KAZUISTIKA
Osm let starý bígl byl přijat do veterinární nemocnice „Governador Laudo Natel“ při UNESP ( Univ Estadual Paulista, Jaboticabal-SP, Brazílie, s anamnézou měkké stolice od štěněte, hematochezie po dobu čtyř let a tenesmy a dyschezie po dobu šesti měsíců. Pacient již podstoupil několik léčebných postupů s použitím antibiotik, žaludečních protektorů, steroidů a terapeutické diety, ale bez výrazného klinického zlepšení.
Bylo provedeno fyzikální vyšetření, palpace břicha, krevní obraz, biochemický profil (kreatinin, dusík močoviny v krvi, alaninaminotransferáza, alkalická fosfatáza, analýza celkové bílkoviny a albuminu), vyšetření stolice, ultrasonografie břicha a konvenční a kontrastní radiografie gastrointestinálního traktu. Nebyly zjištěny žádné významné změny s výjimkou abdominální ultrasonografie; při ní bylo zaznamenáno zesílení střevní stěny (koncová část sestupného tračníku – 8,1 mm) se zachovanými střevními vrstvami, ale zvýšenou echogenitou sliznice (obrázek 1-A), což svědčí pro kolitidu. Kromě toho byla ve stejné oblasti nalezena část tlustého střeva se ztrátou normálního rozvrstvení střevních vrstev a hyperechogenní a heterogenní echotexturou (Obrázek 1-B), což svědčí pro neoplazii.
Obr. 1 Ultrazvukový obraz sestupného tračníku u bígla, u kterého byl později diagnostikován intraluminální papilární adenokarcinom. (A): zesílení střevní stěny (8,1 mm), zachovaná stratifikace a zvýšená echogenita sliznice; (B): ztráta střevní stratifikace a hyperechogenní a heterogenní echotextura (šipka) svědčící pro neoplazii.
Při explorativní laparotomii byla provedena incizní biopsie, při níž byly odebrány vzorky jejunální a sestupné kličky tlustého střeva a bylo pozorováno zesílení stěny koncové části tlustého střeva (délka 3 cm). Histopatologický rozbor odebraného bioptického materiálu odhalil mírnou střevní lymfoplazmocytární enteritidu a papilární adenokarcinom tlustého střeva.
K přesnému klinickému stagingu bylo doporučeno provést resekci nádoru a excizi alespoň dvou mezenterických lymfatických uzlin a provést enteroanastomózu. Během chirurgického výkonu byl získán přibližně 4cm fragment střeva s černým papilomatózním povrchem (obr. 2). Další 2 fragmenty o průměru 0,8 cm byly odebrány z řezných biopsií dvou mezenterických lymfatických uzlin. Vzorky byly podrobeny histopatologické analýze za účelem zjištění histogeneze a lepšího určení chirurgických okrajů a postižení lymfatických uzlin. Mikroskopická analýza odhalila maligní exofytický novotvar, který vystupoval do střevního lumen, charakterizovaný papilárním uspořádáním buněk s mírným pleomorfismem, velkými a hyperbarvenými jádry a eozinofilní a vakuolizovanou cytoplazmou; proložený kalichovitými buňkami a kompatibilní s intraluminálním střevním papilárním adenokarcinomem. Analýza zjistila porušené chirurgické okraje, ale lymfatické uzliny byly bez metastatických lézí.
Obrázek 2 Fotografie slizničních změn sestupného tračníku u psa s diagnózou intraluminálního papilárního adenokarcinomu střeva. I přes provedení osteotomie stydké kosti technika neumožnila kompletní resekci.
Kromě chirurgického zákroku byla doporučena adjuvantní chemoterapie s použitím 300 mg/m2 karboplatiny intravenózně (každých 21 dní, po dobu šesti aplikací) a 12,5 mg/m2 cyklofosfamidu perorálně (každých 48 hodin) střídavě s 0.3mg/kg piroxikamu (každých 48 hodin, po dobu šesti měsíců).
Při následných kontrolách a chemoterapii byla pacientka znovu vyšetřena a bylo zjištěno, že je v dobrém celkovém stavu; byla však hodně citlivá při palpaci konečníku a defekaci. Bylo tedy předepsáno 25 mg/kg dipyronu a 3 mg/Kg tramadol hydrochloridu (každých 8 hodin). Protože majitel nehlásil žádné klinické zlepšení, bylo podáváno 10 mg/kg gabapentinu každých 12 hodin, po dobu 30 dnů, ale bylo zaznamenáno pouze diskrétní klinické zlepšení. Proto byla předepsána 1 (jedna) kapsle přípravku ETNA® (Gross, Brasil) každých 24 hodin, po dobu 30 dnů. Po sedmi dnech medikace majitel hlásil výrazné zlepšení příznaků bolesti, a proto byl tramadol hydrochlorid a dipyron vysazen a bylo prováděno postupné snižování gabapentinu až do úplného vysazení. Po 30 dnech pacient již nevykazoval bolesti při rektální palpaci a po 60 dnech byla léčba přípravkem ETNA® vysazena.
V současné době je pacient v dobrém celkovém stavu, s 24měsíční klinickou remisí a bez jakýchkoli projevů spojených s neoplazií. Zvíře bylo každé 3 měsíce přehodnoceno celkovým a specifickým fyzikálním vyšetřením a obrazovou analýzou, jako je radiografie hrudníku a ultrasonografie břicha.