Lékařské chyby: co jsou, jak k nim dochází a jak se jim vyhnout

Abstrakt

Lékařská chyba je selhání v procesu léčby, které vede nebo může vést k poškození pacienta. K chybám při předepisování léků může dojít při rozhodování, který lék a dávkovací schéma použít (chyby při předepisování – neracionální, nevhodné a neúčinné předepisování, nedostatečné předepisování, nadměrné předepisování); při psaní receptu (chyby při předepisování); při výrobě přípravku (nesprávná síla, kontaminující nebo falšující látky, nesprávný nebo zavádějící obal); výdej přípravku (nesprávný lék, nesprávné složení, nesprávné označení); podávání nebo užívání léku (nesprávná dávka, nesprávná cesta, nesprávná frekvence, nesprávná doba trvání); sledování terapie (nezměnění terapie v případě potřeby, chybná změna). Pomocí psychologické klasifikace chyb je lze klasifikovat jako chyby založené na znalostech, pravidlech, činnosti a paměti. Přestože chyby v medikaci mohou být příležitostně závažné, nebývají běžné a často jsou triviální. Je však důležité je odhalit, protože systémová selhání, která vedou k drobným chybám, mohou později vést k chybám závažným. Hlášení chyb by mělo být podporováno vytvořením prostředí bez obviňování a trestání. Chyby při předepisování zahrnují iracionální, nevhodné a neúčinné předepisování, nedostatečné a nadměrné předepisování (souhrnně nazývané chyby při předepisování) a chyby při psaní receptu (včetně nečitelnosti). Předcházení chybám při předepisování léků je důležité při vyváženém předepisování, což je použití léku, který je přiměřený stavu pacienta a v mezích vytvořených nejistotou, která provází terapeutická rozhodnutí, v dávkovacím režimu, který optimalizuje poměr prospěchu a škod. Při vyváženém předepisování by měl být mechanismus účinku léku sladěn s patofyziologií onemocnění.

Úvod

V roce 2000 skupina odborníků pro poučení z nežádoucích událostí v NHS, které předsedal Chief Medical Officer, uvedla, že od roku 1985 došlo nejméně ke 13 případům, kdy lidé (obvykle děti) zemřeli nebo ochrnuli v důsledku nesprávného podání léků injekcí do páteře; 12 případů se týkalo vinca alkaloidů; 10 z nich bylo smrtelných.1 Závažné chyby při podávání léků jsou neobvyklé, ale je spásné, že v tomto případě trvalo tak dlouho, než bylo uznáno, že je třeba přijmout nápravná opatření.2 I přesto se tato chyba stále děje.3

Několik základních definic

Léčivo

Léčivo (léčivý přípravek) je „přípravek, který obsahuje sloučeninu s prokázanými biologickými účinky plus pomocné nebo pouze pomocné látky; může obsahovat i kontaminanty; účinnou látkou je obvykle léčivo nebo proléčivo, ale může to být i buněčný prvek“.4

Dodatek k této definici stanoví, že léčivý přípravek je přípravek, který je určen k užívání nebo podávání osobě nebo zvířeti z jednoho nebo více následujících důvodů: jako placebo; k prevenci onemocnění; ke stanovení diagnózy; k testování možnosti nežádoucího účinku; k úpravě fyziologické, biochemické nebo anatomické funkce nebo abnormality; k náhradě chybějícího faktoru; ke zlepšení příznaku; k léčbě onemocnění; k vyvolání anestezie. Léčba (proces) je činnost spočívající v podání léku (předmětu) pacientovi za některým z těchto účelů.

Tato definice připomíná rozdíl mezi samotným lékem (účinnou složkou) a celým přípravkem, který obsahuje i údajně neúčinné pomocné látky. Definice léku zahrnuje nejen chemické sloučeniny-léky, proléky (které samy o sobě nemusí mít žádnou farmakologickou aktivitu), stereoizomery, které mohou mít pouze nežádoucí účinky, nebo sloučeniny, které se používají pro diagnostické účely (např. kontrastní látky); zahrnuje také buněčné prvky, jako jsou inaktivované nebo oslabené viry pro imunizaci, krevní produkty (např. krevní destičky), viry pro genovou terapii a embryonální kmenové buňky; „kontaminanty“ zahrnují chemické a biologické kontaminanty a příměsi, přičemž první jsou přítomny náhodně, druhé jsou přidány záměrně.

Ačkoli definice zahrnuje širokou škálu sloučenin, nezahrnuje léky, pokud jsou použity ke sondování systémů pro nediagnostické účely, jako je použití fenylefrinu ke studiu baroreceptorových reflexů ve fyziologickém nebo farmakologickém experimentu.

Omyl

Omyl je „něco nesprávně provedeného z neznalosti nebo nedopatření; chyba, např. ve výpočtu, úsudku, řeči, psaní, jednání atd. „5 nebo „nedokončení plánované činnosti podle záměru nebo použití nesprávného plánu činnosti k dosažení daného cíle“.6 Byly publikovány i další definice.7

Chybná medikace

S ohledem na tyto definice lze chybnou medikaci definovat jako „selhání v léčebném procesu, které vede nebo může vést k poškození pacienta“.8,9 „Léčebný proces“ zahrnuje všechny léky, jak je definováno výše.

Chybná medikace se může vyskytnout při:

• výběru léku-nerozumné, nevhodné a neúčinné předepisování, nedostatečné předepisování a nadměrné předepisování;

• vypsání receptu-chyby při předepisování, včetně nečitelnosti;

• výrobě přípravku, který má být použit-špatná síla, kontaminanty nebo adulteranty, nesprávný nebo zavádějící obal;

• výdej přípravku-špatný lék, nesprávné složení, nesprávné označení;

• podávání nebo užívání léku-špatná dávka, nesprávná cesta, nesprávná frekvence, nesprávná doba trvání;

• monitorování terapie-nezměna terapie v případě potřeby, chybná změna.

