Přibližně jedno ze 4500 dětí má po narození nejednoznačné genitálie, například klitoris, který vypadá jako penis, nebo naopak. Pro článek Insights „Going Beyond X and Y“, který vyšel v červnovém čísle časopisu Scientific American v roce 2007, hovořila Sally Lehrmanová s uznávaným genetikem Ericem Vilainem z Kalifornské univerzity v Los Angeles o biologii určování pohlaví, pohlavní identitě a o psychologii a politice, které za obojím stojí. Zde je rozšířený rozhovor.
Kdy jste poprvé objevil svůj zájem o intersexuální jedince a biologii vývoje pohlaví?
Začal jsem v Paříži jako student medicíny a mé první přidělení bylo na oddělení dětské endokrinologie v pařížské nemocnici, a to bylo referenční centrum pro celou Francii pro děti narozené s nejednoznačnými pohlavními orgány. A byl jsem skutečně doslova šokován způsobem, jakým se o těchto pacientech rozhodovalo. Měl jsem pocit, že se neopírá o solidní vědecké důkazy. Chci říct, že jsem vědec, jsem velkým zastáncem toho, že nelze dělat věci jen tak, aniž by byly podloženy důkazy. V tomto případě to bylo spíš tak, že lidé říkali, že je to prostě zdravý rozum – když klitoris takhle vyčnívá, musíte ho opravit. Nebo pokud je penis opravdu příliš malý, musí být větší. Jaký život jinak to dítě bude mít? A víte, mě zdravý rozum nikdy nepřesvědčil. Pořád jsem se ptal: „Jak to víš?“. Na to neexistovala žádná dobrá odpověď.
Pacientů bylo hodně a vždycky to byly stejné diskuse. A šlo hlavně o zmenšení klitorisu.
Takže tam byla i sexuální politika?
Ano. Četl jsem v té době knihu Michela Foucaulta. Má knihu, která se jmenuje Herculine Barbin. V podstatě vypráví příběh jedné dívky, která má zjevně velký klitoris. Chodí a sexuálně se vzrušuje, když spí v posteli jiných dívek, což bylo pro dívky normální. Chodí do náboženského ústavu pro dívky, až na to nakonec někdo přijde, a pak je z toho velký skandál. Stane se vyvrhelem a nakonec spáchá sebevraždu. Četla jsem to, byla jsem dost mladá, bylo mi asi osmnáct.
Definování normálnosti bylo vždycky mou posedlostí. Jak definujete, co je nenormální a co normální? Myslím, že to jsou filozofické kořeny francouzského vzdělávacího systému.
Ale proč jste se rozhodl po zbytek své kariéry studovat intersexuální otázky?
Moje vědecké sklony to nadchlo, protože to nebylo jen pochopení vzácného stavu, který dělá lidi odlišnými, všechny ty sociální aspekty, ale má to také vědecké důsledky v základní biologii vývoje muže nebo ženy. V biologii se vždy chcete podívat na výjimku, abyste pochopili obecné. Takže pochopení intersexuálních jedinců nám umožňuje porozumět tomu, jak se vyvíjejí typičtí muži a typické ženy.
Co tedy váš výzkum celkově dokázal říci o vývoji pohlaví?
Odhalili jsme nové molekulární mechanismy určování pohlaví. Zejména jsme objevili geny, jako je WNT4, které jsou specifické pro ženy a nejsou přítomny u mužů, a to tak trochu posunulo paradigma vzniku muže jako pouhé aktivace několika mužských genů. Ve skutečnosti je to pravděpodobně složitější. Ukázali jsme, že vytvoření samce ano, aktivuje některé samčí geny, ale také inhibuje některé anti-samčí geny. Je to mnohem složitější síť, jemný tanec mezi promužskými a protimužskými molekulami. A tyto antimale molekuly mohou být pro-samčí, i když to je těžší dokázat.
Zní to, jako byste popisoval posun od převládajícího názoru, že ženský vývoj je standardní molekulární cestou, k aktivním pro-samčím a antimale cestám. Existují také proženské a protiženské dráhy?
Moderní určování pohlaví začalo koncem 40. let 20. století – v roce 1947 – kdy francouzský fyziolog Alfred Jost řekl, že pohlaví určuje varle. Mít varlata určuje mužskost, nemít varlata určuje ženskost. Vaječník není určující pro pohlaví. Neovlivní vývoj vnějších pohlavních orgánů. Nyní, v roce 1959, kdy byl objeven karyotyp Klinefelterova a Turnerova syndromu, se ukázalo, že u člověka je určující pro pohlaví přítomnost nebo nepřítomnost chromozomu Y. V tomto případě je to právě přítomnost chromozomu Y, který určuje pohlaví. Protože všichni Klinefelterovi, kteří mají Y, jsou muži, zatímco Turnerovi, kteří Y nemají, jsou ženy. Takže nejde o dávku nebo počet X, ale skutečně o přítomnost nebo nepřítomnost Y.
