DISKUSE
Naše zprávy jasně ukazují, že pokročilý karcinom endometria se může objevit u žen s tenkým endometriem při ultrazvukovém vyšetření. V případě 2 histopatologie potvrdila normální vzhled endometria a to, že karcinom zřejmě vychází z ložisek adenomyózy v myometriu. V případě 1 histopatologie sice prokázala mikroskopické ložisko karcinomu v endometriu, ale jeho převážná část se nacházela v ložisku adenomyózy. Předpokládali jsme, že k postižení endometria došlo sekundárně šířením z adenomyózy. Nepřítomnost symptomů i hematometru spolu s ultrazvukovým a histologickým nálezem rovněž podporují domněnku, že nádor vznikl z adenomyózy.
Smith-Bindman a spol.2 prokázali, že riziko vzniku karcinomu endometria u žen s postmenopauzálním krvácením se snižuje desetkrát, pokud je tloušťka endometria < 5 mm. Měření tloušťky endometria je však spojeno s 1% mírou falešně negativních výsledků a v literatuře se objevují zprávy o pokročilém karcinomu endometria u pacientek s tloušťkou endometria < 5 mm3, 4 . Dorum a spol.3 popsali případ, kdy byl nalezen karcinom endometria stadia 1c u pacientky, u níž byla naměřena tloušťka endometria 3 mm. Kvalita ultrazvukového vyšetření v těchto případech byla zpochybněna, protože bylo obtížné sladit přítomnost relativně velkých nádorů vedle tenkého endometria5. Naše zjištění potvrzují, že pokročilý karcinom endometria se skutečně může vyskytnout navzdory uklidňujícímu vzhledu endometria na ultrazvukovém vyšetření.
Současný výskyt adenomyózy a karcinomu endometria byl v literatuře popsán již dříve. Přítomnost karcinomu endometria v rámci adenomyózy byla popsána již v roce 19586. Existují dvě teorie, jak se karcinom endometria objevuje v rámci adenomyózy. Giammalvo a Kaplan6 postulovali, že vzniká de novo v ložiscích adenomyózy, zatímco Colman a Rosenthal7 navrhli, že myometriální invaze z endometria přednostně upřednostňuje oblasti adenomyózy jako cestu nejmenšího odporu. Tyto teorie si samozřejmě nekonkurují a obě mohou být u různých pacientek správné. Histologický nález normálního endometria v druhém zde popsaném případě by podporoval Giammalvovu a Kaplanovu teorii patogeneze6.
Adenomyóza je běžná s udávanou prevalencí až 70 %8. Tradičně se mělo za to, že po menopauze regreduje, protože je hormonálně závislá. Ačkoli se předpokládá, že stav prochází určitou regresí, je pravděpodobné, že ostrůvky endometria v děložní svalovině zůstávají zachovány s potenciálem opětovného růstu, pokud jsou stimulovány hormony. Vzhledem k tomu, že tyto ostrůvky endometriální tkáně budou vystaveny stejným karcinogenním faktorům jako endometriální tkáň v dutině děložní, je logické, že část karcinomů endometria bude vznikat právě z nich.
Odběr vzorků endometria se u asymptomatických postmenopauzálních žen provádí jen zřídka, protože riziko, že se u nich vyskytne karcinom endometria, je velmi nízké9. Výjimkou z tohoto pravidla je nález ztluštělého endometria spolu s hematometrem. V těchto případech je krvácení zakryto obstrukcí děložního hrdla a tyto ženy vyžadují vyšetření i při absenci postmenopauzálního krvácení. Rozvoj karcinomu endometria v rámci adenomyózy představuje další klinickou situaci, kdy může být onemocnění přítomno i přes nepřítomnost postmenopauzálního krvácení. Pozdní nástup nebo absence příznaků může vysvětlovat, proč v obou těchto případech byly karcinomy v době diagnózy relativně pokročilé.
Rozlišení mezi karcinomem endometria omezeným na adenomyózu a myoinvazivním karcinomem endometria zahrnujícím adenomyózu je klinicky důležité, protože přítomnost a hloubka myometriální invaze je nezávislým prognostickým faktorem10 a může změnit léčbu. Přítomnost nádoru v myometriu se nepovažuje za myometriální invazi, pokud je nádor zcela omezen na epitel10. Tyto nádory se proto budou stagnovat jako FIGO 1a a nebudou se zvyšovat na FIGO 1b. U těchto pacientek byla zaznamenána vynikající prognóza11.
Na závěr naše kazuistiky poskytují vysvětlení, proč měření tloušťky endometria, i když je prováděno velmi kvalitně, nemusí odhalit všechny případy invazivního karcinomu endometria. Důkladné vyšetření myometria, při kterém se hledají jak známky adenomyózy, tak podezřelé myometriální léze, může pomoci snížit počet falešně negativních výsledků ultrazvukového vyšetření při diagnostice karcinomu endometria u žen po menopauze; tyto neobvyklé případy by však měly být interpretovány s velkou opatrností, aby se předešlo zbytečnému znepokojení a intervencím způsobeným zvýšeným počtem falešně pozitivních diagnóz karcinomu endometria.