Pacienti s respiračním selháním by měli být endotracheálně intubováni a napojeni na mechanický ventilátor. Intubace a zavedení cévních katétrů by neměly být odkládány, ale měly by být prováděny šetrně za současného pečlivého sledování srdečního rytmu, zda nedochází k fibrilaci komor.
Měření teploty jádra pomocí jícnového, rektálního nebo močového teploměru s nízkým odečtem. Tympanické teploměry jsou v prostředí hluboké hypotermie nespolehlivé a neměly by se používat. V případě použití rektální sondy může zavedení do stolice přinést falešně nízké hodnoty.
Určete, zda je chladný pacient hluboce nebo mírně podchlazený. U hluboce podchlazených pacientů se vyskytuje stupor nebo srdeční dysrytmie (bez ohledu na zaznamenanou teplotu) a teplota jádra 30 °C nebo nižší. Mírně podchlazené pacienty lze zahřívat jakýmkoli dostupným způsobem (např. teplými přikrývkami, odstraněním studeného, mokrého oblečení), protože riziko srdeční dysrytmie je u nich nízké. Povrchové ohřívání je v těchto případech adekvátní, ale při velmi nízkých tělesných teplotách je neúčinné a nese s sebou další riziko poklesu teploty a šoku sekundárně způsobeného periferní vazodilatací.
Odstraňte veškerý mokrý oděv a nahraďte jej teplým, suchým materiálem.
Hluboká hypotermie je skutečnou urgentní situací, která vyžaduje stejně náročnou resuscitaci jako infarkt myokardu. Léčbu zaměřte na udržení nebo obnovení srdeční perfuze; maximální okysličení je indikováno po delší dobu, dokud teplota tělesného jádra nedosáhne alespoň 32 °C.
Nepokoušejte se o resuscitaci pacienta se zmrzlým hrudníkem, u kterého není možné provádět komprese.
Zákeřně zacházejte s pacienty, u nichž byla zjištěna hluboká hypotermie, a přijměte okamžitá opatření k zabránění degenerace srdeční činnosti do maligní dysrytmie.
Mnozí autoři dříve obhajovali profylaktickou bretylii v případech těžké hypotermie, kdy je možná spontánní konverze do komorové fibrilace. Důvodem tohoto doporučení byla omezená úspěšnost takové léčby jak v kontrolovaných studiích na zvířatech, tak v neoficiálních zprávách od lidí. Podle amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv bylo bretylium v roce 2011 staženo z trhu. Přehled z roku 2014 neuvádí žádné doporučení týkající se bretylia ani jiných antidysrytmik z důvodu nedostatečných důkazů. Srdeční dysrytmie se začínají rozvíjet při teplotě jádra 30 °C. Náchylnost k fibrilaci komor je největší pod teplotou jádra 22 °C. Bretylium (zpočátku 5 mg/kg) bylo některými autory doporučeno pro každého hypotermického pacienta, u kterého se projeví významná nová komorová ektopie nebo otevřená dysrytmie. Všichni výrobci však přestali bretylium vyrábět, což vedlo k jeho celosvětovému nedostatku a od roku 1999 je pro většinu center nedostupné.
U hypotermického pacienta zahřívejte zvlhčený kyslík, podávejte ohřátý intravenózní fyziologický roztok a umístěte kolem něj ohřáté přikrývky nebo tepelné lampy.
Ačkoli mnohé texty doporučují ohřívat intravenózní tekutiny na 45 °C, tato volba teploty vychází spíše z pohodlnosti předchozích studií než z nějakých nezvratných důkazů. Studie používající tekutiny ohřáté na 65 °C prokázala větší účinnost při léčbě těžké hypotermie. Oddělení urgentního příjmu, která rutinně léčí hypotermii, mohou uchovávat přikrývky a vaky s intravenózními tekutinami ve společném ohřívači. V naléhavých situacích lze intravenózní tekutiny, které neobsahují dextrózu nebo krev, ohřívat v mikrovlnné troubě. Po použití těchto jednoduchých opatření zvažte náročnější terapie pro opětovné zahřátí.
Pacient, který se postupně nezchlazuje, je při vědomí a má perfuzní srdeční rytmus, nemusí vyžadovat intenzivní intervenci nad rámec již diskutovaných metod.