Termín „selhání“ v definici naznačuje, že by měly být stanoveny určité standardy, podle kterých lze selhání posuzovat. Všichni, kdo se zabývají léčivy, by měli takové normy stanovit nebo s nimi být seznámeni. Měli by zavést nebo dodržovat opatření, která zajistí, že k nedodržení standardů nedojde nebo je nepravděpodobné. Každý, kdo se podílí na procesu léčby, je zodpovědný za svou část procesu.

Nežádoucí příhody a nežádoucí účinky léčiv

Nežádoucí příhoda je „jakýkoli abnormální příznak, symptom nebo laboratorní test nebo jakákoli syndromová kombinace takových abnormalit, jakýkoli nežádoucí nebo neplánovaný výskyt (např.např. nehoda nebo neplánované těhotenství) nebo jakékoliv neočekávané zhoršení současně probíhajícího onemocnění“.4 Pokud se nežádoucí příhoda vyskytne v průběhu užívání léku, může se jednat o nežádoucí účinek léku (ADR). Někdy se pro tento případ používá termín „nežádoucí léková událost“, který je však špatný a je třeba se mu vyhnout.4 Pokud nežádoucí příhodu nelze připsat léku, zůstává nežádoucí příhodou; pokud ji lze připsat léku, stává se podezřením na nežádoucí účinek.

Nežádoucí účinek je „výrazně škodlivá nebo nepříjemná reakce, která je důsledkem zásahu souvisejícího s užíváním léčivého přípravku „4 .

Některé chyby v léčbě vedou k nežádoucím účinkům, ale mnohé ne; příležitostně může chyba v léčbě vést k nežádoucí příhodě, která není nežádoucím účinkem (například když kanyla pronikne do cévy a vznikne hematom). Překrývání nežádoucích příhod, ADR a chyb v medikaci je znázorněno ve Vennově diagramu na obrázku 1.8

Frekvence a následky chyb v medikaci

Přesné frekvence chyb v medikaci nejsou známy. Odhadovanou četnost může ovlivnit způsob detekce.10 Pravděpodobně většina chyb zůstane nepovšimnuta (ledovec chyb11); z těch, které jsou odhaleny, menšina skutečně vede k nežádoucím účinkům, nebo alespoň k závažným. Například v britské nemocniční studii 36 200 objednávek léků byla chyba při předepisování zjištěna v 1,5 % a většina z nich (54 %) souvisela s volbou dávky; chyby byly potenciálně závažné v 0,4 %.12 V průzkumu 40 000 chyb při předepisování léků ve 173 nemocničních trustech v Anglii a Walesu za 12 měsíců do července 2006, který shromáždila Národní agentura pro bezpečnost pacientů, způsobilo ∼15 % lehké poškození a 5 % střední nebo závažné poškození.13 Podle studie provedené v USA obsahovalo chyby 1,7 % receptů vydaných v komunitních lékárnách.14 Vzhledem k tomu, že v USA se ročně vydá ∼3 miliardy receptů, obsahovalo by chyby ∼50 milionů receptů. Z toho pouze ∼0,1 % bylo považováno za klinicky významné, což znamená, že roční výskyt těchto chyb je přibližně 50 000. Nejčastějším typem chyb byly chybné informace na štítku a chybné pokyny.

Je však důležité odhalit chyby v medikaci, ať už jsou důležité, nebo ne, protože to může odhalit chybu v léčebném procesu, která by při jiné příležitosti mohla vést k poškození zdraví. Existují také důkazy o tom, že počet úmrtí v důsledku chyb v medikaci se zvyšuje. Od roku 1983 do roku 1993 se počet úmrtí v důsledku chyb v medikaci a nežádoucích účinků léků používaných v amerických nemocnicích zvýšil z 2876 na 739115 a od roku 1990 do roku 2000 se roční počet úmrtí v důsledku chyb v medikaci ve Spojeném království zvýšil z přibližně 20 na necelých 200.16 Tento nárůst není překvapivý – v posledních letech se v nemocnicích zvýšil počet pacientů, objevily se nové léky, jejichž bezpečné a účinné použití je stále obtížnější, lékařská péče se stala složitější a specializovanější a populace zestárla, což jsou faktory, které mají tendenci zvyšovat riziko chyb v medikaci.17

Pokud jsou chyby zjištěny, mohou způsobit velkou nespokojenost. Podle zprávy z roku 2000, která cituje britské lékařské obranné organizace1 , bylo 25 % všech soudních sporů ve všeobecné lékařské praxi způsobeno chybami v medikaci a týkalo se následujících chyb:

• chybné předepisování a výdej (včetně nesprávného, kontraindikovaného nebo neregistrovaného léku, nesprávného dávkování nebo nesprávného podání);

• opakované předepisování bez řádné kontroly;

• nesledování průběhu léčby; a

• neupozornění na nežádoucí účinky (což však nemusí být považováno za chybu v medikaci).

