Informační centrum pro zdraví na venkově

Zobrazit více

Přístup ke zdravotním službám je pro dobré zdraví zásadní, avšak obyvatelé venkova se potýkají s různými překážkami v přístupu. Zpráva Národní akademie z roku 1993 nazvaná Access to Healthcare in America (Přístup ke zdravotní péči v Americe) definuje přístup jako včasné využití osobních zdravotních služeb k dosažení co nejlepších zdravotních výsledků. Zpráva zdravotnického panelu RUPRI z roku 2014 o přístupu ke zdravotní péči na venkově shrnuje další definice přístupu s příklady opatření, která lze k určení přístupu použít.

V ideálním případě by obyvatelé měli mít možnost pohodlného a jistého přístupu ke službám, jako je primární péče, zubní péče, behaviorální zdraví, pohotovostní péče a služby veřejného zdraví. Podle programu Zdraví lidé 2020 je přístup ke zdravotní péči důležitý pro:

• Všeobecný stav fyzického, sociálního a duševního zdraví
• Prevence nemocí
• Detekce, diagnostika a léčba nemocí
• Kvalita života
• Předcházení úmrtí
• Délka života

Obyvatelé venkova se často setkávají s překážkami v přístupu ke zdravotní péči, které omezují jejich možnosti získat potřebnou péči. Aby měli obyvatelé venkova dostatečný přístup, musí být potřebné a vhodné zdravotnické služby dostupné a dosažitelné včas. I v případě, že v obci existuje dostatečná nabídka zdravotnických služeb, je třeba z hlediska dostupnosti zdravotní péče zvážit další faktory. Aby měl obyvatel venkova dobrou dostupnost zdravotní péče, musí mít například také:

• finanční prostředky na zaplacení služeb, jako je zdravotní nebo zubní pojištění, které poskytovatel akceptuje
• prostředky na dosažení a využití služeb, jako je doprava ke službám, které se mohou nacházet ve velké vzdálenosti, a možnost vzít si placené volno v práci, aby mohl tyto služby využít
• důvěru ve svou schopnost komunikovat s poskytovateli zdravotní péče, zejména pokud pacient neovládá angličtinu nebo má nízkou zdravotní gramotnost
• Důvěra, že může využívat služby, aniž by bylo ohroženo jeho soukromí
• Víra, že se mu dostane kvalitní péče

Tato příručka poskytuje přehled o přístupu ke zdravotní péči na americkém venkově, včetně diskuse o významu a výhodách přístupu ke zdravotní péči a překážkách, se kterými se obyvatelé venkova setkávají. Průvodce obsahuje informace o:

• Bariéry v přístupu k péči, včetně nedostatku pracovních sil a stavu zdravotního pojištění
• Doprava
• Zdravotní gramotnost
• Stigma spojené se stavy ve venkovských komunitách, jako je duševní zdraví nebo zneužívání návykových látek

Často kladené otázky

• Jak ovlivňuje nedostatečná dostupnost zdravotní péče zdraví populace a pohodu pacientů v dané komunitě?
• Jaké jsou překážky přístupu ke zdravotní péči ve venkovských oblastech?
• Proč je pro obyvatele venkova důležitá dostupnost primární péče?
• Jaké typy zdravotnických služeb jsou ve venkovských oblastech často obtížně dostupné?
• Jak ovlivňuje uzavření zdravotnických zařízení a služeb na venkově přístup k péči?
• Jaké jsou některé strategie pro zlepšení dostupnosti péče ve venkovských obcích?
• Co lze udělat pro to, aby se veteránům na venkově usnadnil přístup ke zdravotní péči?
• V čem se liší přístup ke zdravotní péči pro americké indiány, původní obyvatele Aljašky a původní obyvatele Havaje?
• Jaké organizace pracují na zlepšení přístupu ke zdravotní péči na venkově?
• Jak pracují soukromé nadace na zlepšení přístupu ke zdravotní péči a na souvisejících otázkách úhrad?

Jak ovlivňuje nedostatečná dostupnost zdravotní péče zdraví obyvatelstva a pohodu pacientů v dané komunitě?