Diskuse se vede o intervencích u pacientů, kteří se zhoršují, jsou v komatu, mají neperfuzní rytmus nebo vypadají jako mrtví. Většina textů obhajuje agresivní léčbu u těžce podchlazených pacientů a toto doporučení zakládá na neoficiálních zprávách o úspěchu.
Výzkumníci nedávno potvrdili oprávněnost agresivní léčby v 16letém longitudinálním přehledu hluboké hypotermie. V této sérii 32 švýcarských pacientů s hypotermií a srdeční zástavou bylo 15 pacientů resuscitováno agresivními technikami a u všech 15 pacientů došlo k plnému neurologickému zotavení.
Ve starším přehledu bylo zaznamenáno, že ohřívání rychlostí vyšší než 2 °C/h snižuje mortalitu ve srovnání s pomalejšími rychlostmi.
Optimální strategie ohřívání je nepolapitelná. Někteří zastávají názor, že rychlé zahřátí pacienta na 33 °C a jeho udržování na této teplotě s terapeutickým využitím hypotermie, jako by se jednalo o pacienta se srdeční zástavou, by mohlo být prospěšné.
Optimální techniky zahřívání závisí na stavu pacienta, možnostech poskytovatelů a dostupnosti nemocniční péče a zahřívacích zařízení. Pokud teplota tělesného jádra nereaguje na zahřívací úsilí, je třeba zvážit základní infekci nebo endokrinní derangement.
Pro zjednodušení lze agresivní metody zahřívání rozdělit na pomalé, mírné nebo rychlé. Pomalé ohřívání poskytuje teplo v rozmezí 17-30 kcal/h, což odpovídá zvýšení teploty o 0,3-1,2 °C/h. (Srovnání je poněkud obtížné, protože různé studijní skupiny používaly různá měření tepelného zisku). Metody pomalého ohřívání zahrnují infuzní roztoky ohřáté na 45 °C (17 kcal/h), ohřátý zvlhčený kyslík přes masku (30 kcal/h nebo 0,7 °C/h), ohřáté přikrývky (0,9 °C/h) a ohřátý zvlhčený kyslík přes endotracheální rourku (1,2 °C/h). Pokud jsou neporušené, poskytují endogenní fyziologické mechanismy pacienta (jiné než třes) podobnou rychlost ohřívání (30 kcal/h).
Mírné metody ohřívání poskytují teplo o rychlosti přibližně 3 °C/h. Mezi tyto metody patří ohřátý výplach žaludku (2,8 °C/h), intravenózní roztoky ohřáté na 65 °C (2,9 °C/h) a výplach pobřišnice tekutinou o teplotě 45 °C v množství 4 l/h (70 kcal/h nebo 3 °C/h).
Rychlé metody ohřívání poskytují teplo v množství vyšším než 100 kcal/h. Mezi tyto metody patří hrudní výplach při 500 ml/min (6,1 °C/h), kardiopulmonální bypass (400 kcal/h nebo 18 °C/h), hrudní výplach při 2 l/min (19,7 °C/h), ECMO a AV dialýza (1-4 stupně za hodinu a ponoření do teplé vody ).
Pro srovnání, endogenní třes poskytuje ohřátí rychlostí 300 kcal/h. Žádná neinvazivní technika neohřívá tak rychle jako ponoření celého těla do teplé vody. Technika ponoření známá jako Hubbardova nádrž úspěšně znovu zahřála lidi s těžkou hypotermií. Důležité však je, že účinnost koupelí v teplé vodě u podchlazených pacientů je sporná. Ponoření do teplé vody nedoporučila v roce 2014 odborná komise z důvodu obav z následného poklesu teploty jádra a rizika kardiovaskulárního kolapsu.
Defibrilace je také obtížná, nicméně defibrilace je pravděpodobně marná, jakmile teplota jádra pacienta klesne pod 30 °C.
U hypotermických pacientů, u kterých dojde ke zhoršení stavu a fibrilaci komor, zahajte KPR. Tito pacienti rovněž vyžadují okamžitou defibrilaci podle hmotnosti (2 J/kg).
