Přehled
Infekce krční páteře jsou sice vzácné, ale velmi destruktivní a mohou vést k nestabilitě páteře, neurologickému poškození včetně paraplegie a smrti, pokud nejsou řádně léčeny. Infekce páteře, které postihují obratle, se nazývají vertebrální osteomyelitida. Infekce disku se nazývá diskitida; infekce s hnisem uvnitř páteřního kanálu se nazývá epidurální absces. Nejčastěji se u pacientů vyskytuje pouze jedna nebo dvě z těchto klinických jednotek, někteří pacienti však mají všechny tři tyto jednotky a jsou obvykle velmi nemocní. Infekce páteře mohou být způsobeny bakteriální infekcí, plísní nebo tuberkulózou. Incidence pyogenní (bakteriální) vertebrální osteomyelitidy, která je nejčastější formou, se uvádí 1 na 250 000 a v oblasti krční páteře se vyskytuje přibližně v 3-6 % těchto případů. Ačkoli je výskyt osteomyelitidy páteře v oblasti krční páteře méně pravděpodobný než v jiných oblastech páteře, u pacientů s krční osteomyelitidou se ve srovnání s infekcemi torakolumbální páteře nejčastěji rozvíjí katastrofální neurologický deficit a paralýza.
Příčiny
Nejčastější příčinou infekcí páteře je rozšíření jiné infekce, krevním řečištěm, z jiné části těla. Infekce močových cest nebo infekce ran jsou nejčastějším původcem míšní infekce. Infekce páteře jsou mnohem častější u starších pacientů, pacientů s významnými zdravotními problémy (diabetes atd.) a u pacientů s oslabenou imunitou (pacienti po transplantaci). Zpočátku začíná infekce v blízkosti obratlové ploténky, kde je snížený cévní průtok. Po výsevu se infikuje celý endplate; infekce se pak šíří do disku a na endplate přilehlých obratlů. Pokud se infekce neléčí, postupně eroduje velkou část kosti, což může destabilizovat páteř a ohrozit neurologické struktury.
Příznaky
Bolest krku je nejčastějším příznakem, který se objevuje u pacientů s infekcí krční páteře. Pacienti často trpí neustupující bolestí, stejně jako noční bolestí, kterou nezmírní klid ani tradiční opatření. Pacienti často trpí ztuhlostí krku a sníženým rozsahem pohybu. Pokud je infekce pokročilá a způsobuje neurologickou kompresi nebo podráždění, mohou mít pacienti slabost nebo necitlivost. Kromě toho mohou mít pacienti konstituční příznaky, jako jsou mimo jiné nízká horečka, zimnice, noční pocení, únava, malátnost a/nebo ztráta chuti k jídlu.
Fyzikální nálezy
Fyzikální nálezy u pacientů s infekcí páteře jsou omezené. Pacienti mohou, ale nemusí mít horečku (teplota > 101 stupňů). Pacienti mohou vykazovat citlivost a křeče se sníženým rozsahem pohybu krční páteře. Neurologické vyšetření bude obvykle normální, pokud infekce páteře není pokročilá a nezpůsobuje neurologickou kompresi nebo dráždění.
Zobrazovací vyšetření
Prostý rentgenový snímek páteře ukáže jemné známky eroze a destrukce endplate, ale obvykle to není patrné v prvních 1-3 týdnech pyogenní infekce. Nejcitlivějším zobrazovacím vyšetřením infekce páteře je vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) s gadoliniem. Vyšetření MRI může také určit závažnost a rozsah infekce a to, zda zasahuje do páteřního kanálu (epidurální absces). Infekce páteře způsobené tuberkulózou vykazují jiný radiografický vzhled než bakteriální infekce; tuberkulózní infekce postihují především tělo obratle a obvykle nepostihují ploténku, zatímco pyogenní vertebrální osteomyelitida přednostně ničí endplate a meziobratlovou ploténku. Protože tuberkulóza krční páteře je poměrně vzácná a radiografický obraz destrukce je často podobný obrazu nádoru páteře nebo rakoviny, mělo by se při výskytu tohoto radiografického obrazu vždy provést důkladné vyšetření k vyloučení rakoviny.
