„Jak se učit na zkoušku z chirurgie?“ To je hlavní otázka, se kterou se potýkají všichni studenti třetího ročníku medicíny v USA, když se připravují na oddělení a zkoušky. Studium na tuto zkoušku může být zdrcující a špatný výkon u této zkoušky může vážně ovlivnit vaše známky z chirurgické praxe a hodnotící dopisy. Už se nemusíte stresovat, protože dnes vám ukážu, jak se efektivně a účinně připravit na tuto zkoušku na poličce, a také vám prozradím tajemství, která vám pomohou při ní vyniknout!
Zkouška na chirurgické klinice je rozsáhlá a ze stejného důvodu je rozsáhlá i zkouška na chirurgické poličce. Stejně jako u každé jiné rotace je třeba se toho hodně naučit a probrat spoustu materiálu, ale je na to velmi málo času. Během 165 minut a více než 110 otázek prověří zkouška NBME surgery shelf exam vaše znalosti z mnoha oblastí chirurgického managementu. Oficiální osnova NBME (strana 129) rozděluje obsah chirurgické police podle systémů, úkolů lékaře, místa péče a věku pacienta. Tato osnova je sice správná, ale v mnohém se překrývá a stále vám neřekne, jak se na chirurgickou poličku nejlépe připravit. Co v minulosti pomohlo mně i mnoha studentům, které jsem vedl, je rozdělit si přípravu na chirurgickou poličku do čtyř hlavních pilířů/kategorií:
Čtyři hlavní pilíře zkoušky
Zkouška z chirurgie zahrnuje čtyři hlavní oblasti:
- Základní principy chirurgie
- Lékařský management chirurgického pacienta
- Zásady ambulantní chirurgie
- Trauma
Základní principy chirurgie
Tato část je základní a bude zahrnovat všechny hlavní principy chirurgie. Nejlepší knihou pro tuto část zkoušky je kniha Dr. Pestana’s Surgery Notes. Tato kniha je velmi úplná, propracovaná, a přitom stručná. Téměř všichni studenti medicíny slyšeli o účinnosti této knihy a o tom, jak vysokou výtěžnost má při rotaci na chirurgii. Pokud ji zpětně porovnáte s oficiální osnovou obsahu NBME, kniha Dr. Pestany pokrývá mnoho témat testovaných v rámci úkolu pro lékaře (tj. aplikace základních vědeckých konceptů; farmakoterapie, intervenční & management), stejně jako rozptýlená témata probíraná v ambulantním, pohotovostním a lůžkovém prostředí.
Jak vidíte, bylo by chybou myslet si, že tato kniha sama o sobě vás dostatečně připraví na zkoušku nebo že pokrývá všechny ostatní pilíře zkoušky na chirurgické polici. Nechápejte mě špatně, vše, co potřebujete vědět o základech pediatrie, urologie, cévní, ortopedické a neurologické chirurgie, najdete v knize Dr. Pestana. Jak již bylo zmíněno, tato kniha se zabývá také některými ambulantními tématy, o kterých pojednáváme dále v tomto článku, takže je dobrým společníkem, kterého můžete mít při přípravě na zkoušku na chirurgické polici u sebe. Kniha Dr. Pestany vám jako studentům medicíny na odděleních velmi pomůže a poskytne vám základní informace, které tvoří přibližně 25 % chirurgické police. Tato kniha však sama o sobě nevypovídá o všem…
Lékařský management chirurgického pacienta
Následuje část, kterou bych rád shrnul jako lékařský management chirurgického pacienta. Jedná se o část „medicíny“, o které se studenti zmiňují, že je zahrnuta ve zkoušce z chirurgie na polici. Tato část bude zahrnovat předoperační management, intraoperační péči, pooperační management a určitý management intenzivní péče. Náročnou součástí zkoušky z chirurgické poličky je rozlišení dobrého a špatného kandidáta na operaci, stejně jako znalost perioperačních rizik operace a běžných pooperačních komplikací (hospodaření s tekutinami a elektrolyty, infekce, 5 W, antibiotika a mikrobiologické látky atd.) Tyto otázky opět tvoří přibližně 25 % operační police a nelze je ignorovat.
