Krevní transfuze NCLEX review pro zdravotní sestry. Jako zdravotní sestra musíte vědět, jak se transfuze krve provádí a k jakým typům transfuzních reakcí může při transfuzi krve dojít.
Po přečtení tohoto přehledu si nezapomeňte udělat kvíz o transfuzi krve nclex.
Přednáška o postupu při transfuzi krve
Krevní transfuze NCLEX Review
Co je to krevní transfuze? Je to případ, kdy sestra podává pacientovi transfuzi nových červených krvinek prostřednictvím žilního přístupu. Většina transfundovaných červených krvinek pochází z darovaných červených krvinek.
Proč by pacient potřeboval transfuzi krve? Protože má pacient málo červených krvinek (erytrocytů)
Několik důvodů, proč může mít pacient málo červených krvinek?
- Anémie (tělo neprodukuje dostatek červených krvinek nebo je tělo ničí): při selhání ledvin, rakovině, selhání jater atd.
- Nadměrná ztráta krve (operace nebo úraz)
Jaký význam mají červené krvinky?
Naše tělo bez nich nemůže dobře fungovat! Když má pacient málo krevních krvinek, může pociťovat:
- Bledou barvu kůže
- Cítit se slabý
- Pocítit dušnost při činnosti
- Tachykardii (srdce musí pracovat intenzivněji, aby doplnilo orgánům kyslík) atd.
Červené krvinky pomocí bílkoviny hemoglobinu roznášejí kyslík, který dostávají z plic, po celém našem těle a pomáhají odstraňovat CO2, který se v našem těle nashromáždil a který půjde do plic k vydechnutí.
Kdy se pacientům obvykle podává transfuze? Záleží na tom, co se děje se zdravotním stavem pacienta….patient, na jeho aktuálních příznacích a symptomech atd. ale podle nejnovějších pokynů Americké asociace krevních bank se doporučuje transfuze krve, když hladina hbg (hemoglobinu) klesne na 7-8 g/dl („Guidelines Define Hemoglobin Levels for Transfusion“, 2012).
Jaké jsou normální hladiny Hbg? Liší se v závislosti na pohlaví:
- Muži: 14 až 18 g/dl
- Ženy: 12 až 16 g/dl
Zodpovědnost sestry při krevních transfuzích
Transfúze krve je v nemocničním prostředí VELMI častá! Většina nemocnic povoluje transfuzi krve pouze registrovaným zdravotním sestrám. Jako nový absolvent se ujistěte, že máte přístup k protokolu vaší nemocnice pro transfuzi krve a že jste seznámeni s jejími pravidly.
Přípravné práce!
Před transfuzí pacientovi s balenými červenými krvinkami se provádí mnoho přípravných prací, aby se zabránilo transfuzní reakci. Jedním z nejčastějších důvodů transfuzní reakce je administrativní chyba. Příprava je tedy velmi důležitá!
Přijímáte objednávku: „Transfuzujte pacientovi 2 jednotky PRBC.“….jednu jednotku transfuzujeme najednou.
Nejprve provedeme typizaci a křížovou zkoušku pacienta. To bude vyžadovat odběr krve a umístění krevní pásky na pacienta. POZNÁMKA: Je velmi důležité, aby vše bylo napsáno správně. Pokud dojde k nějaké chybě, zvyšuje to riziko transfuzní reakce.
Poté odešlete krev do laboratoře, která provede typizaci pacienta a křížovou zkoušku s dárcem. Poté bude objednáno předepsané množství jednotek. Krevní banka vás bude informovat, až bude krev připravena.
Jako zdravotní sestra musíte znát krevní skupiny ABO a kompatibilitu spolu s Rh faktory (Rh+ může přijmout krev s pozitivním i negativním faktorem, zatímco Rh- může přijmout pouze krev s negativním faktorem). Nezapomeňte se podívat na mou přednášku o krevních skupinách na toto téma.
Krátký přehled: Typ O: univerzální dárce, typ AB: univerzální příjemce
Získejte informovaný souhlas:
Zhodnoťte alergie pacienta a jeho porozumění transfuzi krve (účel transfuze, jak se provádí a jaké příznaky musí nahlásit sestře, pokud se u něj během transfuze vyskytnou).
Také je vhodná chvíle zeptat se jich, zda již někdy v minulosti podstoupili transfuzi krve a zda ji dobře snášeli.
Zjistěte, zda měl pacient v minulosti reakci na transfuzi nebo zda v minulosti podstoupil mnoho transfuzí krve. Lékař možná bude muset nařídit, aby byl pacient před transfuzí předléčen. PROČ? Pokud pacient v minulosti obdržel mnoho krevních transfuzí, vytváří si protilátky, které mohou vést k febrilní nehemolytické transfuzní reakci (nejčastější typ transfuzní reakce… více informací o tom níže).