Laboratorní testy
K diagnostice infekcí páteře se často používají laboratorní testy. Při hodnocení infekce se rutinně objednává kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálem, C-reaktivní protein (CRP) a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). V mnoha případech se u pacientů prokáže zvýšený počet bílých krvinek (WBC). Pacienti s infekcí páteře, kteří nemají zvýšený počet WBC, budou mít téměř vždy abnormálně zvýšené testy CRP a ESR. Pomocí sériových laboratorních testů lze také sledovat, zda je infekce účinně léčena antibiotiky. Měl by být také umístěn PPD kožní test k vyšetření na tuberkulózu.
Diagnostika
Diagnostika infekce páteře je často opožděná, především proto, že časné příznaky a symptomy jsou nenápadné a lékaři na ni zpočátku nemají podezření. Pacienti s „červenými vlajkami“ (příznaky naznačujícími infekci nebo nádor, jako jsou neutuchající bolest, noční bolesti, horečky, zimnice, noční pocení, úbytek hmotnosti atd) musí být náležitě vyšetřeni pomocí zobrazovacích a laboratorních testů, aby se diagnóza potvrdila.
Možnosti léčby
Léčba infekce krční páteře závisí na závažnosti příznaků pacienta a závažnosti neurologické komprese a destrukce kostí. Pacienti jsou nejprve odesláni na aspiraci tenkou jehlou (FNA) nebo uzavřenou kostní biopsii a kultivaci, aby se zjistil konkrétní typ bakterie, která infekci způsobuje. U pacientů, u nichž biopsie nebo aspirace selže a výsledky jsou neurčité, lze zvážit provedení otevřené biopsie. Pacienti jsou obvykle léčeni silnými antibiotiky po dobu 4-8 týdnů až do vymizení infekce. Pacienti jsou obvykle indikováni k chirurgickému odstranění, pokud je přítomna nestabilita páteře, významná deformita a/nebo neurologický deficit. Paravertebrální absces způsobující sepsi nebo epidurální absces jakékoli velikosti je často indikací k urgentnímu chirurgickému zákroku. Podle toho, kde je infekce a neurologická komprese nejvýraznější, lze využít přední nebo zadní dekompresi a fúzi nebo kombinovanou přední/zadní operaci.
Vybraná literatura
Baker As, Ojemann RG, Morton NS, Ric. Spinální epidurální absces. N Engl J Med 1975;293:463.
Buchelt M, Lack W, Kutschera HP, et al. Comparison of tuberculous and pyogenic spondylitis: Analýza 122 případů. Clin Orthop 1993;296:192.
Ghanayem AJ, Zdeblick TA. Infekce krční páteře. Orthop Clinics 1996;27:53.
Hsu LCS, Leong JCY. Tuberkulóza dolní krční páteře (C2 až C7). J Bone Joint Surg Br 1984; 66:1.
Malawski SK, Lukawski S. Pyogenic infection of the spine. Clin Orthop 1991;272:58.
Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Vertebral osteomyelitis: assessment using MR. Radiology1985; 157:157 – 166.
Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995;83:243.
Patzakis MJ, Rao S, Wilkins J Moore TM, Harvey PJ. Analýza 61 případů vertebrální osteomyelitidy. Clin Orthop 1991; 264:178.
Rezai AR, Lee M, Cooper PR, et al. Modern management of spinal tuberculosis. Neurosurgery 1995;36 87.
Stone JL, Cybulski GR, Rodriguez J, Gryfinski ME, Kant R. Anterior cervical debridement and strut-grafting for osteomyelitis of the cervical spine. J Neurosurg 1989; 70:879.
Young WF, Weaver M, et al. Reversal of tetraplegia in patients with cervical osteomyelitis epidural abscess using anterior debridement and fusion. Spinal Cord 2000; 39:538.