Přestože antegrádní hřebování je nejlepší pro většinu případů, retrográdní hřebování je prospěšné pro vybrané pacienty.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
od Richard F. Kyle, MD
Zavedení intramedulární tyče je zásadní a účinný manažerský přístup k léčbě zlomenin femorálního hřídele, ale existují tipy a triky, které by měl chirurg dodržovat, aby zajistil lepší výsledky.
Začněme tím, že retrográdní i antegrádní hřeby mohou představovat problém, pokud nepoužijete správnévýchozí body. V některých studiích na kadaverech vědci zjistili, že můžemezpůsobit poškození abduktorového svalstva a zevních rotátorů, když hřeby velkého průměru zavádíme reamproximálně. To platí zejména u hřebů druhé generace, kdy je proximální aspekt hřebu větší než 16 mm a vyžaduje proximální převrtání, aby se přizpůsobil většímu průměru hřebuzačáteční body. Ve většině případů je ideálním výchozím bodem pro antegrádní hřeb jamka piriformis, protože umožňuje zarovnání hřebu s normálním předním obloukem stehenní kosti.
Richard F. Kyle
Při použití hřebu druhé generace by však výchozí bodyměly být mírně před jamkou piriformis, aby se přizpůsobily anteverzi krčku femuru a vstupu proximálního šroubu do krčku femuru. Lze použít atrochanterický výchozí bod, ale je důležité nezačínat příliš laterálně. Pokud k tomu dojde, může při zavádění hřebu dojít k nadměrnému rozvrtání laterální kůry a potenciální zlomenině mediální kůry.
Pro laterální výchozí bod byste měli začít na špičce velkéhotrochanteru. Všechny tyto výchozí body jsou od sebe vzdáleny 7 až 8 mm, což vyžaduje naprostou přesnost vašeho výchozího bodu v závislosti na typu použitého hřebu.
Přesnost počátečního bodu je dále nutná z důvodutuhosti našich současných blokovacích hřebů. Aby bylo zajištěno, že zámkové hřebíky jsou dostatečně pevné, aby se přizpůsobily stoupajícímu napětí zámkových otvorů, byla zvětšena tloušťka stěny hřebíků, čímž se zvýšila tuhost hřebíků.
Kloub kyčelního kloubu ve varózním postavení sekundárně v důsledku laterálního výchozího bodu. Kyle RF
Piriformis fossa je nejlepším výchozím bodem z mechanického hlediska, protože leží v jedné linii s femorálním kanálem, ale tím, že začínáte tam, můžete zvýšit riziko poškození mediální cirkumflexní tepny. To je problém u mladších pacientů.
Při použití hřebů druhé generace musí být výchozí bod posunut o 2 až 3 mm dopředu, aby bylo možné zavést proximální šrouby do krčku femuru. Trochanterický portál zabraňuje poranění cévproximálního femuru, ale může způsobit problémy, pokud je výchozí bod příliš laterální. Uvádí kyčelní kloub do varózního postavení, což způsobuje mechanické problémy, a při zavedení rigidního hřebu může dojít k vyfouknutí mediální kůry.
Sklon krčku
Krček stehenní kosti je skloněn od přední části k zadní. Pokud na snímku z C-ramene vidíte, že při předozadním pohledu začínáte vodicí drát na horní straně krčku, je váš počáteční bod příliš vpředu. Chcete-li začít v jamce piriformis, měl by se vodicí kolík nacházet 7 až 8 mm pod nejsvrchnějším aspektem krčku.
Je důležité předoperačně naplánovat a přizpůsobit oblouk hřebu oblouku stehenní kosti. Některé hřeby jsou velmi rovné, pokud jde o jejich oblouk, a vždy by měly být šablonovány pomocí bočního snímku stehenní kosti, abyste se ujistili, že oblouk hřebu odpovídá oblouku stehenní kosti. to platí zejména pro některé starší pacienty a pacienty asijského původu, kteří mají výraznější oblouk. To platí také u některých pacientů, kteří mají deformaci z předchozích zlomenin.
Pokud se oblouky neshodují a máte na výběr pouze jeden implantát, může to vyžadovat více rozvrtání, aby se hřeb v kanálu přizpůsobil. Obecně platí, že pokud jsou oblouky zcela shodné, měli byste vystružit o 1 mm větší průměr, než je průměr použitého hřebu. Pokud se oblouky neshodují, není neobvyklé vystružování o 1,5 mm až 2 mm větší, než je průměr dříku.
Umístění proximálních zajišťovacích šroubů
Výsledek chybějícíhoproximálního zajišťovacího šroubu.
Položeníproximálních zajišťovacích šroubů a zajišťovacích hřebů je nekomplikovanévzhledem k přesnosti proximálních zajišťovacích přípravků. Aby bylo zajištěno správné použití, musí být přípravky bezpečně připevněny k hřebu, což je třeba zkontrolovat během procesuimplikace, aby nedošlo k jejich uvolnění před proximálním zajištěním.
Je také velmi důležité pořídit boční rentgenový snímek po uzamčení proximálního zajišťovacího šroubu, aby bylo zajištěno, že zajišťovací šroub skutečně prochází otvorem v hřebu a ne přední nebo zadní částí hřebu.