Zvažte zahájení kardiopulmonálního bypassu u všech případů fibrilace komor nebo hluboké hypotermie se zhoršením stavu. U pacientů s tímto stupněm hypotermie se optimalizují výsledky pomocí postupů, jako je kardiopulmonální bypass a pleurální laváž. Tyto metody jsou však invazivní, často nedostupné a zřídka používané a jako takové podléhají uživatelské nezkušenosti.
Ventrikulární fibrilace by měla být okamžitě léčena defibrilací, přestože většina ostatních dysrytmií se upraví pouhým zahříváním. Pokud jsou počáteční pokusy o defibrilaci neúspěšné, měly by být další pokusy o defibrilaci a intravenózní podávání antiarytmik pozastaveny, dokud se pacient nezahřeje na teplotu nad 30 °C. Během tohoto intervalu se pokračuje v základní podpoře života. Pokud fibrilace komor přetrvává i přes opětovné zahřátí, doporučují současná doporučení AHA podání amiodaronu.
Ačkoli studie v urgentní medicíně chybí, kardiochirurgové, kteří vyvolávají hypotermii za účelem provádění zákroků na otevřeném srdci, pacienty denně zahřívají pomocí otevřené srdeční masáže zahřátým fyziologickým roztokem. Zoufalý případ těžké hypotermie proto může být důvodem ke zvážení přímého zahřátí srdce prostřednictvím otevřené torakotomie na pohotovostním oddělení s otevřenou srdeční masáží.
Kardiotorakální bypass byl úspěšně použit k léčbě případů hypotermie vyskytujících se při srdeční zástavě. Aby byl bypass úspěšný, musí být proveden rychle. Pokud se očekává prodleva, může lékař urychlit bypass v přechodném období zavedením katétrů cordis do stehenní žíly a tepny pacienta. K usnadnění takového umístění může být nutné provést řez v třísle; pokud je řez nutný, proveďte jej bez váhání. Pokud není bypass k dispozici nebo je odložen, jsou k dispozici 2 dříve popsané metody vnitřního ohřevu: vyhřívaný hrudní výplach a arteriovenózní (AV) vyhřívaná protiproudá výměna.
Ohřev krve extrakorporální membránovou oxygenací (EMCO) je k dispozici na některých pohotovostních odděleních v Evropě a ve Spojených státech a může se stát životaschopnou alternativou k ostatním metodám kardiopulmonálního bypassu, pokud se lékaři na pohotovosti zdokonalí v jejich používání. Pokud je k dispozici, dává se venoarteriálnímu ECMO přednost před ostatními metodami bypassu, protože poskytuje okysličení krve s oběhem.
V literatuře jsou popsány 2 metody hrudní laváže; nejjednodušší metoda využívá dostupné vybavení a poskytuje rychlost ohřevu rovnocennou kardiopulmonálnímu bypassu.
Technika zahrnuje zavedení 2 levostranných 38francouzských hrudních hadiček (třetí mezižeberní prostor uprostřed klavikulární linie a šestý mezižeberní prostor uprostřed axilární linie). Izotonický fyziologický roztok v třílitrových vacích ohřátých na teplotu nejméně 41 °C se infunduje přední hadičkou rychlostí 2 l/min a poté se gravitačně vypouští zadní hadičkou. Pokud nebyl ohřátý fyziologický roztok k dispozici, lékaři úspěšně infundovali ohřátou vodu z vodovodu.
Metoda AV ohřevu, vyvinutá na Washingtonské univerzitě, využívá modifikovanou techniku bypassu pro rychlé ohřátí krve pomocí ohřívače tekutin první úrovně, která je známá lékařům se zkušenostmi s resuscitací traumatu. Tato léčba se upřednostňuje u pacientů s hlubokou hypotermií a výrazně sníženým hemodynamickým stavem nebo srdeční zástavou. AV ohřev vyžaduje spontánní puls, protože vlastní krevní tlak pacienta řídí průtok protiproudým modulem. (U pravého kardiotorakálního bypassu je do přístroje zabudována externí pumpa.) Katétry se zavádějí do stehenní tepny a žíly cordis.
