I ti nejsportovnější a nejživější psi se s věkem zpomalují, stejně jako jejich lidští společníci. Cvičení pomáhá udržovat klouby pružné, ale když je pohyb bolestivý, psi mají tendenci se pohybu vyhýbat a jejich výsledná nečinnost problém ještě zhoršuje.
Pro mnoho veterinářů jsou léky na předpis první volbou při léčbě chronické bolesti, zatímco pro některé jsou až poslední možností. Dobře použité léky mohou našim starším společníkům výrazně pomoci, jsou však kontroverzní kvůli svým zdokumentovaným vedlejším účinkům. Zlepšily by léky na předpis život vašeho nejlepšího přítele?“
Poslední články WDJ o stárnoucích psech (viz postranní panel vpravo) se zabývaly výživou, bylinami, aromaterapií a cvičením při artritidě. Podle holistických veterinářů stojí tyto a další přístupy bez léků za vyzkoušení. Bohužel nefungují u každého psa a nemusí fungovat rychle.
Michael C. Petty, DVM, ve své knize Dr. Petty’s Pain Relief for Dogs: The Complete Medical and Integrative Guide to Treating Pain (Countryman Press, 2016) upozorňuje na příznaky bolesti, kterých si čtenáři možná nevšimnou nebo je nepovažují za důležité.
To je chyba, varuje, protože bolest zasahuje do všech aspektů psího života. Knihu začíná poznámkou, že většina veterinářů, kteří se zabývají léčbou bolesti, má ke svému vztahu k bolesti nějaký příběh. Ten jeho začal v roce 1984, kdy jeho 64letá matka zemřela v agónii na rakovinu prsu, zatímco její lékař jí odmítl předepsat morfium, aby jí ulehčil poslední hodiny života. „Přísahal jsem, že jako ošetřovatel a správce, kterému je svěřeno zdraví zvířat,“ píše, „nikdy nebudu lhostejný k bolesti.“
Jak vysvětlila Denise Flaimová v roce 2015, bolest u zvířat bývala ignorována, ale postoj se mění. Stále více veterinárních lékařů a majitelů zvířat vnímá bolest svých zvířat a je motivováno k jejímu zmírnění. Ve skutečnosti se léčba bolesti u domácích zvířat stala lékařskou specializací. (Kliknutím sem najdete veterinární lékaře, kteří jsou členy Mezinárodní veterinární akademie pro léčbu bolesti.)
Rozpoznání bolesti u psů
Významným problémem při diagnostice a léčbě psí bolesti je, že mnoho majitelů psů si jejích příznaků nevšimne nebo si všimnou, že pes zpomaluje, ale nechápou proč. Dalším důvodem je, že ne každý bere psí bolest vážně, takže ji snadno přehlédne.
Pomoci psovi žít bez bolesti můžete tím, že si všimnete změn v postoji, chůzi a úrovni aktivity. Informujte svého veterinárního lékaře, pokud se u vašeho psa projevuje některý z následujících příznaků:
– Vykazuje neochotu chodit po kluzkém povrchu nebo má potíže s chůzí nahoru a dolů.
– S obtížemi chodí po schodech nahoru nebo dolů.
– Už neskáče na nábytek nebo autosedačky ani z nich.
– Zvedá se z polohy vleže nejprve předníma nohama.
– Zdá se, že má problém si lehnout nebo najít pohodlnou polohu.
– Odmítá se účastnit oblíbených činností, zejména běhu a skákání.
– Objevuje se abnormální opotřebení nehtů nebo má tendenci chodit s nohou otočenou pod sebe nebo ji táhnout.
– Zdá se, že se zdráhá hrát si nebo již hru neiniciuje.
– Začíná mít výhrady k ošetřování nebo hlazení.
– Dochází k přerušování spánku.
– Objevuje se snížená chuť k jídlu.
– Začne mít „nehody“ nebo inkontinenci v domácnosti.