Zdravotní stav a přístup ke zdravotní péči u zemědělského a venkovského obyvatelstva uvádí, že zemědělské i venkovské obyvatelstvo má horší přístup ke zdravotní péči v dimenzích dostupnosti, blízkosti a kvality ve srovnání se svými nezemědělskými a městskými protějšky. Nezemědělské domácnosti častěji uvádějí, že náklady na zdravotní péči omezují jejich možnosti čerpat péči. Cestování k poskytovateli primární péče může být pro pacienty žijící v odlehlých venkovských oblastech nákladné a zatěžující, přičemž subspecializovaná péče je často ještě vzdálenější. Tito pacienti mohou nahradit místní poskytovatele primární péče subspecialisty nebo se mohou rozhodnout péči odložit či se jí vzdát.

Podle zprávy RUPRI Health Panel 2014, Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis (Přístup ke zdravotní péči na venkově – přehled literatury a nová syntéza), mají překážky v přístupu ke zdravotní péči za následek neuspokojené potřeby zdravotní péče, včetně nedostatku preventivních a screeningových služeb a léčby nemocí. Životaschopná venkovská komunita je závislá na zdraví svých obyvatel. Přístup k lékařské péči sice nezaručuje dobrý zdravotní stav, ale přístup ke zdravotní péči je pro blahobyt a optimální zdraví obyvatelstva rozhodující.

Problémy, kterým čelí obyvatelé venkova v přístupu ke zdravotnickým službám, přispívají ke zdravotním rozdílům. Další informace o nerovnostech ve zdravotním stavu naleznete v tematické příručce RHIhub o nerovnostech ve zdravotním stavu na venkově.

Jaké jsou překážky v přístupu ke zdravotní péči ve venkovských oblastech?

Vzdálenost a doprava

Obyvatelé venkova jsou častěji nuceni cestovat na velké vzdálenosti, aby se dostali ke zdravotnickým službám, zejména k subspecializovaným službám. To může představovat značnou zátěž z hlediska cestovního času, nákladů a času stráveného mimo pracoviště. Kromě toho je překážkou péče i nedostatek spolehlivé dopravy. V městských oblastech mají pacienti zpravidla možnost dopravit se k lékaři veřejnou dopravou; ve venkovských oblastech však tyto dopravní služby často chybí. Ve venkovských obcích často žije více starších obyvatel, kteří mají chronická onemocnění vyžadující opakované návštěvy ambulantních zdravotnických zařízení. To se bez dostupné veřejné nebo soukromé dopravy stává náročným úkolem. Tematický průvodce RHIhub Doprava na podporu zdravotní péče na venkově poskytuje zdroje a informace o dopravě a souvisejících otázkách pro venkovské obce.

Pokrytí zdravotním pojištěním

Osoby bez zdravotního pojištění mají horší přístup ke zdravotním službám. Zpráva Úřadu pro sčítání lidu USA (U.S. Census Bureau), Health Insurance Coverage in the United States, 2018, uvádí, že v roce 2018 žilo mimo metropolitní statistické oblasti (MSA) 9,1 % obyvatel bez jakéhokoli typu zdravotního pojištění, zatímco v rámci MSA to bylo 8,4 % obyvatel.

Ve zprávě Úřadu náměstka ministra pro plánování a hodnocení (Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation) z června 2016 Impact of the Affordable Care Act Coverage Expansion on Rural and Urban Populations bylo zjištěno, že 43,4 % nepojištěných obyvatel venkova uvedlo, že nemá obvyklý zdroj péče, což bylo méně než 52,6 % nepojištěných obyvatel měst, kteří uvedli, že nemají obvyklý zdroj péče. Ve zprávě se uvádí, že 26,5 % nepojištěných obyvatel venkova odložilo v uplynulém roce přijetí zdravotní péče kvůli nákladům. The Affordable Care Act and Insurance Coverage in Rural Areas, 2014 Kaiser Family Foundation issue brief, poukazuje na to, že nepojištění obyvatelé venkova mají ve srovnání se svými městskými protějšky větší potíže s přístupem k péči kvůli omezené nabídce poskytovatelů zdravotní péče na venkově, kteří nabízejí levnou nebo charitativní zdravotní péči.

