Medicare Secondary Payer

Medicare Secondary Payer (MSP) je termín, který se obecně používá v případě, že program Medicare nemá primární odpovědnost za platbu – to znamená, že jiný subjekt má odpovědnost za platbu před Medicare. Když Medicare začal v roce 1966 fungovat, byl primárním plátcem pro všechny nároky s výjimkou nároků hrazených z odškodnění pracovníků, federálních dávek za černé plíce a dávek Veteran’s Administration (VA).

V roce 1980 Kongres přijal legislativu, která z Medicare učinila sekundárního plátce vůči některým primárním plánům ve snaze přesunout náklady z Medicare na příslušné soukromé zdroje plateb. Ustanovení o MSP ochránila svěřenské fondy Medicare tím, že zajistila, aby Medicare neplatila za položky a služby, za jejichž úhradu je primárně odpovědné určité zdravotní pojištění nebo krytí. Ustanovení MSP se vztahují na situace, kdy Medicare není primárním zdravotním pojištěním příjemce. Statut a předpisy Medicare vyžadují, aby všechny subjekty, které účtují Medicare za položky nebo služby poskytnuté příjemcům Medicare, určily, zda je Medicare primárním plátcem těchto položek nebo služeb.

Primární plátci jsou ti, kteří mají primární odpovědnost za úhradu nároku. Medicare zůstává primárním plátcem pro příjemce, na které se nevztahují jiné typy zdravotního pojištění nebo krytí. Medicare je také primárním plátcem v určitých případech, pokud je splněno několik podmínek.

CMS zpřístupnila osnovu počítačových školení (CBT), která vám pomůže pochopit základy MSP. K těmto CBT máte přístup nebo si je můžete stáhnout z níže uvedené sekce Ke stažení. První uvedenou položkou je dokument MSP Curriculum, který obsahuje kompletní seznam kurzů, jejich popisy a délky kurzů.

Obvyklé situace primární vs. sekundární odpovědnosti plátce

Následující seznam uvádí některé běžné situace, kdy se může vyskytnout zdravotní pojištění Medicare a jiné zdravotní pojištění nebo úhrada a který subjekt bude primárním nebo sekundárním plátcem.

1. Pracující věk (příjemci Medicare ve věku 65 let nebo starší) a skupinový zdravotní plán zaměstnavatele (GHP):

• Jednotlivec je ve věku 65 let nebo starší, je krytý GHP prostřednictvím současného zaměstnání nebo současného zaměstnání manžela/manželky A zaměstnavatel má méně než 20 zaměstnanců:
  Medicare platí primárně, GHP platí sekundárně
• Jednotlivec je ve věku 65 let nebo starší, je krytý GHP prostřednictvím současného zaměstnání nebo současného zaměstnání manžela/manželky A zaměstnavatel má 20 nebo více zaměstnanců (nebo alespoň jeden zaměstnavatel je skupinou více zaměstnavatelů, která zaměstnává 20 nebo více osob):
  GHP platí primárně, Medicare platí sekundárně
• Jednotlivec je ve věku 65 let nebo starší, je samostatně výdělečně činný a je krytý GHP prostřednictvím současného zaměstnání nebo současného zaměstnání manžela/manželky A zaměstnavatel má 20 nebo více zaměstnanců (nebo alespoň jeden zaměstnavatel je skupinou více zaměstnavatelů, která zaměstnává 20 nebo více osob):
  GHP platí primárně, Medicare platí sekundárně

2. Invalidita a zaměstnavatel GHP:

• Jednotlivec je invalidní, je krytý GHP prostřednictvím svého vlastního současného zaměstnání (nebo prostřednictvím současného zaměstnání rodinného příslušníka) A zaměstnavatel má 100 nebo více zaměstnanců (nebo alespoň jeden zaměstnavatel je skupinou více zaměstnavatelů, která zaměstnává 100 nebo více osob)
  GHP platí primárně, Medicare platí sekundárně

3. Konečné stadium onemocnění ledvin (ESRD):

• Fyzická osoba má ESRD, je hrazena GHP a je v prvních 30 měsících způsobilosti nebo nároku na Medicare
  GHP platí primárně, Medicare platí sekundárně během 30měsíčního koordinačního období pro ESRD
• Fyzická osoba má ESRD, je kryta zákonem Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (plán COBRA) a je v prvních 30 měsících způsobilosti nebo nároku na Medicare
  COBRA platí primárně, Medicare platí sekundárně během 30měsíčního koordinačního období pro ESRD

Další informace naleznete na stránce ESRD.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – zákon, který zajišťuje pokračující krytí skupinových zdravotních dávek zaměstnancům a jejich rodinám při výskytu určitých kvalifikovaných událostí, kdy by jinak bylo toto krytí ukončeno.

• Jednotlivec má ESRD, vztahuje se na něj COBRA a je v prvních 30 měsících způsobilosti nebo nároku na Medicare
  COBRA platí primárně, Medicare platí sekundárně během 30měsíčního koordinačního období pro ESRD
• Jednotlivec je starší 65 let a vztahuje se na něj Medicare & COBRA:
  Medicare platí primárně, COBRA platí sekundárně
• Jedinec je zdravotně postižený a je hrazen Medicare & COBRA:
  Medicare platí primárně, COBRA platí sekundárně

5. Zdravotní pojištění důchodců

• Fyzická osoba je starší 65 let a má důchodové pojištění zaměstnavatele:
  Medicare hradí primárně, důchodové pojištění hradí sekundárně

