opacit ve vzdušném prostoru.
Při pozdější diskusi s Ministerstvem zdravotnictví Severní Dakoty a Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí bylo zjištěno, že probíhá epidemie legionářské nemoci spojená s pěti případy v průběhu 13 měsíců; všechny případy včetně našeho pacienta pobývaly ve stejném hotelu. Následné environmentální testy v hotelu byly negativní, což však mohlo být ovlivněno nedávným hloubkovým čištěním hotelového ventilačního systému.
.