Dostupnost zdravotního pojištění je pro venkovské oblasti problémem. Politická zpráva RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018, hodnotil změny v průměrném pojistném za plány na trhu zdravotního pojištění (HIM) v letech 2014 až 2018. Průměrné pojistné bylo ve venkovských okresech vyšší než v městských okresech. Kromě toho bylo ve venkovských okresech pravděpodobnější, že se HIM účastní pouze jeden vydavatel pojištění.

Nízká zdravotní gramotnost

Zdravotní gramotnost může být také překážkou v přístupu ke zdravotní péči. Zdravotní gramotnost ovlivňuje schopnost pacienta porozumět zdravotním informacím a pokynům poskytovatele zdravotní péče. To se může týkat zejména venkovských komunit, kde na obyvatele často dopadá nižší úroveň vzdělání a vyšší výskyt chudoby. Nízká zdravotní gramotnost může způsobit, že se obyvatelé zdráhají vyhledat zdravotní péči kvůli strachu nebo frustraci spojené s komunikací se zdravotnickým pracovníkem. Navíc orientace v systémech zdravotní péče může být bez znalosti zdravotní gramotnosti obtížná. Chcete-li se dozvědět více o nízké zdravotní gramotnosti na americkém venkově, přečtěte si článek What are the roles of literacy, health literacy, and education attainment in the health of rural residents (Jakou roli hraje gramotnost, zdravotní gramotnost a dosažené vzdělání ve zdraví obyvatel venkova?) v tematickém průvodci RHIhub’s Social Determinants of Health for Rural People (Sociální determinanty zdraví obyvatel venkova). Dvoudílný seriál časopisu The Rural Monitor o zdravotní gramotnosti na venkově s názvem Understanding Skills and Demands is Key to Improvement (Porozumění dovednostem a požadavkům je klíčem ke zlepšení) a Who’s Delivering Health Information? (Kdo poskytuje zdravotní informace?) přináší poznatky, souvislosti mezi zdravím a zdravotní gramotností a pojednává o způsobu poskytování zdravotních informací venkovskému obyvatelstvu.

Sociální stigma a otázky soukromí

Ve venkovských oblastech je malá anonymita; sociální stigma a obavy o soukromí pravděpodobněji působí jako překážky v přístupu ke zdravotní péči. Obyvatelé venkova mohou mít obavy vyhledat péči v oblasti duševního zdraví, zneužívání návykových látek, sexuálního zdraví, těhotenství nebo dokonce běžných chronických onemocnění z důvodu znepokojení nebo obav o soukromí. Pocity pacientů mohou být způsobeny osobními vztahy s poskytovatelem zdravotní péče nebo ostatními pracovníky zdravotnického zařízení. Kromě toho mohou pacienti pociťovat strach nebo obavy z ostatních obyvatel, kterými jsou často přátelé, rodinní příslušníci nebo spolupracovníci, kteří si mohou všimnout, že využívají služeb pro zdravotní stavy, o nichž se obvykle otevřeně nemluví, jako jsou služby poradenství nebo testování na HIV. Společné umístění nebo integrace služeb behaviorálního zdraví se službami primární zdravotní péče ve stejné budově může pomoci zmírnit obavy pacientů. V podcastu Understanding Rural Communities, který v roce 2018 vydala Hogg Foundation for Mental Health, je rozhovor s Dennisem Mohattem, viceprezidentem pro behaviorální zdraví v Západní mezistátní komisi pro vyšší vzdělávání (WICHE), který hovoří o zdraví na venkově a stigmatizaci duševní péče ve venkovských komunitách.

Nedostatek pracovních sil

Nedostatek pracovních sil ve zdravotnictví ovlivňuje dostupnost zdravotní péče ve venkovských komunitách. Jedním z měřítek dostupnosti zdravotní péče je pravidelný zdroj péče, který je závislý na dostatečném počtu pracovníků ve zdravotnictví. Někteří výzkumníci v oblasti zdravotnických služeb tvrdí, že určení dostupnosti zdravotní péče pouhým měřením dostupnosti poskytovatelů není vhodným měřítkem pro úplné pochopení dostupnosti zdravotní péče. Měření nevyužívání, například počítání obyvatel venkova, kteří nemohli najít vhodného poskytovatele péče, může pomoci poskytnout úplnější obraz o tom, zda je pro obyvatele venkova k dispozici dostatek zdravotnické pracovní síly.

