Plicní embolie jako důsledek aplikace sekvenčního kompresního zařízení na nohy u pacienta s asymptomatickou hlubokou žilní trombózou

Po resuscitaci tekutin a podání antibiotik, byla pacientka převezena na operační sál, kde byly její počáteční vitální funkce a saturace kyslíkem (SpO2) v normě. Sekvenční kompresní přístroj s dlouhými rukávy (Sequel model 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) byl aplikován na obě nohy jako součást rutinní praxe při jakékoli operaci trvající déle než 3 h. Sekvenční přístroj byl zapnut těsně před úvodem do anestezie s inflačním tlakem kolem 45 mmHg. Celková anestezie byla uvedena technikou rychlé sekvence. Léky zahrnovaly thiopental a sukcinylcholin. Po podání indukčních látek, ale před zavedením endotracheální rourky, hlásil pulzní oxymetr téměř okamžitý pokles ze 100 % na přibližně 75 % (navzdory podání 100 % kyslíku). Její systolický krevní tlak se rovněž snížil na 90 mmHg z hodnoty 130/70 mmHg před anestezií. Rychlá intubace, ventilace kyslíkem s frakcí vdechovaného kyslíku 1,0 atm a potvrzení umístění sondy auskultací i pozitivním oxidem uhličitým na konci přívodu se nepodařilo obnovit SpO2 na úroveň před anestezií. Bylo také zjištěno, že má vysoké maximální tlaky v dýchacích cestách (> 40 cm H2O), nízkou hladinu oxidu uhličitého na konci nádechu (přibližně 22 mmHg) a SpO2 kolem 95 %. Pozdější vyšetření arteriálních krevních plynů na operačním sále ukázalo p H 7,25, parciální tlak oxidu uhličitého 55, parciální tlak kyslíku 83 a HCO325 na 1,0 frakci vdechovaného kyslíku a pozitivní end-expirační tlak 10 cm H2O. Desaturace byla zpočátku připisována nepozorované aspiraci. Po ukončení operace zůstala intubovaná a mechanicky ventilovaná a byla přeložena na chirurgickou jednotku intenzivní péče. Na chirurgické jednotce intenzivní péče byla hemodynamicky stabilní na minimálních dávkách infuze dopaminu, ale stále měla nevysvětlitelný požadavek na relativně vysokou frakci vdechovaného kyslíku (0,6-0,7 atm) a pozitivní end-expirační tlak 7,5-10 cm H2O, aby se udržel arteriální parciální tlak kyslíku 65-70 mmHg. Rentgenový snímek hrudníku neprokázal plicní edém ani infiltráty svědčící pro aspiraci. Pacientka se stala oligurickou navzdory zvyšujícím se centrálním žilním tlakům, což nás přimělo k pořízení transtorakálního echokardiografického vyšetření k lepšímu posouzení srdeční funkce. To naznačilo dilataci pravé síně a komory s tlaky v plicní tepně 46/20 mmHg s relativně nedostatečně naplněným levým srdcem. Byl zaveden katétr do plicní tepny, který tyto nálezy potvrdil. Měli jsme podezření na akutní PE. Intervenční radiologové provedli urgentní plicní arteriogram (obr. 1 a 2), který potvrdil obrovské emboly v proximálním stromu s četnými menšími emboly v distálnějších větvích. Byla zahájena léčba heparinem a do dolní duté žíly těsně pod úrovní renálních žil jí byl zaveden mechanický filtr poté, co dopplerovské vyšetření odhalilo DVT zahrnující distální i proximální žíly na obou dolních končetinách. Její potřeba kyslíku se postupně zlepšovala během 2-3 dnů heparinizace. Protože se u této pacientky zřejmě jednalo o variantu nádorové trombózy a embolie (Trousseauův syndrom), bylo upuštěno od léčby warfarinem ve prospěch dlouhodobé léčby nízkomolekulárním heparinem. Na oddělení byla přeložena 4 dny po operaci a PE poté, co její SpO2 byla > 95 % na 2 l O2via nosní kanyle; o několik dní později byla propuštěna domů bez doplňkové O2. Sekvenční kompresní zařízení na nohu bylo vysazeno, jakmile bylo vysloveno podezření na embolii.