Typy chyb v medikaci a jejich prevence

Nejlepším způsobem, jak pochopit, jak k chybám v medikaci dochází a jak se jim vyhnout, je zvážit jejich klasifikaci, která může být kontextová, modální nebo psychologická. Kontextová klasifikace se zabývá konkrétním časem, místem, léky a osobami, kterých se týká. Modální klasifikace zkoumá způsoby, jakými k chybám dochází (například opomenutím, opakováním nebo záměnou). Přednost má psychologická klasifikace, která události spíše vysvětluje, než aby je pouze popisovala. Její nevýhodou je, že se zaměřuje spíše na lidské než systémové zdroje chyb. Následující psychologická klasifikace vychází z Reasonovy práce o chybách obecně.18

Existují čtyři obecné typy chyb v medikaci (na obrázku 2 označené 1-4).8

• Chyby založené na znalostech (z nedostatku znalostí) – například podání penicilinu, aniž by bylo zjištěno, zda je pacient alergický. V australské studii přispěly k chybám při předepisování léků založeným na znalostech problémy v komunikaci s vedoucím personálem a obtížný přístup k příslušným informacím o dávkování léků.19 Těmto typům chyb by mělo být možné se vyhnout díky dobré informovanosti o předepisovaném léku a pacientovi, kterému je podáván. Počítačové systémy předepisování léků, systémy čárových kódů a křížová kontrola jinými osobami (například lékárníky a zdravotními sestrami) mohou pomoci tyto chyby zachytit.20 Důležité je vzdělávání.21

  Obrázek 2.

  Klasifikace typů chyb v medikaci na základě psychologických principů. Příklady chyb při předepisování v jednotlivých kategoriích viz text a tabulka 1 (Reprodukováno z odkazu 8 se souhlasem Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); všechna práva vyhrazena).21

  Obrázek 2.

  Klasifikace typů lékových chyb na základě psychologických principů. Příklady chyb při předepisování v jednotlivých kategoriích viz text a tabulka 1 (Reprodukováno z odkazu 8 se souhlasem Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006); všechna práva vyhrazena).

• Chyby založené na pravidlech (použití špatného pravidla nebo nesprávné použití dobrého pravidla) – například injekce diklofenaku do boční strany stehna místo do hýždě. Těmto typům chyb pomáhají předcházet správná pravidla a vzdělávání, stejně jako počítačové systémy předepisování.

• Chyby založené na akci (tzv. skluzy)-například sebrání lahvičky s diazepamem z regálu v lékárně při úmyslu užít lahvičku obsahující diltiazem. Ve výše zmíněné australské studii byla většina chyb způsobena uklouznutím pozornosti, ke kterému došlo při rutinním předepisování, výdeji nebo podávání léků. Tyto chyby lze minimalizovat vytvořením podmínek, v nichž jsou nepravděpodobné (například zamezením rozptylování pozornosti, křížovou kontrolou, jasným označováním léků a používáním identifikátorů, jako jsou čárové kódy);22 jako způsob, jak zabránit chybnému čtení etiket, bylo navrženo takzvané „Tall Man“ písmo (míchání velkých a malých písmen v jednom slově),23 ale tato metoda nebyla testována v reálných podmínkách. Podskupinou chyb založených na jednání jsou technické chyby – například vložení nesprávného množství chloridu draselného do infuzní lahve. Tomuto typu chyb lze předcházet používáním kontrolních seznamů, systémů zabezpečení proti selhání a počítačových připomínek.

• Chyby založené na paměti (tzv. lapsy) – například podání penicilinu, kdy víme, že pacient je alergický, ale zapomeneme. Těmto chybám je těžké se vyhnout; lze je zachytit pomocí počítačových systémů předepisování a křížové kontroly.

Několik příkladů chyb při předepisování viz tabulka 1. Příklady dalších typů chyb v medikaci pod stejnými názvy jsou uvedeny v odkazu 8.

Tabulka 1

Příklady chyb při předepisování a chyb v předpisech

Typ chyby .	Příklad .	Výsledek .
.
Znalost založená na	Neznalost interakce mezi warfarinem a erytromycinem	Toxicita warfarinu
Pravidlo. na základě	Předepsání perorální léčby u pacienta s dysfagií	Aspirace do plic nebo selhání léčby
Na základě akce	Být nepozorný, psaní diazepamu pro diltiazem	Sedace
Technické	Psaní nečitelně, tak, že místo „Priadel“ (lithium) se vydává „Panadol“ (paracetamol)a	Ztráta účinku
Na základě paměti	Zapomněl uvést maximální denní dávky u léku „podle potřeby“	Otrava nebo zbytečná léčba

Typ chyby .	Příklad .	Výsledek .
.
Znalost založená na	Neznalost interakce mezi warfarinem a erytromycinem	Toxicita warfarinu
Pravidlo. na základě	Předepsání perorální léčby u pacienta s dysfagií	Aspirace do plic nebo selhání léčby
Na základě akce	Být nepozorný, psaní diazepamu pro diltiazem	Sedace
Technické	Psaní nečitelně, tak, že místo „Priadel“ (lithium) se vydává „Panadol“ (paracetamol)a	Ztráta účinku
Paměť	Zapomenutí uvést maximální denní dávku u léku „podle potřeby“	Otrava nebo zbytečná léčba

aTo zdůrazňuje význam předepisování podle generického názvu, kdykoli je to možné, protože více chyb vzniká záměnou obchodních názvů než generických názvů; nicméně v tomto případě musel být předepsán „Priadel“ – přípravky s modifikovaným uvolňováním lithia musí být předepisovány podle obchodního názvu kvůli rozdílům v biologické dostupnosti jednotlivých značek.