Nedostatek zdravotnických pracovníků ve venkovských oblastech USA může omezit přístup ke zdravotní péči tím, že omezí nabídku dostupných služeb. V prosinci 2019 se 62,93 % oblastí s nedostatkem zdravotnických pracovníků v primární péči (HPSA) nacházelo ve venkovských oblastech. Aktuální čísla naleznete ve statistikách HRSA Designated Health Professional Shortage Areas.

HPSAs pro primární péči jsou hodnoceny body 0-25, přičemž vyšší skóre znamená větší potřebu poskytovatelů primární péče. Tato mapa z ledna 2020 upozorňuje na nemetropolitní oblasti s nedostatkem pracovníků v primární péči, přičemž oblasti vyznačené tmavší zelenou barvou znamenají vyšší skóre v nemetropolitních HPSA:

Další informace o problémech s pracovníky ve zdravotnictví ve venkovských oblastech, zdrojích a strategiích používaných k řešení nedostatku pracovníků ve zdravotnictví na venkově naleznete v tematickém průvodci RHIhub Rural Healthcare Workforce.

Proč je pro obyvatele venkova důležitá dostupnost primární péče?

Primární péče je nejzákladnější a spolu s pohotovostní službou a službou veřejného zdravotnictví nejdůležitější službou potřebnou ve venkovských komunitách. Poskytovatelé primární péče nabízejí širokou škálu služeb a léčí široké spektrum zdravotních problémů. Americká akademie rodinných lékařů charakterizuje primární péči následovně:

Praxe primární péče slouží jako první místo vstupu pacienta do systému zdravotní péče a jako trvalé ohnisko všech potřebných zdravotnických služeb… Praxe primární péče poskytuje podporu zdraví, prevenci nemocí, udržování zdraví, poradenství, vzdělávání pacientů, diagnostiku a léčbu akutních a chronických onemocnění v různých zdravotnických zařízeních.

Článek časopisu Milbank Quarterly z roku 2005 s názvem Contribution of Primary Care to Health Systems and Health (Přínos primární péče ke zdravotním systémům a zdraví) uvádí klíčové role, které přístup k primární péči hraje při prevenci nemocí a zlepšování zdraví. Primární péče slouží jako první vstupní bod do zdravotního systému, což může být zvláště důležité pro skupiny, jako jsou obyvatelé venkova a rasové/etnické menšiny, které by jinak mohly čelit překážkám v přístupu ke zdravotní péči. Některé výhody přístupu k primární péči jsou následující:

• Preventivní služby, včetně včasného odhalení onemocnění
• Koordinace péče
• Snížení úmrtnosti na všechny příčiny, rakovinu a srdeční choroby
• Snížení nízké porodní hmotnosti
• Zlepšení zdravotního chování

Přístup ke kvalitním zdravotním službám ve venkovských oblastech – primární péče: A Literature Review, část zprávy Rural Healthy People 2020 z roku 2015: A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1, poskytuje přehled o vlivu přístupu k primární péči na zdraví na venkově. Obyvatelé venkova s omezeným přístupem k primární péči nemusí absolvovat preventivní vyšetření, která mohou vést k včasnému odhalení a léčbě onemocnění. Stručný přehled výsledků Výzkumného programu pro zdraví venkova v Severní Karolíně z roku 2018, Access to Care (Přístup k péči): Populace v okresech bez FQHC, RHC nebo nemocnice s akutní péčí, popisuje rozsah omezeného přístupu k primární péči ve venkovských oblastech v USA a zahrnuje tři typy zařízení, která poskytují služby primární péče venkovským komunitám, včetně federálně kvalifikovaných zdravotnických center (FQHC), venkovských zdravotnických klinik (RHC) a ambulancí nemocnic s akutní péčí. Ze stručných zjištění vyplývá, že ve venkovských okresech USA žije 660 893 obyvatel, kteří nemají FQHC, RHC nebo nemocnici akutní péče a žijí převážně v jižním Atlantiku (34 %), východní severní části (21 %) a západní severní části (20 %) sčítacích obvodů.

Další informace o FQHC naleznete v tematickém průvodci RHIhubu Federální kvalifikovaná zdravotní střediska (FQHC). Kromě toho tematický průvodce RHIhub Rural Health Clinics (RHCs) poskytuje informace a zdroje a odpovídá na často kladené otázky týkající se těchto typů zařízení.