Důležité je si uvědomit, že ačkoli jsou VŠECHNY systémy na chirurgické poličce férovou hrou, oficiální přehled obsahu NBME vám pomůže zúžit zaměření, což se může hodit, pokud budete v časové tísni. Tři nejčastěji testované systémy na chirurgické polici jsou gastrointestinální (20-25 %), kardiovaskulární (10-15 %) a respirační (8-12 %).
Zásady ambulantní chirurgie
Tato část pokračuje v „medicínské“ části chirurgické poličky a zaměřuje se na chirurgické pacienty v neakutním prostředí. Pokud jde o nastavení otázek Site of Care na zkoušce, ambulantní prostředí tvoří 35-40 %. Je tedy důležité nezaměřovat se pouze na lůžkové, perioperační a traumatologické scénáře.
V návaznosti na naši předchozí část platí, že všechny systémy jsou stále ve hře, s výhodou pro výše zmíněné tři nejlepší. Práce s GI sekcí renomované banky otázek USMLE Step 2 CK nebo Shelf (například Surgery Shelf SmartBank od TrueLearn) a textu (například Step Up to Medicine) vám tuto sekci důkladně pokryje. Při zkoušce na chirurgické polici byste měli očekávat otázky týkající se onemocnění jícnu, žaludečních komplikací, onemocnění tenkého a tlustého střeva, krvácení z gastrointestinálního traktu, kýly, žlučového stromu a obecných malignit gastrointestinálního traktu. Některé otázky na poličce se vás mohou ptát na nejvhodnější další postup v léčbě, přirozený průběh onemocnění nebo aktuální směrnice pro zákroky (pozor, protože tyto směrnice pro rakovinu se vám mohou v této části vkrádat).
Jde opět o podrobné pojmy, které nenajdete v Poznámkách k chirurgii Dr. Pestana, takže by to neměl být váš jediný zdroj informací. Cévní část knihy Dr. Pestany však pomáhá pokrýt některá ambulantní témata běžně zkoušená na poličce, jako je screening a léčba aneuryzmat břišní aorty, periferních cévních onemocnění a disekcí aorty.
Tyto ambulantní otázky a medicínsky náročné otázky z fyziologie a managementu tvoří přibližně 25 % zkoušky z chirurgie na poličce.
Trauma
Posledním pilířem zkoušky z chirurgie na poličce je traumatologická část a tvoří přibližně 25 % zkoušky. To dobře koreluje s oficiální osnovou obsahu NBME, podle které tvoří prostředí urgentního příjmu 25-35 % otázky „Místo péče“ ve zkoušce.
Klíčové pro tento oddíl je pochopení základních principů managementu akutního traumatu. Otázky v rámci tohoto pilíře budou zahrnovat ABCDE (dýchací cesty, dýchání, oběh, postižení, expozice), akutní hodnocení (tj. primární, sekundární a terciární traumatologická vyšetření), zobrazovací metody (FAST vs. CT břicha, nekontrastní CT hlavy vs. MRI atd.), šok (septický šok, pokyny SOFA, stadia krvácivého šoku atd.), akutní resuscitační opatření a intoxikace (předávkování léky, zneužívání návykových látek, delirium tremens atd.). Traumatologický pilíř testu lze pokrýt projitím testových otázek z jakékoli renomované banky otázek USMLE Step 2 CK nebo shelf. Kniha Dr. Pestana sice pokrývá některá traumata, ale bude užitečné a s vyšší výtěžností tuto část doplnit z banky otázek, protože samotná kniha se nedotýká všeho.
Klíčovou součástí traumatologického pilíře police je mimořádně dobrá orientace v pokynech pro léčbu traumat. Součástí obtížnosti zkoušky z chirurgie na poličce je nedostatek času v testu. Chcete si velmi dobře osvojit scénáře traumatologických případů, abyste při čtení viněty nepřemýšleli nad otázkou, ale předvídali postupný přístup k pacientovi. Tímto postupem získáte v den testu velké množství bodů a budete moci věnovat více „mozkové kapacity“ manévrování v medicínsky náročných ambulantních a lůžkových částech.