Po zavedení katétrů se arteriální výstup napojí na přívodní port protiproudého ohřívače první úrovně, kam se připojí intravenózní tekutiny. Výstupní port je připojen k femorálnímu žilnímu katétru. Kolem hadiček obsahujících krev cirkuluje voda o teplotě nastavené na zařízení první úrovně; krev se při průtoku protiproudým modulem ohřívá. Metoda AV ohřála hluboce podchlazené pacienty pětkrát rychleji (39 min oproti 199 min) než standardní metody a bylo prokázáno, že snižuje úmrtnost.
Při alternativní endovaskulární technice ohřevu je katétr zaveden do dolní duté žíly a cirkulují v něm ohřáté tekutiny. Katétr funguje jako vnitřní chladič, protože je připojen k jícnové teplotní sondě a využívá zpětnovazební smyčku k dosažení a udržení naprogramované teploty pacienta. Touto metodou lze teplotu tělesného jádra zvyšovat rychlostí 3 stupně za hodinu. Navíc se jedná o invazivní techniku zvyšování teploty tělesného jádra, která využívá dovednosti, v nichž jsou lékaři pohotovostních služeb již dobře vyškoleni a jsou s nimi srozuměni.
Vazodilatace zvětšuje cévní prostor; v důsledku toho pacienti, kteří byli podchlazeni déle než 45-60 minut, často vyžadují podání tekutin. Hypotenzi je třeba řešit objemovou resuscitací; inotropním látkám, jako je dopamin, je třeba se vyhnout, pokud není hypotenze refrakterní na intravenózní podání tekutin, a to z důvodu možné srdeční stimulace/ektopie, kterou mohou presory vyvolat.
Zdá se, že sondy pro pulzní oxymetrii umístěné na uších nebo na čele jsou méně ovlivněny periferní vazokonstrikcí číslic spojenou se sníženou tělesnou teplotou.
Vyšetření by mělo zahrnovat celkovou prohlídku těla, aby se vyloučila lokální poranění způsobená chladem.
Speciální problémy
Problematika konstatování smrti u podchlazeného pacienta je sporná.
Rozumným přístupem je zahájit resuscitaci u všech podchlazených pacientů, pokud pacient nemá zmrzlý hrudník nebo jiná zjevná nepřežitelná poranění. Pacienta lze agresivně zahřívat a resuscitovat, dokud teplota tělesného jádra nestoupne nad 32 °C. V tomto okamžiku, pokud nejsou přítomny žádné známky života a pacient nereaguje na pokročilá opatření pro podporu srdeční činnosti, může být indikováno ukončení resuscitace.
Individuální klinický úsudek je v těchto situacích prvořadý a je třeba vzít v úvahu proměnné, jako je věk pacienta a případné komorbidní stavy. Hladina draslíku v séru může být užitečná při určování, kdy ukončit resuscitaci; pacienti s hladinou draslíku 10 mmol/l nebo vyšší mají velmi špatné výsledky.
Je zřejmé, že hluboká hypotermie může imitovat klinickou smrt. Pacienti s hlubokou hypotermií však mohou být úspěšně resuscitováni s dobrými neurologickými výsledky. Přísloví, že „pacient není mrtvý, dokud není teplý a mrtvý“, je do jisté míry užitečné.
V některých případech může být dlouhodobé úsilí přivést pacienta bez známek života k normální tělesné teplotě marné. Pokud má pacient zmrzlý hrudník, není resuscitační úsilí nutné.
Další hospitalizační péče
Při středně těžké a těžké hypotermii často dochází ke zdravotním komplikacím způsobeným podchlazením, které vyžadují hospitalizaci. Těžce podchlazení pacienti by měli být přijati na jednotku intenzivní péče, kde mohou být pečlivě monitorovány jejich respirační a srdeční funkce a teplota.
Akutní plicní edém by měl být léčen kyslíkem, empirickými antibiotiky pro aspirační pneumonii a podle potřeby diuretiky. Ve zvláštních případech, kdy je zahájeno ECMO, může být plicní edém současně léčen během zahřívání pacienta.
Odřeniny a jiná lokalizovaná poranění chladem mají za následek hluboké poškození tkání. Může být nutná chirurgická explorace a debridement. Postižené části těla může být nutné amputovat, pokud se vyvine gangréna. Takový zákrok se obvykle provádí s určitým časovým odstupem, jakmile se demarkační linie ohlásí po několika dnech až týdnech.
Měl by se sledovat vývoj rabdomyolýzy.
.