Použitá premedikace: Benadryl (difenhydramin) a Tylenol (paracetamol)….pokud je nařízeno perorální podání 30 minut před transfuzí. Pokud je navíc pacient ohrožen oběhovým přetížením (jako pacienti se srdečním selháním apod.), může být před, po nebo mezi jednotkami nařízeno kličkové diuretikum (např. Lasix/Furosemid).
Potřebný infuzní přístup: postupujte podle protokolu nemocnice
18 gauge nebo větší: PROČ? Aby nedošlo k poškození transfuzních RBC… RBC se budou lyzovat, pokud je kanyla příliš malá.
POZNÁMKA: Pokud bude pacient potřebovat intravenózní léky i jindy během transfuze krve, bude potřebovat další místo pro intravenózní přístup….tak na to pamatujte. Intravenózní linka pro transfuzi krve je určena pouze pro podávání krve v této době……ŽÁDNÉ další léky ani tekutiny!
Potřebné zásoby:
Speciální Y-zkumavka, která je vybavena in-line filtrem
Vak s 0,9% fyziologickým roztokem (s krví nelze podávat ŽÁDNÉ jiné tekutiny ani je s ní zavěšovat VÍCE….jiné tekutiny, jako je dextrózová tekutina, mohou způsobit shlukování krvinek). Fyziologický roztok se používá k naplnění linky a jejímu následnému propláchnutí.
Další potřeby k likvidaci: červený sáček na biologický odpad (sáček s krví a hadička NIKDY nepatří do běžného koše).
Podle nemocničního protokolu, jak často měnit y-trubičku. Některé říkají, že se má y-tubingová souprava měnit po každé jednotce… zatímco jiné říkají, že se souprava musí měnit po 4 hodinách (nezapomeňte, že každá jednotka musí být podána během 2-4 hodin od okamžiku, kdy opustí lednici….takže pokud podáváte 2 jednotky, můžete překročit limit 4 hodin, pokud ji budete spouštět pomalu).
Přenos krve!
Když vám laboratoř oznámí, že je krev připravena, dáte jí vědět, kdy jste na ni připraveni. Buď si krev odebereš sám, nebo ti ji někdo přinese. Transfuzi musíte zahájit do 30 minut od obdržení jednotky krve (podává se vždy jedna jednotka). Upozorněte krevní banku, aby vám krev poslala, až na ni budete připraveni…..30 minut jako zdravotní sestře uběhne rychle!
Při rychlém podání velkého množství krve a u pacientů, kteří mohou mít hypotermickou reakci, lze použít ohřívače krve….používejte speciální ohřívač pro ohřev krve, neohřívejte ji v mikrovlnné troubě.
Před zahájením transfuze se provede ověření! Ověříte, zda je vše v pořádku, s jinou registrovanou zdravotní sestrou (provedete to u každé jednotky krve): nemocnice se liší v tom, s kým tento ověřovací proces provedete…..musí to však být licencovaný personál (většina vyžaduje, aby to udělali dva RN).
Co se ověřuje:
- Ověření objednávky
- Identifikace pacienta a informace krevní banky
- Krevní skupina pacienta a typ dárce a RH faktor…..kompatibilní?
- Datum spotřeby (podívejte se na krev, zda nemá sraženiny nebo abnormální látky v krvi nebo zda není poškozená)
- VŠE MUSÍ SOUHLASIT!!!!. Pokud dojde k neshodě, okamžitě informujte krevní banku… nezačínejte s transfuzí.
ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ ZNAKY: krevní tlak, srdeční frekvence, teplota a dýchání
-Pokud je teplota vyšší než 100’F, informujte lékaře.
Znovu pacientovi vysvětlete, co se bude dít, a informujte ho, aby vás okamžitě informoval, pokud se u něj začnou vyskytovat následující příznaky:
- Pocení, zimnice, bolest na hrudi, dušnost, bolest hlavy, bolest zad, nevolnost, zvracení, svědění
Začněte transfuzi krve POMALU na infuzní pumpě: 2 ml/min (stejně jako 120 ml/h) po dobu prvních 15 minut a ZŮSTAŇTE u lůžka pacienta po dobu prvních 15 minut. Pokud je krev po 15 minutách tolerována, lze rychlost zvýšit. Většina krevních vaků má objem 250 až 300 cm3 a nezapomeňte, že se musí transfundovat nejdéle do 4 hodin.
PROČ? Většina transfuzních reakcí se vyskytuje v tomto časovém rozmezí a vy chcete podat co nejmenší množství krve, abyste tuto reakci minimalizovali, pokud ji pacient bude mít.