Doktor Petty vysvětluje, že komplexní vyšetření bolesti zahrnuje vizuální kontrolu postoje a chůze vašeho psa, po které následuje důkladné praktické vyšetření a příslušné laboratorní testy, aby se určila příčina bolesti. „Pokud jde o příznaky chronické nebo dokonce krátkodobé přetrvávající bolesti,“ říká, „pouhá léčba příznaků bolesti léky nestačí. Za takových okolností je nutná správná diagnóza.“
Chronická bolest může být způsobena osteoartrózou, neurologickými poruchami, úrazy a nemocemi. Často se stává, že onemocnění probíhá měsíce nebo dokonce roky, než si ošetřovatel poprvé všimne nějakého příznaku, například kulhání nebo neochoty honit se za míčem.
I když pes upřednostňuje jednu nohu nebo zjevně kulhá, může být jeho bolest způsobena něčím, co je od nohy daleko, například ploténkou v krku. Jak vysvětluje doktor Petty, přetržený křížový vaz v koleni, artritidu páteře, rakovinu kostí, těžké svalové zranění nebo onemocnění ploténky od sebe nelze odlišit pouze pozorováním. Veterinární lékař zaměřený na bolest klade podrobné otázky, vyšetřuje psa pečlivou palpací, podle potřeby pořizuje rentgenové snímky a provádí neurologické vyšetření, aby určil příčinu bolesti a nejlepší léčbu.
Nejčastějším onemocněním psů je osteoartróza, která postihuje čtyři z pěti psů. Artritida má však mnoho možných příčin, což z ní činí komplexní problém zahrnující nejen klouby, ale i jejich okolní struktury. Osteoartróza se vyvíjí pomalu, takže si jí často nevšimneme, dokud nepřejde do pokročilého stadia. Na osteoartrózu neexistuje žádný zázračný lék a její léčba obvykle závisí na kombinaci léčebných postupů, které pokračují po celý život psa.
Léky proti bolesti schválené FDA pro psy
Stovky léků vyvinutých pro lidskou bolest používají veterinární lékaři k léčbě chronické bolesti u psů, ale pouze nesteroidní protizánětlivé léky (označované zkratkou NSAID a vyslovované jako „EN-seds“) a dva nesteroidní léky na předpis (Galliprant a Adequan) byly schváleny americkou vládou.FDA (Food and Drug Administration) pro použití u psů.
Nejznámějším NSAID je aspirin, který je účinný při léčbě bolesti spojené s artritidou u psů. Přestože však na trhu existuje řada přípravků „psí aspirin“, aspirin není schválen FDA pro použití u psů. Podle doktora Pettyho „bylo prokázáno, že podávání i několika dávek aspirinu způsobuje zánět žaludeční sliznice neboli sliznice žaludku“. Všechny typy aspirinu (obyčejný, pufrovaný nebo potahovaný) považuje za příliš nebezpečné pro použití u psů.
Pokud váš veterinární lékař předepíše vašemu psovi aspirin, nezapomeňte před jeho použitím probrat jeho dávkování, možné nežádoucí účinky a varování.
Před 20 lety FDA schválila první NSAID pro použití u psů (karprofen, obchodní název Rimadyl, výrobce Pfizer). Od té doby bylo pro psy vyvinuto několik dalších NSAID.
Mezi NSAID schválená FDA pro psy patří etodolak (Etogesic), meloxikam (Metacam), derakoxib (Deramaxx), firokoxib (Previcox), tepoxalin (Zubrin) a karprofen (Novox, Vetprofen a Rimadyl). Tyto léky mají podobné účinky, kontraindikace, přínosy a nežádoucí účinky. Jejich primární vliv je na dráhu cyklooxygenázy neboli COX, při níž chemické reakce vytvářejí prostanoidy, skupinu lipidových mediátorů, které způsobují bolest a zánět v nervových zakončeních a v míše.
NSAID inhibující COX pomáhají tuto reakci blokovat, a tím snižují bolest. Některé chemické látky vznikající cestou COX jsou však důležité pro správnou funkci ledvin a ochranu gastrointestinálního traktu. Snížení prostanoidů v těle snižuje bolest, ale přispívá k nejčastějším nežádoucím účinkům spojeným s NSAID. Mezi ně patří gastrointestinální ulcerace, selhání ledvin u psů s onemocněním ledvin, selhání jater u psů s onemocněním jater a selhání jater u některých psů bez předchozích problémů s játry.