Takže když spojíte tato dvě paradigmata, nakonec máte molekulární základ, který je pravděpodobně faktorem, genem, který je určující pro varlata, a to je gen určující pohlaví. Takže obor založený na tomto základě je skutečně zaměřen na hledání faktorů určujících pohlaví. To, co jsme objevili, však nebyly jen faktory určující testis. Existuje řada faktorů, které tam jsou, jako WNT4, jako DAX1, jejichž funkcí je vyvažovat mužskou dráhu.
Proč jsou geny jako WNT4 a další nezbytné pro vývoj pohlaví?
Nevím, proč je to nezbytné, ale pokud to dělají, pak jsou tu pravděpodobně proto, aby provedly nějaké vyladění na molekulární úrovni. Ale tyto antimaleální geny mohou být zodpovědné za vývoj vaječníku. A WNT4 je pravděpodobně takovým faktorem. Dnes už víme, že je to ovariální marker. Ale pokud máte nadbytek WNT4, příliš mnoho WNT4 u jedince XY, dojde k feminizaci jedince XY.
Mění se tedy kvůli těmto objevům koncepční rámec určování pohlaví?
Myslím, že se rámec mírně změnil v tom smyslu, že i když se stále má za to, že vaječník je výchozí dráha, není vnímán jako pasivní dráha. Stále je „výchozí“ v tom smyslu, že pokud nemáte chromozom Y, pokud nemáteSRY, vaječník se vyvine. To je pravděpodobně novinka posledních 10 let, že existují geny, které jsou nezbytné pro vytvoření funkčního vaječníku. To se opravdu změnilo a WNT4 je jedním z důvodů.“
Co považujete za nejdůležitější dosavadní přínos vaší skupiny na poli pohlavní biologie?
Dvě věci, kterými jsme přispěli, bylo jednak nalezení genů, které jsou antimale, a přeformulování pohledu na ženskou dráhu z pasivní na aktivní. A druhá věc se týká mozku. Jako první jsme ukázali, že existují geny, které se podílejí na pohlavní diferenciaci mozku, tedy na tom, že mozek je buď mužský, nebo ženský, a které jsou aktivní zcela nezávisle na hormonech. To byly asi naše dva hlavní příspěvky.
Myslíte si, že tento rozdíl v expresi genů v mozku vysvětluje něco o pohlavní identitě?
O identitě to nic neříká . Možná to o něčem vypovídá. Takže tyto geny jsou rozdílně exprimovány mezi muži a ženami v rané fázi vývoje. Určitě jsou to dobří kandidáti na to, abychom se podívali na to, že ovlivňují pohlavní identitu, ale jsou to jen dobří kandidáti.
Na nedávném mezinárodním setkání, kde se diskutovalo o léčbě lidí s abnormalitami pohlavních orgánů a gonád, jste úspěšně prosadil změnu názvosloví. Místo používání termínů jako „hermafrodit“ nebo dokonce „intersexuál“ jste doporučil, aby obor používal specifické diagnózy pod pojmem „poruchy vývoje pohlaví“. Proč jste vy a další genetici považovali změnu názvosloví za nezbytnou?
V posledních 15 až 16 letech skutečně došlo k explozi genetických poznatků o určování pohlaví. A otázka zní, jak můžeme tyto genetické poznatky převést do klinické praxe? Tak jsme si řekli, že bychom k tomu možná měli mít nový přístup.
Původním programem bylo mít nomenklaturu, která by byla robustní, ale dostatečně flexibilní, aby mohla zahrnout nové genetické poznatky. Pak jsme si uvědomili, že existují další problémy, které vlastně nejsou tak úplně genetické, ale že genetika na ně vlastně může odpovědět. Nakonec budou mít jedinci, kteří jsou intersexuální, každý svou diagnózu s genetickým názvem. Nebude to nějaká velká, všezahrnující kategorie, jako třeba „mužští hermafroditi“. A to je mnohem vědečtější, je to mnohem individuálnější, chcete-li. Je to mnohem více medicínské.
Jak na návrh reagovali účastníci konference?
