Jednoduché záněty močových cest nejsou zase tak jednoduché

Problém:

PŘIDAT TÉMA K EMAILOVÝM ALERTŮM

Dostávat e-mail, když se objeví nové články na

Uveďte prosím svou e-mailovou adresu, abyste mohli dostávat e-mail, když se objeví nové články na .

Přihlásit se k odběru

PŘIDÁNO K EMAILOVÝM UPOZORNĚNÍM

Úspěšně jste se přidali k upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

Úspěšně jste se přidali ke svým upozorněním. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

Váš požadavek se nám nepodařilo zpracovat. Zkuste to prosím později. Pokud budete mít tento problém i nadále, kontaktujte prosím [email protected].
Zpět na Healio

Veřejné povědomí o patogenech s multirezistencí vůči léčivům roste téměř stejně rychle jako rychlost vývoje těchto patogenů. Média sehrála významnou roli při upozorňování a vzdělávání veřejnosti o výskytu těchto superbakterií. Stačily zprávy o výskytu zlatého stafylokoka rezistentního vůči meticilinu mezi středoškolským zápasnickým týmem v roce 1993, aby veřejnost a média začala šílet.

Kimberly D. Boeser

Následuje alarmující nárůst výskytu Clostridium difficile. Bylo považováno za další MRSA. Krátce poté se do popředí dostal vankomycin-rezistentní enterokok. Nyní se v posledním roce dostaly do centra pozornosti gramnegativní bakterie. Za nejnovější superbakterie jsou považovány gramnegativní patogeny s rozšířeným spektrem beta-laktamázy (ESBL), enterobakterie rezistentní vůči karbapenemům (CRE) a nyní i new Delhi metallo beta-laktamáza-1 (NDM-1). Zatímco většina těchto bakterií představuje významnou hrozbu pro hospitalizované pacienty, jejich výskyt v komunitě je alarmující. Izolace těchto multirezistentních patogenůzačíná komplikovat léčbu prosté infekce močových cest.

Možnosti léčby

Možnosti léčby jsou často omezeny nedostatečnou citlivostí, nepříznivými účinky, nedostatečnou perorální dostupností a cenou. Fosfomycin (Monurol, ForestLaboratories) je stará a zapomenutá látka, která si možná najde cestu do světel reflektorů pro léčbu UTI.

Zánět močového měchýře byl u žen popsán již v 19. století. Konzervativní přístup spočíval v klidu na lůžku a ponechání matce přírodě volný průběh, přičemž v dřívější literatuře se uvádělo, že odeznění příznaků trvá 4 týdny. V roce 1900 byla k urychlení vymizení příznaků použita léčba chemoterapeutiky. Zavedení sulfonamidu v roce 1937 zahájilo éru léčby cystitidy nebo infekce močového měchýře antimikrobiální terapií. V urologii se záněty močových cest nepovažují za závažné, dokud se neopakují, nejsou zjištěny u těhotné ženy, nejsou komplikovány abnormální anatomií, u žen před menopauzou nebo nejsou izolovány rezistentní patogeny.Záněty močových cest představují ve Spojených státech ročně více než 7 milionů návštěv lékařů a více než 1 milion hospitalizací. Nadměrné používáníantimikrobiálních látek, buď s příliš širokým spektrem, nebo s delší než nezbytnoudélkou léčby, k léčbě asymptomatické, a dokonce i symptomatické cystitidy není v literatuře uváděno. S tímto nadměrným používáním antimikrobiálních látek jednoznačně souvisí i vznik rezistence.

Off-label použití

Fosfomycin byl schválen FDA v roce 1996 pro nekomplikované UTI způsobené Escherichia coli a Enterococcus faecalis u žen. Od té doby má off-label použití pro komplikované UTI a prostatitidu u mužů. V Japonsku a Evropě je již několik desetiletí běžně předepisovaným antiinfektivem, ale v USA se používá zřídka v lůžkových nebo ambulantních zařízeních. V současné době je v USA k dispozici jako perorální přípravek; 3 g ve 3 až 4 oz vody jako jednorázová dávka u nekomplikované UTI nebo 3g dávka každé 2 až 3 dny po dobu3 dnů u komplikované UTI u mužů.

Fosfomycin má široké antimikrobiální spektrum s aktivitou proti většiněaerobních grampozitivních a gramnegativních bakterií. Některé z nejvýznamnějšíchmočových patogenů, včetně E. coli, Citrobacter, Klebsiella,Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus avankomycin-rezistentní enterokoky, prokázaly citlivost invitro na fosfomycin. Fosfomycin využívá L-alfa-glycerofosfátový transportní systém jako primární vstup do bakterií, ale má sekundární transportní systém prostřednictvím systému vychytávání hexosafosfátu. Ireverzibilně inhibuje enzympyruvyltransferázu, který zahajuje první krok peptidoglykanbiosyntézy a v konečném důsledku inhibuje syntézu buněčné stěny. Tyto dva mechanismy znesnadňují vznik rezistence vůči fosfomycinu. Uváděná rezistence bakterií vůči fosfomycinu je chromozomálně zprostředkovaná a vzácně se vyskytuje rezistence zprostředkovaná plazmidy. Pokud dojde k mutacím, musí překonat oba dříve uvedené transportní mechanismy.