Jaké typy zdravotnických služeb jsou ve venkovských oblastech často obtížně dostupné?

Domácí zdravotní péče

Služby domácí zdravotní péče na americkém venkově jsou stále potřebnější. Dokument Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America (Domov je tam, kde je srdce: Poznatky o koordinaci a poskytování služeb domácí zdravotní péče ve venkovských oblastech Ameriky), policy brief Rural Health Reform Policy Research Center ze srpna 2017, se zabývá mnoha překážkami a výzvami, kterým čelí agentury domácí zdravotní péče na venkově a které ovlivňují jejich schopnost poskytovat dostupnost ve venkovských oblastech, včetně

• Úhrada a pojistné krytí
• Požadavek na osobní kontakt
• Požadavek na status domácí péče
• Změna politiky
• Pracovní síla
• Oblasti služeb
• Proces propouštění a doporučování

Viz Do jaké míry jsou služby domácí zdravotní péče dostupné ve venkovských obcích? v tematické příručce Služby domácí zdravotní péče ve venkovských obcích naleznete další informace.

Hospicová a paliativní péče

Agentury poskytující hospicovou a paliativní péči se často potýkají s překážkami a problémy podobně jako ostatní zdravotnické služby ve venkovských oblastech. Mezi tyto výzvy může patřit nedostatek pracovních sil, programy pro nábor a udržení pracovníků, problémy s úhradami, omezený přístup k širokopásmovému připojení a další. V politické zprávě Národního poradního výboru pro zdraví a lidské služby na venkově z roku 2013 s názvem Rural Implications of Changes to the Medicare Hospice Benefit se uvádí, že příjemci zdravotní péče Medicare na venkově mohou mít omezený přístup k hospicové péči.

Tematický průvodce RHIhub Rural Hospice and Palliative Care odpovídá na často kladené otázky a poskytuje zdroje o hospicové a paliativní péči ve venkovských oblastech. Komunitní paliativní péče: Článek Rural Monitor z října 2018 popisuje roli, kterou hraje paliativní péče při uspokojování potřeb chronicky a vážně nemocných pacientů, a zabývá se problémy s přístupem k paliativní péči ve venkovských oblastech.

Služby v oblasti duševního zdraví

Přístup k poskytovatelům a službám v oblasti duševního zdraví představuje ve venkovských oblastech problém. V důsledku toho lékaři primární péče často vyplňují mezeru a poskytují služby duševního zdraví, přičemž se potýkají s vlastními překážkami, jako je nedostatek času na pacienty nebo odpovídající finanční úhrada. V prosinci 2019 se 60,98 % oblastí s nedostatkem odborníků v oblasti duševního zdraví nacházelo ve venkovských oblastech. Nejaktuálnější údaje naleznete ve statistikách HRSA Designated Health Professional Shortage Areas.

HPSA v oblasti duševního zdraví jsou hodnoceny body 0-25, přičemž vyšší skóre znamená větší potřebu poskytovatelů péče o duševní zdraví. Na níže uvedené mapě z ledna 2020 jsou zvýrazněny oblasti HPSA v oblasti duševního zdraví jak pro metropolitní oblasti, a to několika odstíny fialové barvy, tak pro nemetropolitní oblasti, a to různými odstíny zelené barvy.

Vzhledem k nedostatku poskytovatelů služeb duševního zdraví ve venkovských komunitách roste využívání telehealth k poskytování služeb duševního zdraví. Technická zpráva Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče z června 2016, Telehealth: (Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviews) zjistil, že služby duševního zdraví poskytované prostřednictvím telezdraví se ukázaly jako účinné. Pomocí telezdravotních systémů poskytování lze poskytovat služby duševního zdraví v různých venkovských prostředích, včetně venkovských klinik, škol, rezidenčních programů a zařízení dlouhodobé péče. Tematický průvodce RHIhub Telehealth Use in Rural Healthcare obsahuje mnoho dalších zdrojů o tom, jak může telehealth zlepšit přístup k péči. Další zdroje o přístupu ke službám duševního zdraví ve venkovských oblastech naleznete v tematickém průvodci RHIhub Rural Mental Health.