Většina zdravotníků s ním byla velmi spokojena. Byli tam někteří, byla tam konzervativní strana, která říkala: „Proč měnit něco, co fungovalo?“. Existoval významný menšinový nesouhlas, který říkal: „Proč se staráme?“. Protože to fungovalo, pro nás je to intelektuální rámec, který fungoval. Takže to vyžadovalo trochu osvěty, říkat, víte, je to důležité nejen proto, že je to přesnější a vědecké, ale také by to prospělo pacientům, protože se odstraní slovo „hermafrodit“ a tak dále. Ohledně změny na poruchy pohlavního vývoje nebyl ve skupině vůbec žádný problém.
Proč je lékařský důraz tohoto nového termínu pro některé problematický?
Jediným prvkem v názvosloví, který zůstává velmi kontroverzní, je nahrazení slova „intersex“ slovem „poruchy pohlavního vývoje“. A k tomu řeknu několik věcí. První je, že intersex byl velký. Někdy bychom nevěděli, koho zařadit a koho ne.
„Intersex“ byl vágní a „poruchy vývoje pohlaví“ je alespoň velmi lékařská definice, takže přesně víme, o čem mluvíme. Například pokud existují chromozomální abnormality, pokud máte pacienta, kterému chybí jeden chromozom X – Turnerův syndrom – nebo má extra X – Klinefelterův syndrom – oba tyto případy nyní zahrnujeme do „poruch pohlavního vývoje“. Nejsou nejednoznačné. Patří do velké kategorie lidí se „zdravotními problémy“, cituji: reprodukčního systému. Takže intersex byl neurčitý, DSD není neurčitý.
Jaké sociální problémy jste se snažili řešit?
Dalším problémem starého názvosloví bylo vlastní slovo „hermafrodit“. „Hermafrodit“ byl dospělými intersexuálními jedinci vnímán jako ponižující. Mělo také určitou sexuální konotaci, která by přitahovala příval lidí, kteří mají nejrůznější fetiše, a tak se intersexuální komunita tohoto termínu opravdu chtěla zbavit.
Cheryl Chaseová, výkonná ředitelka Intersexuální společnosti Severní Ameriky (ISNA), uvedla, že změnu nomenklatury prosazuje již delší dobu. Proč?“
Lidé jako Cheryl by řekli, že intersexuální problémy nejsou otázkou pohlavní identity, ale pouze otázkou kvality života – zda byla operace pohlavních orgánů v raném věku provedena správně, nebo ne, a to je to, co skutečně zhoršilo kvalitu našeho života. Ona a další členové ISNA tuto změnu podporují kvůli zajímavému vedlejšímu efektu – protože se z toho stává velmi medikalizovaná definice, měla by platit lékařská věda. Měla by se uplatnit důrazně. To znamená, že to není, jako bychom teď mluvili o něčem, co není porucha, co je jen normální varianta, stav. Pokud je to jen stav, který je normálním stavem, pak není třeba věnovat lékařskou pozornost.
Takže v podstatě můj názor je opravdu, oddělme politiku od medicíny, od vědy. Je v tom celá psychologie, víte, chirurgové mají často dojem, že existuje malá, hlasitá menšina aktivistů, kteří prostě chtějí zničit jejich práci.
Intersexuální jedinci se opravdu liší například od gay a lesbické komunity, která nemá žádný apriorní zdravotní problém, není tam žádný rozdíl ve vývoji některého z orgánů, nebo nepotřebují navštívit lékaře, když jsou novorozenci. Myslím, že je to úplně jinak. Jistě, někteří intersexuálové jsou gayové nebo lesby, ale ne všichni.“
Proč bylo nutné, aby intersexuální jedinci kdysi zaujali aktivistický postoj?“
Protože jinak by se v praxi nic nezměnilo. Jinak by k této konsenzuální konferenci prostě nedošlo. Byla to skutečně reakce na aktivismus. Položili problém na stůl a vyžadovalo to, skutečně to donutilo lékařskou komunitu, aby se zabývala problémem, který byl natolik vzácný, že se jím nezabývala.
Někteří označili nový termín za politický neúspěch, protože patologizuje to, co by mohlo být považováno za normální lidskou variantu.
Především, normálními variantami můžeme nazvat cokoli, rakovinu můžeme nazvat normální variantou. Samozřejmě, že vás nakonec zabije, ale je to normální varianta. Můžeme si takto hrát se slovy, ale pro praktické účely mají tyto „normální varianty“ spoustu zdravotních rizik, která vyžadují spoustu návštěv u lékaře kvůli spoustě problémů, které mají intersexuální pacienti: problémy s plodností, problémy s rakovinou (varlata uvnitř těla mohou zvyšovat riziko rakoviny), problémy se sexuálním zdravím. Takže pokud máte začít chodit hodně k lékaři kvůli svému stavu, můžete to nazvat normální variantou, ale není to moc užitečné. Nazýváte ji normální variantou pro politické účely. Já to nazývám poruchou, protože chci, aby se na oblast intersexu vztahovala všechna pravidla a moudrost moderní lékařské praxe. Nechci, aby intersex byl výjimkou: Chci, aby se říkalo: „Hm, víte, ono to vlastně není nemoc,“ takže si s tím mohou dělat, co chtějí. To je to, co pohání tento obor, lidé říkají, no, víte, můžeme experimentovat, je to normální varianta.