Vzorový studijní plán
Vzorový studijní průvodce během osmitýdenní rotace by měl vypadat asi takto:
- 1-2. týden: Základy chirurgie. Pokud je to možné, měli byste si během prvních dvou týdnů rotace přečíst knihu Dr. Pestana. Používejte co nejčastěji banku otázek (například Surgery Shelf SmartBank od společnosti TrueLearn). Pokud začnete brzy, pomůže vám to dostat se do rytmu, formátu a stylu NBME shelf.
- 2.-3. týden: Trauma. Vyplňte všechny otázky týkající se traumatu z banky otázek dle vlastního výběru a znovu si přečtěte knihu Dr. Pestana.
- Týden 3-6: Principy ambulantní chirurgie. Tato část je těžká a měli byste jí věnovat velkou část svého času. Pokud jste již absolvovali rotaci medicíny, nemusí být tento oddíl tak těžký. Pokud jste však jako já a absolvovali jste chirurgii před medicínou, bude to pro vás těžká cesta. Tato část zkoušky se z velké části týká gastrointestinálního traktu: žlučových cest, jater, slinivky, jícnu, střev atd., ale je zde i několik témat, která se netýkají gastrointestinálního traktu, jako jsou lipomy, rakovina prsu a léčba infekčních onemocnění. Uvidíte také, že tato část docela dobře koreluje s tím, co byste jako student viděli na ambulantní chirurgické klinice. Během tohoto období si zvykněte každý den alespoň 30 minut procvičovat otázky z banky otázek.
- 7. týden: Lékařský management chirurgického pacienta. Tuto část si nechávám na konec, protože tato část je jakýmsi vrcholem chirurgické police. Tento oddíl pomáhá dát dohromady celé perioperační období. Témata, která se v této sekci běžně testují, zahrnují tekutiny a elektrolyty, popáleniny, výživu, poruchy acidobazické rovnováhy, 5 W pooperační horečky a porozumění relevantním laboratorním hodnotám, jako jsou CBC, LFT, CMP, laktát atd. Pokračujte ve vypracovávání cvičných otázek ke každému absolvovanému tématu. Procvičujte, procvičujte, procvičujte!
- 8. týden: Zopakování a závěrečný test. Využijte poslední týden k tomu, abyste si zopakovali všechny otázky, které jste během přípravy zodpověděli špatně. Projděte si své poznámky z knihy Dr. Pestana. Pokud máte čas navíc, zařaďte další banku otázek a zakupte si některé z cvičení NBME pro chirurgii. Hospodaření s časem je během vaší rotace klíčové a je důležité, abyste se při studiu příliš nenamáhali. Omezte si zdroje a ty, které si vyberete, projděte několikrát.
Závěr
Chybou většiny studentů při přípravě na chirurgickou poličku je, že se příliš soustředí na jeden aspekt zkoušky a zapomínají (nebo nemají povědomí o) druhé části. Tip, který mi někdo dal, když jsem byl studentem třetího ročníku, zněl: „Samotná kniha Dr. Pestana vám může pomoci dosáhnout 65 % u zkoušky. Zbytek lezení je na odděleních a lékařské péči o chirurgické pacienty“. Toto tvrzení, které se zdá být tak dávno, zůstává velmi pravdivé i dnes.
Při přípravě na chirurgickou polici si uvědomte mnoho dílčích částí zkoušky (rozdělili jsme je do čtyř pilířů/hlavních částí) a ujistěte se, že se učíte a rozdělujete si čas podle toho. Pokrytí všech těchto částí chirurgické police vám pomůže vyniknout při zkoušce, a dokonce i mimo ni, jako rezidentovi chirurgie, pokud je to vaším cílem. Zdravotnický management je nedílnou součástí úspěšné chirurgické praxe, stejně jako je nedílnou součástí zkoušky z chirurgické poličky NBME. Pochopení čtyř hlavních pilířů, které jsme zde dnes nastínili, zefektivní vaše studium, bude cílenější a umožní vám soustředit se na obsah s vysokou výtěžností.
Autor: Dr. Eliel Arrey, MD, MBA, je rezidentem chirurgie v nemocnici Grady Memorial v Atlantě ve státě Georgia. Je také zkušeným autorem otázek k přijímacím zkouškám a vyučuje na různých vysokoškolských pracovištích. Má více než dvanáct let zkušeností s výukou na vysokých školách.