Tabulka 1

Příklady chyb při předepisování a chyb v preskripci

Typ chyby .	Příklad .	Výsledek .
.
Znalost založená na	Neznalost interakce mezi warfarinem a erytromycinem	Toxicita warfarinu
Pravidlo. na základě	Předepsání perorální léčby u pacienta s dysfagií	Aspirace do plic nebo selhání léčby
Na základě akce	Být nepozorný, psaní diazepamu pro diltiazem	Sedace
Technické	Psaní nečitelně, tak, že místo „Priadel“ (lithium) se vydává „Panadol“ (paracetamol)a	Ztráta účinku
Na základě paměti	Zapomněl uvést maximální denní dávky u léku „podle potřeby“	Otrava nebo zbytečná léčba

Typ chyby .	Příklad .	Výsledek .
.
Znalost založená na	Neznalost interakce mezi warfarinem a erytromycinem	Toxicita warfarinu
Pravidlo. na základě	Předepsání perorální léčby u pacienta s dysfagií	Aspirace do plic nebo selhání léčby
Na základě akce	Být nepozorný, psaní diazepamu pro diltiazem	Sedace
Technické	Psaní nečitelně, tak, že místo „Priadel“ (lithium) se vydává „Panadol“ (paracetamol)a	Ztráta účinku
Paměť	Zapomenutí uvést maximální denní dávku u léku „podle potřeby“	Otrava nebo zbytečná léčba

aTo zdůrazňuje význam předepisování podle generického názvu, kdykoli je to možné, protože více chyb vzniká záměnou obchodních názvů než generických názvů; nicméně v tomto případě musel být předepsán „Priadel“ – přípravky s modifikovaným uvolňováním lithia musí být předepisovány podle obchodního názvu kvůli rozdílům v biologické dostupnosti jednotlivých značek.

Latentní faktory

Omyly (chyby založené na znalostech a pravidlech), uklouznutí (chyby založené na činnosti) a lapsusy (chyby založené na paměti) byly nazvány „aktivními selháními“.18 Existuje však několik vlastností systémů (tzv. „latentních faktorů“), které činí předepisující lékaře náchylnými k chybám. Například práce přesčas s nedostatečnými zdroji, špatná podpora a nízká jistota zaměstnání přispívají ke zvýšenému riziku chyb v medikaci u zdravotních sester.24 U lékařů je důležitá deprese a vyčerpání.25,26 K chybám dochází s větší pravděpodobností, pokud jsou úkoly prováděny po pracovní době zaneprázdněným, roztěkaným personálem, často ve vztahu k neznámým pacientům.19 Zvláštní riziko chyb existuje při prvním příchodu lékařů do nemocnice, a to kvůli nedostatkům v jejich znalostech16 a pravděpodobně také proto, že neznají místní preskripční tabulky a další systémy. Zlepšené vzdělávání a lepší pracovní podmínky, včetně lepšího zaváděcího procesu, by měly snížit riziko chyb, které jsou způsobeny těmito faktory; pomohl by národní formulář pro předepisování léků.

Odhalování a hlášení chyb

Jedním z problémů při odhalování chyb je to, že ti, kteří je dělají, se obávají disciplinárních řízení a nechtějí je hlásit.27 Vytvoření prostředí bez obviňování a trestání může tento problém odstranit.28 Mělo by se podporovat hlášení chyb, včetně téměř chybných případů, s využitím hlášení chyb k určení oblastí s nejpravděpodobnějším výskytem a ke zjednodušení a standardizaci kroků v procesu léčby. Některé systémy dobrovolného hlášení chyb v lékařské péči však mají omezenou užitečnost, protože hlášení často postrádají podrobnosti a dochází k neúplnému hlášení a nedostatečnému hlášení.29 Systém hlášení chyb v léčbě by měl být snadno dostupný, s jasnými informacemi o tom, jak chybu v léčbě hlásit, a po hlášení by měla následovat zpětná vazba; odhalení lze zlepšit použitím kombinace metod.30

Chyby při předepisování a chyby při předepisování

Chyby při předepisování lze rozdělit na iracionální předepisování, nevhodné předepisování, neúčinné předepisování, nedostatečné předepisování a nadměrné předepisování a chyby při psaní receptu. Nevhodnost termínu „chyba“ pro popis všech z nich je zřejmá. Nepředepsání antikoagulancia pacientovi, u něhož je indikováno (nedostatečná preskripce), nebo jeho předepsání, i když není indikováno (nadměrná preskripce), jsou jiné typy chyb než chyby, které se dějí při psaní receptu. Proto raději používám termíny „chyby při předepisování“ a „chyby při předepisování“.9 Termín „chyby při předepisování“ nejednoznačně zahrnuje oba typy.

Prescribing faults

Irational and inappropriate prescribing

„Rational“ je v Oxford English Dictionary definován jako „založený na, odvozený z, rozumu nebo úvahy“ a „appropriate“ jako „speciálně uzpůsobený nebo vhodný, správný“.5 Dalo by se očekávat, že racionální předepisování bude vhodné, ale není tomu tak vždy. Racionální přístup může vést k nevhodnému předepisování, pokud vychází z chybějících nebo nesprávných informací. Pokud například nevíme, že jiný předepisující lékař již na bolest hlavy neúspěšně předepsal paracetamol, může být předepsání paracetamolu racionální, ale nevhodné. Vezměme si příklad z vlastní praxe.31

– Žena s Liddleovým syndromem se dostavila s těžkou symptomatickou hypokalémií. Její lékař uvažoval následovně:

• – má depleci draslíku;

• – spironolakton je kalium šetřící lék;

• – spironolakton způsobí, že bude zadržovat draslík;

• – její sérová koncentrace draslíku se normalizuje.

– Na základě této logické úvahy užívala několik dní plnou dávku spironolaktonu, ale přesto měla těžkou hypokalémii. Její lékař měl uvažovat následovně:

• – má depleci draslíku v důsledku Liddleova syndromu, kanálopatie, která postihuje epiteliální sodíkové kanály;

• – existuje možnost volby léků šetřících draslík;

• -spironolakton působí přes aldosteronové receptory, amilorid a triamteren přes sodíkové kanály;

• při Liddleově syndromu je nutné působení přes sodíkové kanály.