Mezi příznaky patří zvracení, průjem, ztráta chuti k jídlu a deprese, které je třeba sledovat, a pokud si jich všimnete, nahlásit je veterinárnímu lékaři a lék ihned vysadit.
Karprofen je dnes velmi často předepisován na bolest psů, ale jeho všudypřítomnost neznamená, že není bez možnosti drastických a dokonce fatálních vedlejších účinků v důsledku problémů s játry nebo ledvinami, které někdy způsobují smrt během několika dní. Na karprofen může reagovat jakékoli plemeno psa, ale údajně jsou labradorští retrívři postiženi častěji než jiná plemena.
Problémy s karprofenem a jinými NSAID se nejčastěji objevují krátce po nasazení léku. Bylo zjištěno, že karprofen způsobil neúměrný počet úmrtí psů v souvislosti s NSAID, i když to může být způsobeno tím, že je předepisován častěji než jiná NSAID.
NSAID by se nikdy neměla kombinovat s kortikosteroidy (jako je prednison), aspirinem nebo jinými NSAID nebo bylinami, které mohou přispívat ke krvácení nebo ulceracím, jako je kůra vrby bílé (Salix alba, původní aspirin).
I přes své potenciální nežádoucí účinky jsou NSAID účinnou první léčbou pro mnoho psů s osteoartrózou. Tím, že snižují bolest psa, pomáhají zvýšit aktivitu a pohyb, což zpomaluje progresi artritidy.
Ačkoli by se NSAID neměla vzájemně kombinovat, často se pro lepší výsledky kombinují s jinými léky. V mnoha případech může přidání kompatibilního léku umožnit snížení dávky nebo frekvence podávání NSAID bez ztráty účinnosti.
Aby bylo zajištěno, že NSAID nemá nepříznivý vliv na játra nebo ledviny, doporučuje se nechat si před zahájením léčby a znovu dva až čtyři týdny po zahájení podávání NSAID provést krevní testy. Krevní testy by se měly opakovat každé tři měsíce až rok, dokud je psovi podáváno NSAID.
Může být nebezpečné přejít z jednoho NSAID (včetně aspirinu) na jiné nebo z NSAID na prednison nebo naopak. Nejlepší je počkat s přechodem mezi jednotlivými léky alespoň týden a raději déle, než začnete užívat nový lék. To je zvláště důležité, pokud přecházíte z některého z NSAID starší generace, včetně aspirinu a kůry bílé vrby. Pokud přecházíte z NSAID na prednison, považuje se třídenní čekací doba za dostatečnou.
Galliprant
Galliprant společnosti Ratana Therapeutics byl schválen FDA v březnu 2016 pro léčbu osteoartrózy u psů. Galliprant je antagonista piprantu, který inhibuje produkci prostaglandinů (lipidové sloučeniny s různými účinky podobnými hormonům). NSAID se zaměřují na celou dráhu cyklooxygenázy neboli COX, včetně ochranných funkcí této dráhy, což vysvětluje většinu jejich nežádoucích vedlejších účinků. Naproti tomu přípravek Galliprant specificky blokuje receptor EP4, který je hlavním mediátorem bolesti a zánětu při osteoartritidě u psů, aniž by se zapojil do dráhy COX.
Pro svou zdokumentovanou bezpečnost nevyžaduje přípravek Galliprant nákladné sledování jako NSAID a uvádí se, že zmírňuje bolest u psů, kteří nejsou schopni tolerovat NSAID. Je považován za bezpečný pro psy od devíti měsíců věku. Při dlouhodobém užívání se doporučuje odpovídající sledování.
Galliprant by se neměl používat v kombinaci s NSAID inhibujícími COX nebo kortikosteroidy. Mezi jeho nejčastější nežádoucí účinky, které jsou všechny uváděny jako mírné a vzácné, patří zvracení, průjem, snížená chuť k jídlu a letargie.
Adequan
Injekčně podávaný přípravek na ochranu kloubů Adequan Canine (polysulfátovaný glykosaminoglykan neboli PSGAG) od společnosti Luitpold Pharmaceuticals, Inc. je jediným injekčním, chorobu modifikujícím lékem na osteoartrózu psů schváleným FDA. Adequan aplikovaný intramuskulárně stimuluje obnovu chrupavky, zklidňuje a promazává klouby, snižuje jejich poškození a zmírňuje bolest.