Fosfomycin má také příznivé farmakokinetické vlastnosti. Metabolismus v těle neprobíhá a léčivo se primárně vylučuje v nezměněné podobě v moči. Po jednorázové 3g dávce fosfomycinu je hladina v moči vyšší než 128 mg/l, k čemuž dochází během 4 hodin a udržuje se po dobu nejméně 36 až 48 hodin. Tyto vysoké, trvalé hladiny umožňují, aby jediná dávka byla baktericidní vůči močovým patogenům. Terapeutické hladiny léčiva byly zaznamenány také v ledvinách, stěně močového měchýře, prostatě a semenných váčcích.

Fosfomycin má velmi málo zdokumentovaných nežádoucích účinků. Nejvýznamnější jsougastrointestinální poruchy, obvykle průjem (10%), bolesti hlavy (4%) avaginitida (6%). V roce 2008 si Centrum pro hodnocení a výzkum léčiv (CDER)vyžádalo změnu bezpečnostního značení tak, aby obsahovalo upozornění na průjem spojený s C.difficile u fosfomycinu.

Při příznivém farmakokinetickém profilu, širokém spektru antibakteriální aktivity, snadném podávání a čistém profilu nežádoucích účinků,proč lékaři nepoužívají fosfomycin k léčbě infekcí močových cest? Baktrim anitrofurantoin jsou nadále zlatým standardem. Studie s fosfomycinem jsou poměrně omezené, ale údajů s baktrimem a nitrofurantoinem je mnoho. Studie z roku 1999 publikovaná v časopise Clinical Therapeutics ukázala, ženitrofurantoin 100 mg perorálně dvakrát denně po dobu 7 dnů oproti fosfomycinu 3 g perorálnějednou denně měl o něco příznivější časné klinické vyléčení (95 % oproti 90 %) a časné bakteriální vyléčení (86 % oproti 78 %). Pozdní klinické vyléčení a nežádoucí účinky bylypodobné. Přestože nemá schválenou indikaci, antimikrobiální spektrum aktivity a farmakokinetický profil naznačují, že by mohl být užitečný při léčbě komplikovanějších infekcí močových cest.

Proč bychom měli znovu zvážit léčbu fosfomycinem u nekomplikovaných a případně komplikovaných UTI? Od roku 1999 komplikuje léčbu cystitidy antimikrobiální rezistence mezi běžnými močovými patogeny, které způsobují nekomplikovanou cystitidu. Rezistence na flurochinolony, beta-laktamy a baktrim je dobře známá. V praxi se lékaři začínají setkávat s pacienty, kteří mají relativně nekomplikovaný případ cystitidy, ale močové patogeny izolované na kultivaci jsou alarmující: VRE, Pseudomonas, ESBL E.coli a Karbapenemáza rezistentní Klebsiella, abychom jmenovali alespoň některé. V těchto případech nitrofurantoin a bactrim tyto bakterie neléčí. Lékař je nucen zvážit širší spektrum látek, jako jsou flurochinolony, ale rezistence je tak vysoká, že jsou méně vhodnou volbou. To vede k hospitalizaci za účelem léčbyintravenózní terapií nebo zavedení domácí péče pro intravenózní terapii. Jednoduchá infekce močových cestse nyní stala komplikovanou.

Znovuobjevení in vitro testování fosfomycinu proti patogenům, jako jsou multirezistentní Pseudomonas, ESBL E.coli, KPC a VRE, je perspektivní. Mikrobiologické laboratoře mají možnost testovat tyto izolátyproti fosfomycinu. Současné možnosti léčby těchto patogenů jsou omezeny způsobem podání (intravenózní karbapenemy, tigecyklin nebo kolistin), nežádoucími účinky a vysokými náklady. Linezolid je k dispozici perorálně, ale jeho cena je podstatně vyšší než jednorázová dávka fosfomycinu. Ať už se jedná o pacienty hospitalizované nebo ambulantní, lékaři a lékárníci by měli mít na paměti, že fosfomycin je možnou volbou. Farmakokinetický profil je optimální pro léčbunekomplikovaných a dokonce i komplikovaných infekcí močových cest, jednotlivá perorální dávka je rozumnější alternativou k hospitalizaci nebo domácí péči při intravenózní léčbě,bylo zaznamenáno minimum nežádoucích účinků a je velmi nákladově efektivní alternativou. fosfomycin je sice starý, ale nemělo by se na něj zapomínat. Měl by to být přípravek, který zařadíme zpět do našeho arzenálu pro léčbu UTI, které jsou komplikovány superbakterií V.

Další informace:

• Gupta K. Clin Infect Dis. 2011;52:103-128.
• Hooton TM. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551581.
• Patton JP. Med Clin North Am. 1991;75:495-513.
• Schappert SM. Vital Health Stat. 1999;13:1-39.
• Stein G. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.

Kimberly D. Boeser, PharmD, je klinická farmaceutka pro infekční nemoci na University of Minnesota Medical Center-Fairview. Zveřejnění informací: Boeserová neuvádí žádné relevantní finanční informace.

Sledujte InfectiousDiseaseNews.com na Twitteru.