– Když jí byl místo spironolaktonu podán amilorid, její koncentrace draslíku v séru se rychle zvýšila na referenční rozmezí.

To zdůrazňuje důležitost pochopení vztahu mezi patofyziologií problému a mechanismem účinku léku (viz níže).

Neefektivní předepisování

Neefektivní předepisování je předepisování léku, který není účinný pro danou indikaci obecně nebo pro konkrétního pacienta; liší se od nedostatečného předepisování (viz níže). Ve studii na 212 pacientech bylo 6 % z 1621 léků hodnoceno jako neúčinných.32 Ze 196 amerických ambulantních pacientů ve věku 65 let a starších, kteří užívali pět a více léků, jich 112 (57 %) užívalo lék, který byl neúčinný, neindikovaný nebo duplicitní.33 A ve skotské studii 49 % ordinací praktických lékařů předepisovalo homeopatické léky, přičemž na 5 % ordinací připadalo 50 % předepsaných léků.34

Dalo by se očekávat, že neefektivní předepisování bude minimalizováno používáním pokynů, ale existují rozporuplné důkazy; pokyny pro předepisování mohou být neúčinné, pokud nejsou doprovázeny vzděláváním nebo finančními pobídkami.35

Nedostatečná preskripce

Nedostatečná preskripce je nepředepsání léku, který je indikovaný a vhodný, nebo použití příliš nízké dávky vhodného léku. Skutečný rozsah nedostatečné preskripce není znám, ale existují důkazy o významném nedostatečném předepisování některých účinných léčebných postupů, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu u pacientů se srdečním selháním36 a statiny u hyperlipidemie.37

Mezi zdroje nedostatečné preskripce patří strach z nežádoucích účinků nebo interakcí, nerozpoznání vhodnosti léčby a pochybnosti nebo neznalost pravděpodobné účinnosti. Svou roli mohou hrát i náklady.38 U starších lidí existuje tendence vyhýbat se léčbě,39,40 což může vést k nežádoucím účinkům,28 včetně tzv. nesouladu mezi rizikem a léčbou, kdy jsou ti, kteří jsou nejvíce ohroženi, léčeni méně agresivně, což může částečně souviset s věkem.41 K tomuto typu nesouladu však mohou přispívat i další faktory, jako je rozptýlení pozornosti komorbiditami, špatný odhad skutečného poměru prospěchu a škody a neochota k polyfarmacii nebo jejímu prohlubování.42

Ve studii vztahu nedostatečné preskripce a polyfarmacie u 150 starších pacientů se pravděpodobnost nedostatečné preskripce významně zvyšovala s počtem předepsaných léků.43 Výsledkem bylo neužívání antagonistů β-adrenoceptorů po infarktu myokardu, inhibitorů ACE při srdečním selhání, antikoagulancií při fibrilaci síní a bisfosfonátů při osteoporóze.

Přepisování

Přepisování je předepisování léku v příliš vysoké dávce (příliš mnoho, příliš často nebo příliš dlouho). V některých případech není léčba vůbec nutná. Například mezi hospitalizovanými pacienty, kterým byl podán inhibitor protonové pumpy, byla léčba indikována pouze u poloviny z nich.44 Polyfarmacie, definovaná jako užívání pěti a více léků, se ve Spojeném království vyskytuje u >10 % osob starších 65 let.45 A přestože ne všechna polyfarmacie je nevhodná,46 některá nepochybně vede k nežádoucím účinkům a lékovým interakcím.

Nadměrné užívání antibiotik je dobře známé a často diskutované. Systematický přehled 55 studií ukázal, že žádná jednotlivá strategie nebo kombinace strategií nebyla lepší než jiná a žádná nebyla vysoce účinná, ačkoli autoři vyzdvihli aktivní vzdělávání lékařů jako strategii, kterou je třeba sledovat.47

Ve španělské studii ti, kteří předepisovali příliš mnoho léků, častěji pracovali ve venkovských ordinacích, dále od specializovaných center, pečovali o děti, neměli postgraduální vzdělání a pracovali na částečný nebo krátkodobý úvazek.48 V některých zemích může mít vliv i příjem lékařů.49

Chyby při předepisování léků

K chybám při předepisování léků přispívají všechny faktory, které obecně vedou k chybám při předepisování léků. Patří mezi ně nedostatečné znalosti, použití nesprávného názvu léku, lékové formy nebo zkratky a nesprávný výpočet dávky.50 V americké studii, která zahrnovala přibližně 900 chyb při předepisování léků u dětí, tvořily ∼30 % chyby při předepisování, 25 % chyby při výdeji a 40 % chyby při podávání.51 V jedné studii bylo nejčastější formou chyby při předepisování napsání nesprávné dávky.12 V šesti oxfordských nemocnicích bylo nejčastější chybou na preskripčních kartách nesprávné napsání jména pacienta a napsání nesprávné dávky, což dohromady představovalo ∼50 % všech chyb.16 V nemocniční studii 192 preskripčních karet bylo pouze 7 % vyplněno správně; 79 % mělo chyby, které představovaly menší potenciální zdravotní rizika, a 14 % mělo chyby, které mohly vést k vážnému poškození zdraví.52

Tabulka 1 uvádí některé příklady chyb při předepisování a chyb při předepisování pod hlavičkami čtyř typů chyb. Náprava je taková, jak je uvedeno výše.