6. Pojištění nezavinění a pojištění odpovědnosti

• Fyzická osoba má nárok na Medicare a byla účastníkem nehody nebo jiné situace, kdy se jedná o pojištění nezavinění nebo pojištění odpovědnosti.
  Pojištění nezavinění nebo pojištění odpovědnosti hradí primárně vyžádané nebo vydané zdravotní služby související s nehodou nebo jinou situací, Medicare hradí sekundárně

7. Pojištění pro případ odškodnění pracovníků

• Jednotlivec má nárok na Medicare a je pojištěn v rámci pojištění pro případ odškodnění pracovníků z důvodu nemoci nebo úrazu při práci:
  Pojištění pro případ odškodnění pracovníků hradí primárně vyžádané nebo vydané zdravotní služby související s nemocí nebo úrazem při práci. Medicare obecně nehradí úraz nebo nemoc/nemoc, na které se vztahuje odškodnění pracovníků. Pokud je celý nárok na odškodnění nebo jeho část zamítnut společností Work´s compensation z důvodu, že není hrazen společností Work´s compensation, lze podat žádost o odškodnění u společnosti Medicare. Medicare může uhradit nárok, který se týká lékařské služby nebo výrobku hrazeného Medicare, pokud nárok není hrazen z odškodnění pracovníků. Před urovnáním případu odškodnění pracovníků by strany urovnání měly zvážit zájem Medicare související s budoucími lékařskými službami a to, zda má urovnání zahrnovat dohodu o vypořádání odškodnění pracovníků s Medicare (WCMSA).

Poznámka: Pokud existují důkazy, že pojistitel nezaviněné škody, pojistitel odpovědnosti nebo plán odškodnění pracovníků nezaplatí okamžitě, může Medicare provést podmíněnou platbu. Podmíněná platba je platba, kterou Medicare provádí za služby, za které může být odpovědný jiný plátce. Medicare tuto podmíněnou platbu provádí proto, aby příjemce nemusel na zaplacení účtu použít své vlastní peníze. Platba je „podmíněná“, protože musí být Medicare vrácena, jakmile dojde k vyrovnání, rozsudku, ocenění nebo jiné platbě.

Federální zákony mají přednost před státními zákony a soukromými smlouvami. I když se subjekt domnívá, že je sekundárním plátcem vůči Medicare v důsledku státních zákonů nebo obsahu své pojistné smlouvy, při účtování služeb by se uplatnila ustanovení o MSP.

Povinnosti příjemců podle MSP

Jako příjemci vám doporučujeme:

• odpovídat na dopisy o vývoji nároků v rámci MSP včas, aby byla zajištěna správná úhrada vašich nároků v rámci programu Medicare;
• uvědomit si, že změny v zaměstnání, včetně odchodu do důchodu, a změny zdravotních pojišťoven mohou mít vliv na úhradu vašich nároků;
• Při čerpání zdravotních služeb informujte svého lékaře, ostatní poskytovatele a Centrum pro koordinaci dávek &obnovy (BCRC) o všech změnách ve vašem zdravotním pojištění v důsledku vašeho současného zaměstnání, vašeho manžela/manželky nebo rodinného příslušníka nebo změny pojišťovny;
• Kontaktujte BCRC, pokud vy nebo advokát vaším jménem podniknete právní kroky v souvislosti se zdravotními nároky;
• Kontaktujte BCRC, pokud jste účastníkem dopravní nehody, a
• Kontaktujte BCRC, pokud jste účastníkem případu odškodnění pracovníků.

Pro více informací vyberte v níže uvedené části Související odkazy Služby pro příjemce.

Povinnosti poskytovatelů v rámci MSP

Jako institucionální poskytovatel části A (tj, nemocnice), byste měli:

• Před poskytnutím nemocničních služeb získat informace o vyúčtování. Doporučuje se použít dotazník CMS nebo dotazník, který klade podobné typy otázek, a
• Předložit zprostředkovateli veškeré informace o MSP pomocí kódů stavu a výskytu na žádosti o platbu.

Jako poskytovatel v rámci části B (tj, lékaři a dodavatelé), byste měli:

• Postupovat podle správných pravidel nároku, abyste získali informace o MSP, např. o skupinovém zdravotním pojištění ze zaměstnání nebo o zdravotním pojištění mimo skupinu v důsledku úrazu nebo nemoci;
• Dotazovat se příjemce v době návštěvy, zda v souvislosti s provedenými službami podniká právní kroky, a
• Předložit určenému zprostředkovateli formulář Explanation of Benefits (EOB) se všemi příslušnými informacemi o MSP. Pokud předkládáte elektronickou žádost, uveďte potřebná pole, smyčky a segmenty potřebné ke zpracování žádosti o MSP.

Pro více informací vyberte možnost Služby poskytovatele v části Související odkazy níže.

Povinnosti zaměstnavatelů v rámci MSP

Jako zaměstnavatel musíte:

• Ujistit se, že vaše plány identifikují osoby, na které se vztahuje požadavek MSP;
• Ujistit se, že vaše plány zajišťují řádné primární platby, přičemž sekundárním plátcem je ze zákona Medicare, a
• Ujistit se, že vaše plány nediskriminují zaměstnance a manžele/manželky zaměstnanců ve věku 65 let a více, osoby trpící trvalým selháním ledvin a zdravotně postižené osoby, pro které je sekundárním plátcem Medicare.

Další informace naleznete v části Související odkazy níže, kde vyberte Služby pro zaměstnavatele.

Zákonná a regulační ustanovení

Výše uvedené informace poskytují pouze velmi stručný přehled ustanovení MSP. Příslušná zákonná a regulační ustanovení viz 42 U.S.C. 1395y(b) , a 42 C.F.R. Part 411.

.