Pětatřicetiletá žena je přivezena sanitkou na oddělení urgentního příjmu poté, co byla připoutanou řidičkou ve vozidle, do kterého v malé rychlosti zezadu narazila. Jejím jediným významným zraněním je komplikovaná tržná rána jazyka, která vznikla, když se při nárazu kousla do jazyka. Došlo k mírnému krvácení, které se záchranné službě nepodařilo zcela zvládnout, ale pacientka udržuje dýchací cesty.
Vzdělávací cíle:
Po zhodnocení tohoto článku budou účastníci schopni:
1. Vypracovat strategie pro určení, které lacerace jazyka opravit a které ne
2. Zařadit do praxe strategie pro efektivní opravu lingválních lacerací
3. Vypracovat strategii pro opravu lingválních lacerací. Vypracovat bezpečné strategie pro řešení lingválních lacerací
Pětatřicetiletá žena je přivezena na oddělení urgentního příjmu sanitkou poté, co byla připoutanou řidičkou ve vozidle, do kterého někdo zezadu v malé rychlosti narazil. Jejím jediným významným zraněním je komplikovaná tržná rána jazyka, která vznikla, když se při nárazu kousla do jazyka. Došlo ke středně silnému krvácení, které se záchranné službě nepodařilo zcela zvládnout, ale pacientka udržuje dýchací cesty.
Zranění jazyka nejsou na oddělení urgentního příjmu vzácnou prezentací, často k nim dochází po záchvatech, úrazech tupým předmětem (havárie motorových vozidel) nebo pádech. Správné ošetření těchto poranění je důležité pro zachování funkce jazyka při manipulaci s potravou, usnadnění polykání a artikulaci řeči. Rozhodování o léčbě však komplikují protichůdná doporučení v orálně-maxilofaciální literatuře a nedostatek jasného konsenzu o tom, které tržné rány by měly být opraveny.
Stejně jako prakticky u každého poranění, se kterým se setkáme na pohotovosti, je na prvním místě posouzení dýchacích cest, dýchání a oběhu. Významné tržné rány jazyka mohou způsobit potíže s dýchacími cestami, zejména pokud je přerušena lingvální tepna. Lékař na pohotovosti bude muset definitivně zajistit dýchací cesty, pokud dojde k ohrožení v důsledku krvácení. Hemostázy lze často dosáhnout tlakem, chladem, nečinností nebo, pokud se to nepodaří, sešitím lacerace.
Pokud přistoupíte k opravě lacerace, existuje několik metod, jak dosáhnout účinné anestezie. U jednodušších nebo menších tržných ran lze místo na 5-10 minut přikrýt gázou napuštěnou 4% lidokainem. Další možností je lokální infiltrace lidokainem s adrenalinem. U větších nebo komplikovanějších lacerací může být účinnější blokáda dolního alveolárního nervu nebo blokáda lingválního nervu.
Přestože je na zvážení sedace při vědomí, byli jsme schopni nervové bloky snadno provést s adekvátní anestezií. V průběhu opravy si pacient vyžádal opakovanou nervovou blokádu, která nám umožnila dokončit opravu s adekvátní anestezií. Přidání dlouhodobě působícího lokálního anestetika mohlo zabránit nutnosti opakované blokády pacienta. Nejlepší na znalosti těchto nervových blokád je, že umožňují vyhnout se sedaci při vědomí u pacienta, u něhož by sedace při vědomí mohla zhoršit případné problémy s dýchacími cestami, které jsou vlastní poranění jazyka a obličeje.
Co opravit na ED
Primární opravu na ED je třeba zvážit u tržných ran jazyka s následujícími charakteristikami:
-Bisecting wounds
-Large flaps
-Persistent bleeding
-Learger than 1cm
-Gaping at rest
-U-shaped
Kompletní nebo částečné amputace by měly být konzultovány s orální-maxilofaciální chirurgií nebo otolaryngologií za účelem replantace nebo opravy na operačním sále. Jednoduché, lineární lacerace na dorzu jazyka se obecně dobře hojí bez nutnosti šití. Kromě toho se většina lacerací jazyka u dětí hojí i bez zásahu.
Po dostatečném znecitlivění je třeba ránu důkladně prohlédnout. Některé průchozí lacerace nemusí být ihned zřejmé. Kromě toho je třeba identifikovat a odstranit případné úlomky zubů, aby nedošlo k podpoře infekce. Doporučuje se důkladná irigace.