Zásada ježka a vyvážené předepisování

Hlavní překážkou racionálního, vhodného a účinného předepisování je neuplatňování toho, co nazývám zásadou ježka. Řecký básník Archilochos (7. století př. n. l.) napsal, že „liška zná mnoho věcí, ježek jednu velkou věc“. Není jasné, co tím myslel, protože text je fragmentární, ale Isaiah Berlin navrhl, že by se to dalo interpretovat jako rozlišení mezi „těmi, kteří všechno vztahují k jediné centrální vizi …, a těmi, kteří sledují mnoho cílů“.53 Jako předepisující lékař jsem ježek a jedna velká myšlenka, ke které se hlásím, je potřeba spojit mechanismus účinku léku s patofyziologií nemoci. Použití amiloridu k léčbě hypokalémie u Liddleova syndromu (jak je popsáno výše) je dokonalým příkladem této zásady. Pokud navíc věnujeme pozornost rovnováze prospěšnosti a škodlivosti, dosáhneme „vyváženého předepisování“, které je definováno jako použití léku, který je přiměřený stavu pacienta a v mezích nejistoty, která provází terapeutická rozhodnutí, v dávkovacím režimu, který optimalizuje poměr prospěšnosti a škodlivosti.54 Všimněte si, že tato definice zahrnuje dvě složky principu ježka: nemoc a lék.

Dosažení vyvážené preskripce

Před vypsáním receptu je třeba položit si devět otázek (převzato z Medication Appropriateness Index55,56):

Indikace: existuje indikace pro daný lék?

Účinnost: je lék pro daný stav účinný?

Onemocnění: existují důležité komorbidity, které by mohly ovlivnit odpověď na lék?

Jiné podobné léky: užívá pacient jiný lék se stejným účinkem?

Interakce: existují klinicky významné interakce s jinými léky, které pacient užívá?

Dávkování: jaký je správný dávkovací režim (dávka, frekvence, cesta, složení)?

Pořadí: jaké jsou správné pokyny pro podávání léku a jsou praktické?

Období: jaká je vhodná délka léčby?

Ekonomika: je lék nákladově efektivní?

Mnemotechnická pomůcka pro tento seznam je „tj. dopovat?“. Každá položka se vztahuje k důležitému procesu při předepisování a při absenci důkazů, že dodržování tohoto rozpisu zlepšuje předepisování, má smysl jej používat.

Závěr: recept na lepší předepisování

Všichni se čas od času dopouštíme chyb. Existuje mnoho zdrojů chyb v medikaci a různých způsobů, jak se jim vyhnout. Musíme však začít tím, že si uvědomíme, že chyba je možná, a podnikneme kroky k minimalizaci rizik. Základními složkami jsou sledování a identifikace chyb, jejich hlášení v prostředí bez obviňování, analýza jejich hlavních příčin,57 změna postupů podle získaných poznatků a další sledování.

Jak můžeme zlepšit předepisování a snížit počet chyb v medikaci? Pomoci by mohlo pět receptů35,58:

• ℞ Vzdělávání, které je třeba absolvovat co nejčastěji (opakované předepisování – učení by mělo být celoživotní).

• ℞ Speciální studijní moduly pro absolventy a vysokoškoláky, které je třeba absolvovat podle potřeby.

• ℞ Řádné hodnocení: při závěrečné zkoušce v rámci pregraduálního studia, které by se skládalo jednou nebo dvakrát; při postgraduálním hodnocení, které by se skládalo příležitostně; to by mohlo být spojeno s licencí k předepisování.

• ℞ Národní formulář pro předepisování léků v nemocnicích, který by se používal jednotně a sloužil jako školicí nástroj.

• ℞ Směrnice a počítačové systémy pro předepisování léků, které by se měly přijmout, pokud budou indikovány (jejich role a správné zavedení zatím nejsou jasné).

Konflikt zájmů: Žádný nebyl deklarován.

1

Ministerstvo zdravotnictví

Organizace s pamětí

,

Zpráva expertní skupiny pro poučení z nežádoucích událostí v NHS pod vedením hlavního lékaře

,

2000

Londýn

The Stationery Office

2

Woods

K

.

The Prevention of Intrathecal Medication Errors

,

A Report to the Chief Medical Officer

,

2001

London

The Stationery Office

3

Dyer

C

.

Lékař odsouzen za neúmyslné zabití pacienta s leukémií

,

Br Med J

,

2003

, ročník

327

str.

697

4

Aronson

JK

,

Ferner

RE

.

Zpřesnění terminologie v oblasti bezpečnosti léčiv

,

Drug Saf

,

2005

, vol.

28

(str.

851

–

70

)

5

Oxford English Dictionary

Accessed 10 April 2009

6

Kohn

L

,

Corrigan

J

,

Donaldson

M

.

Mýlit se je lidské: Building a Safer Health System

,

1999

Washington DC

Institute of Medicine

7

Yu

KH

,

Nation

RL

,

Dooley

MJ

.

Mnoho pojmů, definic a funkčních významů v oblasti bezpečnosti léků: kdy je toho dost?“

,

Qual Saf Health Care

,

2005

, roč.

14

(str.

358

–

63

)

8

Ferner

RE

,

Aronson

JK

.

Zpřesnění terminologie v oblasti lékových chyb: definice a klasifikace

,

Drug Saf

,

2006

, roč.

29

(str.

1011

–

22

)

9

Aronson

JK

.

Medicínské chyby: definice a klasifikace

,

Br J Clin Pharmacol

,

2009

, roč.

67

v tisku

10

Kozer

E

,

Scolnik

D

,

Jarvis

AD

,

Koren

G

.

Vliv detekčních přístupů na hlášený výskyt desetinásobných chyb

,

Drug Saf

,

2006

, vol.

29

(str.