Adequan putuje do kloubů do dvou hodin po injekci a zůstává v kloubech tři dny. Podává se dvakrát týdně po dobu až čtyř týdnů s maximálním počtem osmi injekcí. Známky zlepšení se obvykle objeví do jednoho měsíce.
Nejčastějšími nežádoucími účinky léku jsou píchání v místě vpichu a (méně časté) žaludeční potíže, zvracení, průjem, deprese nebo abnormální krvácení. Adequan by neměl být používán u psů vykazujících přecitlivělost na PSGAG nebo u psů s onemocněním ledvin, jater nebo se známými či předpokládanými poruchami krvácení.
Ačkoli je taková léčba považována za „off-label“, protože se liší od protokolu výrobce, někteří veterinární lékaři pokračují v podávání injekcí Adequanu v měsíčních intervalech nebo opakují předepsaný protokol, kdykoli se příznaky u psa vrátí.
Nemusí být nutné aplikovat tento lék do svalů. Někteří veterinární lékaři jej aplikují subkutánně, což je pro psa méně bolestivé a pro majitele snazší, aby si jej aplikovali sami doma. Podobný přípravek Cartrophen Vet, který se prodává v Kanadě a dalších zemích, se podává subkutánně.
Tramadol a další opioidní léky
Tramadol (Ultram) je syntetický opioid, který se zdá být bezpečnější než většina narkotik a může se používat k dlouhodobé léčbě chronické bolesti. Přestože není schválen FDA pro psy, je veterináři hojně předepisován.
Tramadol u psů působí především jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Serotonin a noradrenalin jsou neurotransmitery, látky, které přenášejí impulzy z jednoho nervu na druhý. Tramadol svým účinkem na neurotransmitery přerušuje přenos signálů bolesti. Působí pouze na příznaky bolesti a nesnižuje zánět. Tramadol je považován za bezpečný v kombinaci s NSAID nebo s prednisonem.
Tramadol by neměl být podáván s inhibitory monoaminooxidázy (MAOI). Příkladem je Anipryl/l-deprenyl/selegilin a obojek proti klíšťatům Preventic, který obsahuje Amitraz, další MAOI. Nebezpečná může být také kombinace tramadolu s třezalkou tečkovanou (Hypericum perforatum). Kromě toho by měl být tramadol používán s opatrností v kombinaci se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jako jsou Prozac, Zoloft a Paxil, a také s tricyklickými antidepresivy, jako jsou Elavil a Clomicalm.
Protože je tramadol metabolizován prostřednictvím jater a ledvin, musí být jeho dávkování u psů s onemocněním jater nebo ledvin sníženo. Vysoké dávky mohou vyvolat záchvaty; u psů se sklonem k záchvatům by měl být používán s maximální opatrností.
Ultracet, což je tramadol v kombinaci s paracetamolem (Tylenol) pro lidi, může být pro psy nebezpečný.
Studie dlouhodobé účinnosti tramadolu ukázaly možné problémy se vstřebáváním ze žaludku nebo snížení schopnosti jater lék využít. Nejnovější výzkumy ukazují, že tramadol nemusí u psů fungovat stejně dobře jako u lidí. K dostatečnému tlumení bolesti mohou být zapotřebí vyšší dávky podávané častěji a na některé typy bolesti může působit lépe než na jiné. Tramadol funguje nejlépe v kombinaci s NSAID, nikoliv místo nich.
Opioidní léky (narkotika) nejsou schváleny FDA pro použití u psů, ale mnoho veterinárních lékařů je předepisuje k úlevě od bolesti. Příklady zahrnují perorální hydrokodon (který lze kombinovat s NSAID pro další úlevu od bolesti), Vicodin (kombinace hydrokodonu a paracetamolu, kterou nelze kombinovat s NSAID), kodein, oxykodon a transdermální fentanylové náplasti (Duragesic). Díky svým narkotickým účinkům jsou tyto léky nejvhodnější pro krátkodobé užívání.
