Starší pacienti a pacienti s komorbiditami, jako je hypertenze, diabetes a srdeční onemocnění, jsou ohroženi COVID-19.1 Onemocnění antiglomerulární bazální membrány (anti-GBM) je autoimunitní onemocnění, které se projevuje rychle progredující glomerulonefritidou a alveolárním krvácením.2 Vyžaduje agresivní imunosupresivní léčbu.
Nekontrastní CT hrudníku odhalilo alveolární krvácení a podezření na pneumonii. Byl odeslán nazofaryngeální výtěr na respirační patogeny a PCR na COVID-19, ale nebyl pozitivní. ANA, ANCA byly negativní, hladiny C3 a C4 byly v normě. Vyšetření na anti-GBM protilátky však bylo hlášeno jako pozitivní.
Renální biopsie odhalila fokální nekrotizující extrakapilární proliferativní glomerulonefritidu a akutní tubulointersticiální nefritidu. Imunofluorescenční mikroskopie prokázala přítomnost lineárních IgG podél glomerulární bazální membrány. Byla stanovena diagnóza anti-GBM onemocnění s poznámkou o supervenující možné lékové reakci (obr. 1).
Glomerulus s fokální fibrinoidní nekrózou (A, hematoxylin-eosin), další glomerulus s fibrinoidní nekrózou, která je vidět jako růžová argyrofobní oblast v barvení stříbrem (B, Jonesovo methenaminové stříbro). Glomerulus s částečným buněčným srpkem (C, barvení hematoxylin-eozin), další glomerulus s rozsáhlou extrakapilární proliferací vyplňující Bowmanův prostor a část tubulu vyplněná odlitkem červených krvinek (D, barvení hematoxylin-eozin). Doprovodný intersticiální zánět s množstvím eozinofilů (E, barvení hematoxylin-eozin). Imunofluorescenční mikroskopie zobrazující lineární IgG podél glomerulární bazální membrány (F).
Byla zahájena léčba 500 mg intravenózního metylprednisolonu (mps) po dobu tří dnů a 500 mg jednou týdně cyklofosfamidu. Byla propuštěna na perorální léčbu mps, protože při kontrolním CT zobrazení nedošlo k horečce a progresi infiltrací.
Tři dny po propuštění se pacientka dostavila na pohotovostní službu s tachypnoí a hemoptýzou. Byla přijata na jednotku intenzivní péče. Kontrolní CT hrudníku ukázalo podobné nálezy s předchozími (obr. 2).
Počítačová tomografie hrudníku odhalila anti-GBM onemocnění, ale nemohla vyloučit doprovodnou infekci.
Vzhledem k anamnéze hospitalizace během epidemie COVID-19 a nálezu na CT byl odeslán kontrolní PCR na COVID-19, který byl hlášen jako pozitivní. Měla leukocytózu s lymfopenií a vysokou hladinu reaktantů akutní fáze.
Byla zahájena kombinovaná léčba hydroxychlorochinem a azitromycinem. Pátý den léčby musela být intubována a byla zahájena vazopresorická léčba. Kvůli rezistentní infekci COVID-19 byl přidán favipravir a intravenózní imunoglobulin. Pacientka podstoupila kontinuální substituční léčbu ledvin z důvodu těžkého oligurického akutního poškození ledvin a 14. den hospitalizace zemřela.
Tato kazuistika demonstruje případ pacienta s anti-GBM onemocněním, který zemřel v krátké době po získání infekce COVID-19 při imunosupresivní léčbě. Ačkoli imunosupresivní léčba může teoreticky komplikovat průběh infekčního onemocnění,3 neexistují žádné pevné důkazy o zvýšené komplikaci infekce COVID-19 u pacientů pod imunosupresivní léčbou.4-6 Není však možné zcela vyloučit jakýkoli škodlivý vliv imunosuprese u specifických onemocnění, jako je onemocnění anti-GBM, na infekci COVID-19. Nepříznivý klinický průběh u tohoto pacienta může souviset buď s imunosupresí, nebo s primárním onemocněním postihujícím plíce, protože je dobře známo, že pacienti s plicními chorobami jsou vystaveni zvýšenému riziku.
Test PCR na COVID-19 není zdaleka dokonalý, protože přibližně 30 % pacientů má zpočátku falešně negativní výsledek.7 To vytváří dilema pro klinické lékaře, když se setkají s pacientem, který má nebo může mít alternativní diagnózu vyžadující imunosupresi, ale zároveň má některé znaky infekce COVID-19. Vzhledem k tomu, že u tohoto konkrétního pacienta byla počáteční PCR na COVID-19 negativní, byla pozorována rychlá odpověď na antibakteriální léčbu a při kontrolním CT zobrazení nedošlo k progresi, vyloučili jsme COVID-19 během počáteční hospitalizace. Když se však u pacientky při druhé hospitalizaci objevil závažnější stav, bylo vzhledem k její předchozí hospitalizační anamnéze na stejném oddělení s COVID-19 pozitivními pacienty a její závažné lymfopenii nařízeno opakované vyšetření PCR na COVID-19, které bylo shledáno pozitivním. Pacientka byla proto považována za nově vzniklou infekci COVID-19 při imunosupresivní léčbě.
Dalším bodem, který je však třeba zvážit, je možný přímý patogenetický vliv infekce COVID-19 na ledviny. Je známo, že onemocnění anti-GBM je spojeno s infekčními spouštěči a projevuje se jako miniepidemie současně s epidemiemi chřipky.8-9 Vzhledem ke zprávám o falešné negativitě pacientů při počátečním testování PCR tedy existuje možnost, že COVID-19 může být příčinným faktorem onemocnění anti-GBM. Čínská studie, která zkoumala nálezy post mortem renální biopsie u 26 případů infekce COVID-19, však nezmiňuje žádné případy s nekrotizující extrakapilární proliferativní glomerulonefritidou, které by mohly naznačovat možnost onemocnění ledvin anti-GBM.10 K dnešnímu dni tedy není znám žádný případ anti-GBM glomerulonefritidy u pacienta s covid19.
Etické schválení
Článek neobsahuje žádné studie s lidskými účastníky nebo zvířaty, které by provedl některý z autorů.
Informovaný souhlas
Protože pacientka, která je popsána v kazuistice, zemřela, její dcera dala souhlas k publikaci.
Financování
Tento výzkum nezískal žádný konkrétní grant od finančních agentur ve veřejném, komerčním ani neziskovém sektoru.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Vyjádření autorů je uvedeno v příloze.