169

–

74

)

11

Chief Pharmaceutical Officer

,

Building a Safer NHS for Patients: Zlepšení bezpečnosti léčiv

,

2004

Londýn

The Stationery Office

12

Dean

B

,

Schachter

M

,

Vincent

C

,

Barber

N

.

Chyby v preskripci u hospitalizovaných pacientů: jejich výskyt a klinický význam

,

Qual Saf Health Care

,

2002

, vol.

11

(str.

340

–

4

)

13

BBC News

NHS naléhavě žádá o „potlačení“ chyb v lécích

Příspěvek. 21. srpna 2008

14

Flynn

EA

,

Barker

KN

,

Carnahan

BJ

.

Národní observační studie přesnosti a bezpečnosti výdeje receptů v 50 lékárnách

,

J Am Pharm Assoc

,

2003

, vol.

43

(str.

191

–

200

)

15

Phillips

DP

,

Christenfeld

N

,

Glynn

LM

.

Nárůst počtu úmrtí v USA v důsledku chybné medikace v letech 1983-1993

,

Lancet

,

1998

, vol.

351

(str.

643

–

4

)

16

Audit Commission

,

A Spoonful of Sugar-Medicines Management in NHS Hospitals

,

2001

Londýn

Auditní komise

17

Maxwell

S

,

Walley

T

,

Ferner

RE

.

Bezpečné užívání léků. Vysokoškoláci musí ovládat základy předepisování

,

Br Med J

,

2002

, vol.

324

(str.

930

–

1

)

18

Reason

JT

.

Lidská chyba

,

1990

Cambridge

Cambridge University Press

19

Nichols

P

,

Copeland

TS

,

Craib

IA

,

Hopkins

P

,

Bruce

DG

.

Učení se z chyb: identifikace přispívajících příčin chyb v medikaci v australské nemocnici

,

Med J Aust

,

2008

, vol.

188

(str.

276

–

9

)

20

Agrawal

A

,

Wu

W

,

Khachewatsky

I

.

Evaluation of an electronic medication reconciliation system in inpatient setting in an acute care hospital

,

Stud Health Technol Inform

,

2007

, vol.

129

(str.

1027

–

31

)

21

Frush

K

,

Hohenhaus

S

,

Luo

X

,

Gerardi

M

,

Wiebe

RA

.

Evaluation of a web-based education program on reducing medication dosing error: a multicenter, randomized controlled trial

,

Pediatr Emerg Care

,

2006

, roč.

22

(str.

62

–

70

)

22

Aronson

JK

.

Medicínské chyby vyplývající ze záměny názvů léčiv

,

Expert Opin Drug Saf

,

2004

, vol.

3

(str.

167

–

72

)

23

Filik

R

,

Purdy

K

,

Gale

A

,

Gerrett

D

.

Označování léčiv a bezpečnost pacientů: hodnocení metod snižování záměny názvů léčiv

,

Hum Factors

,

2006

, vol.

48

(str.

39

–

47

)

24

Wilkins

K

,

Shields

M

.

Correlates of medication error in hospitals

,

Health Rep

,

2008

, vol.

19

(str.

7

–

18

)

25

Fahrenkopf

AM

,

Sectish

TC

,

Barger

LK

,

Sharek

PJ

,

Lewin

D

,

Chiang

VW

, a další.

Rates of medication errors among depressed and burn out residents: prospective cohort study

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(str.

488

–

91

)

26

Shanafelt

TD

,

Bradley

KA

,

Wipf

JE

,

Back

AL

.

Burnout and self-reported patient care in an internal medicine residency program

,

Ann Intern Med

,

2002

, vol.

136

(str.

358

–

67

)

27

Handler

SM

,

Nace

DA

,

Studenski

SA

,

Fridsma

DB

.

Hlášení chyb v medikaci v dlouhodobé péči

,

Am J Geriatr Pharmacother

,

2004

, vol.

2

(str.

190

–

6

)

28

Lehmann

DF

,

Page

N

,

Kirschman

K

,

Sedore

A

,

Guharoy

R

,

Medicis

J

a další.

Každá chyba je poklad: zlepšení užívání léků pomocí netrestajícího systému hlášení

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2007

, vol.

33

(str.

401

–

7

)

29

Zhan

C

,

Smith

SR

,

Keyes

MA

,

Hicks

RW

,

Cousins

DD

,

Clancy

CM

.

Jak užitečná jsou dobrovolná hlášení chyb v medikaci? The case of warfarin-related medication errors

,

Jt Comm J Qual Patient Saf

,

2008

, vol.

34

(str.

36

–

45

)

30

Handler

SM

,

Perera

S

,

Olshansky

EF

,

Studenski

SA

,

Nace

DA

,

Fridsma

DB

, a další.

Identifying modifiable barriers to medication error reporting in the nursing home setting

,

J Am Med Dir Assoc

,

2007

, roč.

8

(str.

568

–

74

)

31

Aronson

JK

.

Rational prescribing, appropriate prescribing

,

Br J Clin Pharmacol

,

2004

, vol.

57

(str.

229

–

30

)

32

Bregnhøj

L

,

Thirstrup

S

,

Kristensen

MB

,

Bjerrum

L

,

Sonne

J

.

Prevalence nevhodné preskripce v primární péči

,

Pharm World Sci

,

2007

, vol.

29

(str.

109

–

15

)

33

Steinman

MA

,

Landefeld

CS

,

Rosenthal

GE

,

Berthenthal

D

,

Sen

,

Kaboli

PJ

.

Polypharmacy and prescribing quality in older people

,

J Am Geriatr Soc

,

2006

, vol.

54

(str.

1516

–

23

)

34

Ross

S

,

Simpson

CR

,

McLay

JS

.

Homoeopathic and herbal prescribing in general practice in Scotland

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, roč.