Probíhala značná polemika o tom, zda by chirurgové měli okamžitě rozhodnout o pohlaví dítěte a rychle opravit nejednoznačné genitálie. Zdá se, že konsenzuální prohlášení podporuje opatrnější přístup k chirurgickému zákroku a zároveň rychlé přiřazení pohlaví. Jaký je váš názor?“
Říkám, že zasahujte pouze tehdy, pokud jste prokázali, že zákrok je pro pacienta skutečně přínosný. Nikoliv přínosem pro rodiče. Protože víte, že operace se hodně používá, aby rodiči psychicky pomohla. Je to rychlé řešení, chcete-li. Dítě vypadá jinak, všechny to velmi trápí a jedním ze způsobů, jak to zmírnit, je prostě to, aby dítě vypadalo jako všichni ostatní. A to je opravdu psychologická pomoc pro rodiče. Ale to by neměl být parametr pro operaci. Mluvíme o psychickém strádání rodičů, a to by měl vhodně léčit psycholog nebo psychiatr, ale ne operace dítěte.
Myslíte si, že toto konsenzuální prohlášení změní běžnou praxi provádění operací změny pohlaví v raném věku?“
(smích) No, ano. Víte, konsensuální prohlášení je domeček z karet. Jednou ho postavíte a nikdo ho doopravdy neobývá; lze ho zničit. Nejsou to žádné směrnice. Myslím, že se to změní, ale bude to vyžadovat další práci. Jednou z věcí, které by se podle mého názoru měly stát, je, aby několik předních klinik skutečně aplikovalo všechna konsenzuální doporučení a následně provedlo studie, které by ukázaly, zda mají skutečně vliv na zdraví a pohodu pacienta. Není to snadné, protože některá doporučení vyžadují peníze. Stejně jako říci: „Potřebujeme psychologa“ – to se snáze řekne, než udělá. Na to, aby byl na všech těchto klinikách psycholog, nejsou finanční prostředky. Takže si myslím, že to některé věci ovlivní. Například se změní názvosloví. Dostávám spoustu telefonátů a e-mailů od autorů hlavních učebnic, že se změní. Také od redaktorů časopisů, kteří publikují články o intersexuálech, takže to se změní. Ale změní se tím celkový výsledek pacientů? To nevím. Doufám, že ano. Myslím, že je to krok správným směrem.
Mnoho lékařů a genetiků pohlíží na intersex prostě jako na zdravotní stav, který by se měl řešit. Zdá se, že i vy berete sociální a politické obavy pacientů velmi vážně. Proč?
Vždycky mě zajímalo, že medicína je velmi normativní a redukcionistická – redukuje lidi na jejich patologie.“ „Medicína by se měla zabývat tím, aby se lidé jako celek zlepšili, a ne jen léčit nemoc. A ostatně nejsem jediný, kdo to říká. Vlastně vždycky používám jako příklad rakovinu. Mnoho lékařů zabývajících se rakovinou si to velmi dobře uvědomuje. Nabízejí možnosti, které někdy nezahrnují léčbu jen proto, že jsou si vědomi toho, že léčba by natolik zničila kvalitu života, že to prostě nestojí za to.
Jak zvládáte práci v oboru, který je společensky a politicky tak nestálý? Na všechno, co děláte, se lidé vrhají a vznášejí tvrzení o sexualitě nebo pohlaví.
Všechno interpretuji konzervativně. Člověk nesmí udělat chybu, že by něco přehnaně interpretoval. To je můj způsob, jak se v tom snažím orientovat. Musíte si také uvědomit společenskou citlivost. Nemůžete k tomu přistupovat autisticky a říkat si, já to prostě budu úplně ignorovat. Pokud si uvědomujete společenskou citlivost a pokud si data neinterpretujete nadměrně, jste v dobré kondici.
Jak si udržujete povědomí a informovanost?
Jedním ze způsobů je být součástí ISNA. Nutí mě to naslouchat tomu, co říkají pacienti, což opravdu není součástí lékařské kultury, alespoň v tomto oboru. Způsob, jak posoudit pohodu pacienta, je skutečně naslouchat tomu, co pacient říká.