Anorgasmie je neschopnost dosáhnout orgasmu po jakémkoli typu sexuální stimulace.1 Sexuální touha, psychická a fyzická stimulace, erekce penisu a ejakulace obvykle předcházejí mužskému orgasmu.2 Erekce je regulována parasympatickým nervovým systémem prostřednictvím dolního hypogastrického plexu a somatickým nervovým systémem prostřednictvím pudendálních nervových vláken, která vycházejí ze sakrálních nervů S2 až S4.3 Ejakulace je přenášena prostřednictvím hypogastrického plexu vycházejícího z ganglií sympatického řetězce míšních segmentů T11 až L2.4,5 Nedobrovolné kontrakce hladkého svalstva semenných váčků a příčně pruhovaného svalstva pánevního dna jsou příčinou uvolnění semene spojeného s orgasmem. Aference spojené se sexuální rozkoší aktivují takové oblasti mozku, jako je mezodiencefalická přechodová zóna (která zahrnuje mezencefalické tegmentum a hypotalamus), podkorové struktury (kaudátní jádro, thalamus), mozková kůra (především amygdala a pravý neokortex), a dokonce i mozeček.6
V literatuře byly již dříve popsány poruchy sexuálních funkcí v důsledku neurologických stavů, jako je úraz hlavy, mozková mrtvice, epilepsie, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, myelopatie a periferní neuropatie.7
Prezentujeme případ pacienta s izolovanou anorgasmií jako počátečním příznakem myelitidy.
Pacientem byl 30letý muž bez relevantní lékařské či chirurgické anamnézy, který se dostavil na urologické oddělení s anorgasmií. Od adolescence do 20 let věku pacient popisoval uspokojivou sexuální touhu, žádnou erektilní dysfunkci a normální ejakulace doprovázené orgasmem. V době konzultace však sdělil, že během předchozích 10 let zcela ztratil sexuální potěšení, ačkoli všechny ostatní sexuální funkce zůstaly neporušené. Neuváděl žádnou dysfunkci uretry ani análního svěrače. Fyzikální vyšetření pánevního dna a zevního genitálu, dopplerovský ultrazvuk šourku, spermiogram a hormonální analýza (včetně testosteronu, estradiolu, prolaktinu, LH a FSH) přinesly normální výsledky. Pacient byl odeslán na neurologické oddělení, kde vyšetření odhalilo normální výsledky s výjimkou palestezie v dolních končetinách.
Neurofyziologické vyšetření zahrnovalo elektromyografii svalu bulbocavernosus a zevního análního svěrače pomocí koncentrických bipolárních jehlových elektrod, studii somatosenzorických evokovaných potenciálů (SEP) z vnitřního pudendálního nervu na zadní tibiální nerv, registrovaná transkraniální magnetická stimulace bulbokavernózního svalu, test sympatické kožní odpovědi perinea a končetin, test sakrálního reflexu (bulbokavernózního a análního) a senzorická neurografie surálního nervu. Tyto studie odhalily nepřítomnost SEP v pudendálním a zadním tibiálním nervu a normální výsledky u ostatních parametrů, což svědčí o poranění somatosenzorické dráhy na úrovni zadního sloupce nad segmentem L1 (obr. 1).
(A) Absence somatosenzorických evokovaných potenciálů ve vnitřním pudendálním nervu. (B) Registrovaná transkraniální magnetická stimulace bulbokavernózního svalu v relaxovaném stavu (1) a po motorické facilitaci (2) prokázala normální latenci. (C) Sympatická kožní odpověď na nociceptivní stimulaci pravého chodidla (1), levého chodidla (2), pravé dlaně (3) a perinea (4). (D) Pravý (1) a levý (2) bulbokavernózní reflex s normální latencí a symetrií.
Kraniální, krční, dorzální a bederní magnetická rezonance prokázala myelomalacii v zadní části míchy v úrovni T5-T6, která byla slučitelná s reziduálními komplikacemi po myelitidě (obr. 2).
Axiální (A) a transverzální (B) T2 vážené sekvence magnetické rezonance dorzálního sloupce ukazující hyperintenzity v centru míchy v oblasti T5-T6 a žádný masový efekt, vychytávání nebo edém, což je slučitelné s reziduálními známkami myelomalacie.
Krevní rozbory (včetně funkce štítné žlázy a hladiny vitaminu B12), sérologické testy (HIV, HTLV, CMV, EBV, borrelie, syfilis) a autoimunitní testy (ANA) neodhalily etiologii transverzální myelitidy.
Korelace mezi transverzální myelitidou a sexuálními syndromy byla v literatuře popsána již dříve.8,9 Mužská anorgasmie jako jediná sexuální porucha po míšní lézi je neobvyklá. Senzorické změny, motorické symptomy a sfinkterové dysfunkce jsou doprovodnými příznaky, které závisí na lokalizaci a velikosti léze.10 V tomto konkrétním případě je normální sympatická kožní odpověď perinea slučitelná se zachováním sympatické dráhy od ganglií sympatického řetězce v T11-L2 k pánevním nervům, a tedy i neporušenou erektilní funkcí. Studie análního a bulbokavernózního reflexu neprokázaly žádné poruchy senzomotoriky pánevního dna nebo reflexního oblouku. Tyto systémy regulují příčně pruhované svěrače, citlivost dermatomů S2-S4, ejakulaci a přenos sexuálního potěšení. Absence SEP a myelomalacie omezená na hrudní část zadní míchy vysvětlují chybějící aferentní přenos orgasmu i pallestézie. Zachování kortikospinální motorické dráhy potvrzují výsledky transkraniální magnetické stimulace. Elektromyografické vyšetření a neurografie vyloučily fokální, respektive systémové neuromuskulární poruchy svěračů.
Sběr sexuální anamnézy a analýza sexuálních funkcí není běžnou praxí při neurologických konzultacích. Základní sexuální anamnéza a znalost dostupných doplňkových testů může pomoci zvládnout pacienty se sexuálními syndromy možného neurologického původu.