62

(str.

647

–

52

)

35

Aronson

JK

.

Recept na lepší předepisování

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(str.

487

–

91

)

36

Mangoni

AA

,

Jackson

SHD

.

Důsledky rostoucí důkazní základny pro užívání léků u starších pacientů. Part 2: ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

61

(str.

502

–

12

)

37

Aronson

JK

.

Prescribing statins

,

Br J Clin Pharmacol

,

2005

, vol.

60

(str.

457

–

8

)

38

Spinewine

A

,

Schmader

KE

,

Barber

N

,

Hughes

C

,

Lapane

KL

,

Swine

C

a další.

Vhodná preskripce u starších osob: jak dobře ji lze měřit a optimalizovat?

,

Lancet

,

2007

, vol.

370

(str.

173

–

84

)

39

Rathore

SS

,

Mehta

RH

,

Wang

Y

,

Radford

MJ

,

Krumholz

HM

.

Vliv věku na kvalitu péče poskytované starším pacientům s akutním infarktem myokardu

,

Am J Med

,

2003

, vol.

114

(str.

307

–

15

)

40

Krumholz

HM

,

Murillo

JE

,

Chen

J

,

Vaccarino

V

,

Radford

MJ

,

Ellerbeck

EF

a další.

Trombolytická léčba vhodných starších pacientů s akutním infarktem myokardu

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(str.

1683

–

8

)

41

Ko

DT

,

Mamdani

M

,

Alter

DA

.

Lipid-lowering therapy with statins in high-risk elderly patients: the treatment-risk paradox

,

JAMA

,

2004

, vol.

291

(str.

1864

–

70

)

42

Lee

DS

,

Tu

JV

,

Juurlink

DN

,

Alter

DA

,

Ko

DT

,

Austin

PC

, a další.

Risk-treatment mismatch in the pharmacotherapy of heart failure

,

JAMA

,

2005

, vol.

294

(str.

1240

–

7

)

43

Kuijpers

MA

,

van Marum

RJ

,

Egberts

AC

,

Jansen

PA

. Studijní skupina

OLDY (OLd people Drugs & dYsregulations). Vztah mezi polyfarmaky a nedostatečnou preskripcí

,

Br J Clin Pharmacol

,

2008

, vol.

65

(str.

130

–

3

)

44

Forgacs

I

,

Loganayagam

A

.

Overprescribing proton pump inhibitors

,

Br Med J

,

2008

, vol.

336

(str.

2

–

3

)

45

Gorard

DA

.

Escalating polypharmacy

,

QJM

,

2006

, vol.

99

(str.

797

–

800

)

46

Aronson

JK

.

Polyfarmacie, vhodná a nevhodná

,

Br J Gen Pract

,

2006

, vol.

56

(str.

484

–

5

)

47

Ranji

SR

,

Steinman

MA

,

Shojania

KG

,

Gonzales

R

.

Interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing: a systematic review and quantitative analysis

,

Med Care

,

2008

, vol.

46

(str.

847

–

62

)

48

Espigares Arroyo

M

,

Montes Salas

G

,

Altimiras Roset

J

,

Iglesias Sánchez

JM

,

Brioso Jerez

F

.

Factores predictivos de la prescripción farmacéutica: perfil del médico hyperprescriptor

,

Gac Sanit

,

1994

, vol.

8

(str.

25

–

9

)

49

Smith

MA

,

Cox

ED

,

Bartell

JM

.

Overprescribing of lipid lowering agents

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(str.

251

–

7

)

50

Lesar

TS

,

Briceland

L

,

Stein

DS

.

Faktory související s chybami při předepisování léků

,

JAMA

,

1997

, vol.

277

(str.

312

–

7

)

51

Miller

MR

,

Clark

JS

,

Lehmann

CU

.

Počítačové hlášení chyb v medikaci: poznatky a důsledky

,

Qual Saf Health Care

,

2006

, vol.

15

(str.

208

–

13

)

52

Ritland

S

,

Kummen

M

,

Gjerde

I

,

Taranrød

B

.

Feil og mangelfull kurveføring-en potensiell kilde til feilmedisinering

,

Tidsskr Nor Laegeforen

,

2004

, roč.

124

(str.

2259

–

60

)

53

Berlín

I

.

Ježek a liška

,

1953

Londýn

Weidenfeld & Nicholson

str.

1

54

Aronson

JK

.

Vyvážená preskripce

,

Br J Clin Pharmacol

,

2006

, vol.

62

(str.

629

–

32

)

55

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Samsa

GP

,

Weinberger

M

,

Uttech

KM

,

Lewis

IK

a další.

Metoda hodnocení vhodnosti farmakoterapie

,

J Clin Epidemiol

,

1992

, vol.

45

(str.

1045

–

51

)

56

Samsa

GP

,

Hanlon

JT

,

Schmader

KE

,

Weinberger

M

,

Clipp

EC

,

Uttech

KM

, a další.

A summated score for the Medication Appropriateness Index: development and assessment of clinimetric properties including content validity

,

J Clin Epidemiol

,

1994

, roč.

47

(str.

891

–

6

)

57

Iedema

RA

,

Jorm

C

,

Long

D

,

Braithwaite

J

,

Travaglia

,

Westbrook

M

.

Obrácení lékařského pohledu do sebe: analýza kořenových příčin a vyšetřování klinických chyb

,

Soc Sci Med

,

2006

, vol.

62

(str.

1605

–

15

)

58

Aronson

JK

,

Henderson

G

,

Webb

DJ

,

Rawlins

MD

.

Recept na lepší předepisování

,

Br Med J

,

2006

, vol.

333

(str.

459

–

60

)

.