Zjistěte VS podle protokolu (většina transfuzních vaků je dodávána s papírem, na který se zaznamenávají životní funkce a který se zapíše do karty pacienta, ale opět záleží na systému vaší nemocnice):
Zjistíte životní funkce při:
- 5 minut od začátku 5 minut
- 15 minut
- 30 minut
- 1 hodinu až do ukončení
- 1 hodinu po transfuzi
Sledujte: různé typy transfuzních reakcí (interakce imunitního systému s krví dárce): alergická, hemolytická, horečnatá, GVHD (graft-versus-host-disease) spolu s dalšími komplikacemi, jako je přetížení krevního oběhu (zejména u pacientů, kteří jsou k tomu náchylní, jako jsou kardiaci a ledvináři)
reakce
vyrážka (kopřivka)
zvýšená teplota o 1 st.8′ f nebo více od výchozí hodnoty
Bolest (zad, hrudníku nebo hlavy)
Mrazení
Tachykardie
Zvýšený RR
Oligurie (nízký výdej moči nebo žádná anurie)… hemoglobinurie: volný hemoglobin v moči (purpurové zbarvení)
Nevolnost (průjem)
Po ukončení transfuze krve propláchněte linku fyziologickým roztokem a řádně ji zlikvidujte. Poté zjistěte životní funkce 1 hodinu po transfuzi.
Přehled transfuzních reakcí
Hemolytická: imunitní systém zabíjí dárcovy RBC. Protilátky v krvi příjemce se shodují s antigeny na krvinkách dárce….zamlženo!!!
*vede k DIC (diseminované intravaskulární koagulaci) a selhání ledvin…smrt: horečka, zimnice, úzkost, bolest zad, bolest na hrudi, hemoglobinurie, zvýšená srdeční frekvence, nízký krevní tlak
Alergická: imunitní systém příjemce reaguje na bílkoviny nacházející se v dárci…..může přejít v anafylaxi.
* kopřivka, vyrážka, respirační problémy: sípání, otok dutiny ústní… anafylaktická reakce
Febrilie (nehemolytická): WBC příjemce reagují s WBC dárce. To způsobuje, že si tělo vytváří protilátky. Můžete pozorovat zvýšení teploty o 1’C nebo 1,8’F oproti výchozí hodnotě.
Nejčastější, zejména pokud pacient v minulosti dostal krev, protože si jeho tělo vytvořilo protilátky.
* zimnice, bolest hlavy, zvýšená srdeční frekvence, horečka
GvHD …graft-versus-host-disease: (vzácná, ale smrtelná a objevuje se několik dní až týdnů po transfuzi): T-lymfocyty dárce vyvolávají u příjemce imunitní reakci tím, že se vnoří do dřeně příjemce a napadají jeho tkáně.
Tyto T-buňky jsou obvykle tělem příjemce zničeny, ale v tomto případě ne (potlačený imunitní systém).
*horečka, vyrážka po celém těle (i na nohou a rukou), gastrointestinální problémy průjem, nevolnost, zánět jater
Další komplikace… nesouvisející s imunitou:
- Septikemie: krev je kontaminovaná (je velmi důležité, aby se s transfuzí začalo ihned po přijetí krve a aby byla transfuze ukončena do 4 hodin)
- Krev je kontaminovaná nějakou nemocí (není tak časté vzhledem k přísným pokynům pro screening): Hep B, C, HIV atd.
- Přetížení krevního oběhu
- Vysoké riziko železa: časté transfuze krve v minulosti
Co dělat, když dojde k reakci na transfuzi?
Přerušte transfuzi a zaznamenejte si mentálně čas, kdy se u pacienta začaly projevovat známky a příznaky reakce.
Odpojte krevní hadičku od místa vpichu a nahraďte ji NOVOU hadičkou nastavenou v místě vpichu a udržujte žílu otevřenou normálním fyziologickým roztokem 0.9% (omezuje další vstup krve z transfuze do krve pacienta).
Oznamte předepisujícímu lékaři a krevní bance (to vše provádějte, zatímco zůstáváte u pacienta… požádejte o pomoc ostatní personál)
Kontrolujte životní funkce každých 5 minut!
Na základě reakce pacienta a jeho příznaků a symptomů vám budou nařízeny různé léky: kortikosteroidy (potlačují imunitní systém), tekutiny (odplavují z ledvin hemoglobin), antihistaminika (snižují imunitní reakci), antipyretika (snižují teplotu), vazopresory (zvyšují průtok krve ledvinami nebo otevírají dýchací cesty… alergická reakce… adrenalin) nebo diuretika
Budou nařízeny krevní testy (hladiny srážlivosti… DIC?, elektrolytů, hladiny krve, funkce ledvin atd.) spolu se sběrem moči na hemoglobinurii
Schovejte a zabalte sáček s krví a hadičku a další potřebnou dokumentaci a pošlete ji do krevní banky (dají vám vědět, co máte poslat….nic nevyhazujte… bude se testovat a analyzovat, co se pokazilo).
Dokumentujte! Uveďte čas, kdy byla zaznamenána, opatření, která jste přijali, a jak se pacientovi v současné době daří.
.