Blok dolního alveolárního nervu (obrázek 2)
Dolní alveolární nerv je největší větví třetí divize trojklanného nervu (V3 nebo mandibulární nerv). Při sestupu je kryt zevním pterygoidním svalem a prochází mezi ramusem mandibuly a sfenomandibulárním vazem a vstupuje do mandibulárního otvoru v ramusu mandibuly. Přitom leží v pterygomandibulárním trojúhelníku. Jazykový nerv je druhou větví mandibulárního nervu a vede povrchově k vnitřnímu pterygoidnímu svalu a vstupuje do báze jazyka lingválně ke třetímu moláru. V praxi se lingvální nerv a dolní alveolární nerv běžně blokují společně jedním přístupem a poskytnou anestezii:
- Tělo dolní čelisti a dolní část ramusu
- Zuby dolní čelisti na straně, která je blokována
- Přední dva-třetiny jazyka
- Dásně na lingvální a labiální ploše dolní čelisti na straně, která je blokována
- Sliznice a kůže dolního rtu a brady
Pacient by měl být umístěn vzpřímeně buď na zubním křesle, nebo s hlavou v kontaktu se zadní částí nosítek. Palcem je třeba nahmatat přední okraj ramusu mandibuly a identifikovat největší konkavitu (koronoidní zářez). Ramus se uchopí tak, že palec se položí intraorálně na koronoidní zářez a ukazovák se položí extraorálně za ramus, aby bylo možné obnažit pterygomandibulární trojúhelník.
Hlaveň stříkačky by měla být rovnoběžná s okluzními plochami zubů a zarovnaná mezi první a druhý molár premoláru na opačné straně. Jehla směřuje k pterygomandibulárnímu trojúhelníku s bodem vstupu zhruba 1 cm nad okluzní plochou molárů. Kost by měla být kontaktována zhruba do 2,5 cm od zavedení (zadní stěna mandibulárního sulku). Jehlu je třeba mírně vytáhnout, odsát krev, a pokud se krev nevrátí, vstříknout 1-2 ml anestetika. Lingvální nerv lze znecitlivit vstříknutím několika mililitrů anestetika při současném stažení jehly, ale vzhledem k jeho blízkosti k dolnímu alveolárnímu nervu se úspěšné anestezie obvykle dosáhne pouze výše uvedenou technikou.
Kost musí být při prvním zavedení jehly v kontaktu. Pokud se tak nestane, obvykle to znamená, že zavedení je příliš vzadu, a injekce může vést k infiltraci příušní žlázy a anestezii lícního nervu. Pokud kost není cítit, lze jehlu přesměrovat více laterálně.
Blokáda lingválního nervu (obrázek 3)
Některé reference uvádějí, že pokud se nepodařilo dosáhnout dostatečné anestezie, lze se pokusit o blokádu lingválního nervu. Lingvální nerv leží inferiorně a mediálně od alveolu 3. moláru mandibuly. Přístup je vizualizován na obrázku 3.
Jak opravit (obrázky 4-6)
Pro udržení jazyka ve výběžku jej lze ručně přidržet gázou, uchopit ručníkovými svorkami nebo udržet ve výběžku velkým stehem (např,
Pro primární opravu by se měly používat vstřebatelné stehy, např. chromové střevo. Nylonové stehy mají
ostré konce a mohou dráždit ústní sliznici. Bylo popsáno několik metod uzávěru. K uzavření všech tří vrstev (dorzální epitel, svalová sliznice, ventrální epitel) jediným stehem lze použít jednoduché přerušované stehy se širokými okraji. Při dvouvrstvé technice se jedním stehem uzavře polovina tloušťky nahoře, zatímco druhým stehem se uzavře polovina tloušťky dole. Nakonec lze svalovou sliznici uzavřít vnořeným vstřebatelným stehem a povrchové vrstvy epitelu ponechat k hojení bez stehů.
Stehy jazyka se často rozvazují, rychle se vstřebávají nebo vypadávají, takže je není nutné odstraňovat. Pacientům je třeba doporučit, aby po dobu 2-3 dnů dodržovali měkkou dietu a denně si jemně vyplachovali a vyplivovali ústa antiseptickým přípravkem (např. zředěným peroxidovým ústním výplachem). Za předpokladu dostatečného proplachování je míra infekce rány nízká a většina autorů nedoporučuje rutinní podávání antibiotik.
Závěr případu
Protože rána byla zející, protínala jazyk a přetrvávalo v ní krvácení, zvolili jsme její sešití. Anestezie byla dosažena pomocí oboustranných blokád dolního alveolárního nervu a rána byla uzavřena dvouvrstvou technikou s účinnou hemostázou a dobrým kosmetickým výsledkem. Při následném sledování nám pacientka zaslala fotografie svého opraveného jazyka. Po několika měsících od úrazu a opravy má stále anestezii a problémy s chutí přední části jazyka.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Pokročilý management lacerací. Emerg Med Clin North Am. Feb 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Tongue lacerations. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Should minor mucosal tongue lacerations be sutured in children? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Ústní trauma na oddělení urgentního příjmu. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Klinické postupy v urgentní medicíně. Philadelphia: Saunders Elsevier
.