Kortikosteroidy
Nejsilnějšími protizánětlivými léky jsou kortikosteroidy, jako je prednison, methylprednisolon (Medrol) a dexametazon, ale díky jejich výrazným nežádoucím účinkům jsou nejvhodnější pro krátkodobé užívání. Kortikosteroidy nejsou schváleny FDA pro použití u psů, ale veterinární lékaři je hojně předepisují.
Steroidy mohou potlačovat imunitní systém, zvyšovat chuť k jídlu (což způsobuje přibývání na váze), zvyšovat žízeň a močení, vést ke ztrátě svalové hmoty a slabosti a způsobovat žaludeční vředy.
NSAID nejsou kompatibilní se steroidy a měly by být vysazeny nejméně 72 hodin před zahájením léčby steroidy. Steroidy lze kombinovat s ostatními zde uvedenými léky proti bolesti s výjimkou přípravku Galliprant.
Prednison a další kortikosteroidy se obvykle podávají ve velkých počátečních dávkách, poté se postupně snižují na nejnižší dávku, která kontroluje příznaky. Jejich podávání každý druhý den a podávání s jídlem pomáhá snižovat nežádoucí účinky. Steroidy by se nikdy neměly vysazovat náhle, ale měly by se spíše snižovat.
Dlouholetá přispěvatelka WDJ Mary Strausová měla šarpeje Pigleta, který se dožil 17 let a byl pohyblivý až do konce díky Maryině pozorné péči a častým návštěvám veterináře, který Pigletovi upravoval léčebný režim. Strausová přešla na prednison v době, která se ukázala být posledním půlrokem Pigleta, a vysvětluje: „To jí umožnilo být i nadále mobilní poté, co NSAID přestala být účinná.“
Medicínská marihuana
Přestože si marihuana (Cannabis sativa) získala uznání veřejnosti a v několika státech je legální pro léčebné i rekreační použití, kvůli nepřehledné řadě federálních, státních a místních předpisů a nedostatku vědeckých studií je její používání kontroverzní.
Pokud jde o léčbu psí bolesti, marihuana a další produkty z konopí mají mezi majiteli zvířat a veterináři zastánce. V roce 2013 Mary Strausová popsala přínosy marihuany pro tlumení bolesti u psů a průkopnickou práci Douga Kramera, DVM, jehož klinika Enlightened Veterinary Therapeutics v Kalifornii nabízí ve své praxi paliativní a hospicové péče protokoly pro léčebnou marihuanu pro domácí zvířata. Dr. Kramer bohužel v srpnu 2013 zemřel dříve, než dokončil klinickou studii, a jeho klinika byla uzavřena.
Vzhledem k nedostatku studií neexistují spolehlivé informace o tom, jaké dávkování marihuany je pro domácí zvířata bezpečné a účinné. Zejména koncentrované formy (jako jsou oleje, tinktury a jiné extrakty) mohou způsobit toxicitu i v malém množství. Tento problém dále komplikují rozdíly v síle každé z nich v závislosti na pěstovaném kmeni marihuany, době sklizně a přípravě léčivého přípravku.
Marihuana obsahuje více než 60 chemických látek nazývaných kanabinoidy, z nichž nejdůležitější jsou kanabidiol (CBD), který má terapeutické vlastnosti, a tetrahydrokanabinol (THC), který je psychoaktivní, ale v kombinaci s CBD může v malém množství poskytovat další výhody.
Pro velmi nízký obsah THC není konopí (rostlina Cannabis sativa tradičně používaná k výrobě provazů, papíru a látek) považováno za omamné. Místo toho jsou jeho kanabinoidy známé pro své protizánětlivé, analgetické a protikřečové vlastnosti. Konopné kapsle, oleje a další produkty obsahující kanabinoidy získané z konopí se prodávají po celých Spojených státech pro lidské i psí použití bez omezení.
Doxycyklin
Známé tetracyklinové antibiotikum doxycyklin, které se široce používá k léčbě bakteriálních infekcí, zejména těch, které přenášejí klíšťata, má prokazatelně protizánětlivé vlastnosti a skutečně snižuje produkci enzymů, které vedou k progresi artritidy.