Distální uzamčení se provádí pomocí volného přístupu s C-ramenem k vedení techniky uzamčení. C-rameno by mělo být použito k ujištění, že otvor v nehtu je dokonale kulatý, a na většině C-ramen může být zvětšen, aby se usnadnila vizualizace.
Používám vrták s velmi ostrým hrotem. Hrot vrtáku se umístí doprostřed otvoru na snímku C-ramene. Musí být v mrtvém středu na snímku, aby bylo zajištěno přesné zaměření. Úhel vrtáku po umístění do mrtvého středu je zarovnán s úhlem ramene C. Opatrně vrtejte napříčfemurem skrz první otvor. Poté se vrták odstraní a pořídí se boční snímek, aby se zajistilo, že je vrták ve středu otvoru – potvrdí se poloha vrtáku. Před zavedením zajišťovacího šroubu se vyvrtá vzdálenější kůra.
Po zavedení zajišťovacího šroubu je opět nezbytně nutné pořídit boční snímek, aby se potvrdilo, že zajišťovací šroub neprošel přední nebo zadní částí hřebu.
Pokud zakřivení hřebu neodpovídá zakřivenífemuru a hřeb je relativně rovný, může proniknout anteriorně. Opět platí,že před zavedením hřebu se musíte podívat na oblouk stehenní kosti, abyste se ujistili, že přibližně odpovídá oblouku hřebu. V případě nesouladu může existovat obava, že hřeb pronikne dopředu, pokud použijete příliš dlouhý hřeb. Při umístění křížového šroubu do vzdálenější přední části kůry existuje také obava, že může dojít k vrubování stehenní kosti s následnou zlomeninou.
Při dokončování hřebování je opět nutný dobrý boční snímek proximálně i distálně, abyste se ujistili, že zajišťovací šrouby jsouve správné poloze.
Retrograde hřebů
Chybějící distální zajišťovací šrouby na bočním pohledu.
Retrograde hřeb je oblíbená technika při fixaci zlomenin femuru.
Při přibíjení suprakondylických zlomenin musí chirurg zajistit dobrédistální zakoupení hřebu ve zbývající suprakondylické oblasti. přístup k výchozímu bodu přes koleno je utrograde hřebu relativně snadný.
Pacient je uložen do polohy na zádech s kolenem nad radiolucentním trojúhelníkem. Provede se 3cm mediální parapatelární řez a vodicí dráty se umístí přes řez v jedné rovině s distálním femurem. k určení správného umístění K-drátu se použije Blumenstadtova linie.
K-drát se umístí na laterálním snímku na přední straněBlumenstadtovy linie v jedné rovině s laterálním kanálem femuru. K-drát je zarovnán s osou femuru na AP snímku. K-drát se zavede do distálního konce femuru a vrtákem se otevře distální konec femuru. Zlomenina se redukuje a přes místo zlomeniny se umístí vyvrtávací drát. Kanál se vyvrtá o 1 mm větší než hřeb, který se má použít.
Pokud existuje nesoulad mezi obloukem stehenní kosti a obloukem hřebu, může být nutné převrtání. Obecně se používají delší retrográdní hřeby a proximální konec hřebu by měl být těsně proximálně od lessertrochanteru.
Distální zacílení je poměrně snadné, protože přípravky fungují dobře. Přípravek musíbýt pevně připevněn k hřebu – a to jak anteroposteriorně – a k zajištění správného umístění distálních zajišťovacích šroubů je třeba použít bočnízobrazení.
Proximální zajištění pomocí retrográdní techniky využívá volný přístup. hlavním problémem tohoto přístupu je však ztráta šroubu dopostranní části stehna. K uzamčení při této aplikaci dochází zepředu dozadu.
Většina výrobců nyní vyrábí šroubovák, který šroub zachytí. Pokud nemáte přístup k šroubováku pro zachycení šroubu, lze kolem šroubu umístit steh, aby jej bylo možné získat zpět, pokud se ztratí v zadní části stehna.
Antegrádní hřebík: Stále nejlepší
Antegrádní hřebování je podle mého názoru stále zlatým standardem. Ačkolistudie prokázaly, že míra sjednocení a malunionů je meziantegrádním a retrográdním hřebem srovnatelná, je obtížnější revidovat retrográdní hřeb. Retrográdní hřeb může migrovat dopředu a jeho odstranění vede k poškození patelofemorální rýhy kolene.
Indikací pro retrográdní hřebování jsou případy mnohočetných úrazů, které usnadňují rychlé přibití hřebu na stehenní kost, obezita a ipsilaterální zlomeniny tibiálního dříkua dříku femuru.
Závěrem lze říci, že stanovení správného výchozího bodu pro intramedulární hřebování má zásadní význam. Je to nejdůležitější aspekt této operace. při použití interlockingových hřebů je nezbytné pořídit kvalitní předozadní i boční rentgenové snímky, aby bylo zajištěno správné umístěníinterlockingových šroubů.
- Richard F. Kyle, MD, je k zastižení na adrese Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.