Zjištění, že u lidských pacientů s artritidou došlo při užívání tetracyklinových léků ke zlepšení, vedlo ke klinickým studiím, včetně některých se psy. Další studie prokázaly zlepšení stavu kolenní chrupavky, jiných kloubů a ulcerace chrupavky u lidí i psů užívajících nízké dávky doxycyklinu.
Mechanismus, který způsobuje zlepšení, není dobře znám. Vědci teoreticky předpokládají, že lidská revmatoidní artritida je vyvolána bojem imunitního systému s infekcí, a když antibiotika infekci odstraní, příznaky se zlepší. Ačkoli některé studie prokázaly u lidí s osteoartritidou malé nebo žádné zlepšení, některé studie u psů ukazují dobrou odezvu na toto onemocnění.
Gabapentin
Gabapentin (Neurontin) je antikonvulzivum a lék proti bolesti určený ke zmírnění neuropatie (bolesti nervů). Svou strukturou je podobný GABA, chemickému přenašeči, který se nachází v mozku, a tlumí nebo snižuje bolest tím, že inhibuje uvolňování glutamátu, což je typ neurotransmiteru. Bylo prokázáno, že gabapentin je účinný v kombinaci s léky NSAID.
Protože gabapentin může způsobit nedostatek vitaminů D, B1 a kyseliny listové a také vápníku, je důležité v kombinaci s tímto lékem poskytovat psům kvalitní vitamino-minerální doplněk.
Gabapentin pro psy se podává ve formě tablet nebo kapslí. Nepodávejte tekuté přípravky určené pro lidi, protože mohou obsahovat xylitol, který je pro psy toxický.
Poznámka: U většiny psů se časem vytvoří tolerance na gabapentin, takže počáteční dávka se stane neúčinnou. Pak se předepisují vyšší dávky.
Amantidin
Původně byl vyvinut jako antivirotikum k prevenci asijské chřipky, amantidin (Symmetrel) našel úspěch jako lék na příznaky Parkinsonovy choroby. V nedávné době začali veterináři předepisovat amantadin na chronickou bolest u psů s artritidou, rakovinou a onemocněním plotének. Bylo prokázáno, že v kombinaci s léky NSAID zlepšuje jejich účinnost. Amantidin se podává denně po dobu jednoho až dvou týdnů, poté může být podávání přerušeno nebo obnoveno. Psi s problémy s ledvinami dostávají nižší dávky. Mezi hlášené nežádoucí účinky patří agitovanost, průjem, plynatost a závratě. Pokud se některý z těchto příznaků objeví, je třeba léčbu přerušit a informovat veterinárního lékaře.
Amantidin může interagovat s léky na srdce, antibiotiky a diuretiky, z nichž každý může snížit účinnost léku, zatímco antihistaminika mohou zvýšit jeho účinky a vyvolat stav agitovanosti.
Jiné léky
Používána samostatně nebo v kombinaci s narkotiky, NSAID nebo steroidy, některá antidepresiva zmírňují bolest a nepohodlí u psů s artritidou. Tyto léky nejsou schváleny FDA pro použití u psů, ale jsou předepisovány mnoha veterinárními lékaři. Mezi léky této kategorie patří amitriptylin (Elavil Rx) a další tricyklická antidepresiva, jako je klomipramin (Clomicalm).
Tyto léky by měly být podávány pod veterinárním dohledem, protože vyžadují pečlivé studium, zejména pokud jsou používány v kombinaci s dalšími léky.
Co můžete pro svého psa udělat
1. Zjistěte, zda jsou tyto léky v pořádku. Naplánujte veterinární vyšetření, jakmile si všimnete příznaků bolesti nebo kulhání svého psa.
2. Před podáním jakéhokoli léku svému psovi se zeptejte svého veterinárního lékaře na případné lékové interakce nebo kontraindikace.
3. Zaznamenávejte si reakce svého psa (dobré nebo špatné) na všechny předepsané léky do kalendáře nebo deníku. Paměť je omylná a váš veterinář potřebuje spolehlivé informace, aby mohl přizpůsobit dávky a změny v četnosti dávkování pro maximální prospěch vašeho psa.
Montanský občan CJ Puotinen je autorem knihy The Encyclopedia of Natural Pet Care a dalších knih.
.