Nedostatek lékařů zabývajících se duševním zdravím a zneužíváním návykových látek ve venkovských komunitách vedl k vývoji nových modelů, které mají překlenout tuto mezeru a poskytovat potřebné služby v oblasti duševního zdraví a zneužívání návykových látek s využitím příbuzných pracovníků v oblasti behaviorálního zdraví, jako jsou např:

• Nurse Navigator and Recovery Specialist Outreach Program
• ASPIN Network’s Community Health Worker Program

Další informace naleznete v datovém přehledu výzkumného centra pro zdraví na venkově WWAMI z roku 2016, Supply and Distribution of the Behavioral Health Workforce in Rural America. Stručný přehled pojednává a porovnává poměr počtu poskytovatelů k počtu obyvatel pracovní síly v oblasti behaviorálního zdraví v metropolitních a nemetropolitních okresech USA, včetně mikropolitních a mimoměstských oblastí. K dispozici je také analýza studie na úrovni jednotlivých států s informacemi za všechny státy.

Služby v oblasti zneužívání návykových látek

Navzdory rostoucí potřebě je v mnoha venkovských komunitách v Americe určitý nedostatek nabízených služeb v oblasti zneužívání návykových látek.

Článek American Journal of Drug and Alcohol Abuse z roku 2015, Rural Substance Use Treatment Centers in the United States: An Assessment of Treatment Quality by Location, uvádí, že venkovská centra pro léčbu užívání návykových látek měla ve srovnání s městskými centry nižší podíl vysoce vzdělaných poradců. Bylo zjištěno, že venkovská léčebná centra nabízejí méně komplexních služeb a specializovaných léčebných drah.

Detoxifikace je počáteční krok léčby zneužívání návykových látek, který zahrnuje zvládnutí akutní intoxikace, odvykání a minimalizaci zdravotních komplikací. Výzkumná a politická zpráva Centra pro výzkum zdraví na venkově v Maine z roku 2009, Few and Far Away: Detoxikační služby ve venkovských oblastech, zjistil, že 82 % obyvatel venkova žije v okrese bez poskytovatele detoxikačních služeb. Nedostatek poskytovatelů detoxikační péče ve venkovských oblastech vytváří překážku v péči, která může vést k tomu, že se pacienti zřeknou potřebné léčby nebo ji odloží. Místo poskytovatele detoxikačních služeb ve venkovských komunitách musí často jako náhrada sloužit místní pohotovost nebo okresní vězení, které sice nejsou nejvhodnějším místem pro detoxikační služby, ale musí je nahradit.

Přístup k medikamentózní léčbě (MAT) je ve venkovských komunitách rovněž omezený. Co s tím má společného MAT? Medikamentózní léčba poruchy způsobené užíváním opioidů ve venkovských oblastech Ameriky poskytuje přehled MAT, léčby poruchy způsobené užíváním opioidů založené na důkazech, s informacemi o vědeckých základech této poruchy a o tom, jak fungují tři léky MAT.

Tematický průvodce RHIhub Substance Use and Misuse in Rural Areas (Užívání a zneužívání návykových látek ve venkovských oblastech) poskytuje informace a zdroje; odpovídá na často kladené otázky a uvádí modelové programy zaměřené na léčbu užívání návykových látek ve venkovských oblastech.

Porodnické služby

Uzavírání nemocničních porodnických služeb se neúměrně dotýká méně obydlených venkovských okresů, politická zpráva z dubna 2017, kterou vydalo Výzkumné centrum pro zdraví na venkově při Minnesotské univerzitě, upozorňuje na rostoucí problémy, kterým ženy ve venkovských oblastech čelí při přístupu k porodnickým (OB) službám. V letech 2004-2014 přišlo 179 venkovských okresů o nemocniční porodnické služby, a to buď z důvodu uzavření nemocnice, nebo porodnického oddělení. Výsledkem je, že pouze 45,7 % všech venkovských okresů má k dispozici nemocniční porodnické služby. Ze 179 venkovských okresů, které během tohoto desetiletého období přišly o porodnické služby, bylo 150 okresů mimo jádro, takže pouze 30,2 % těchto okresů mělo porodnické služby.

Stanovisko výboru American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) z roku 2014 s názvem Health Disparities in Rural Women uvádí, že zahájení prenatální péče v prvním trimestru bylo nižší u matek ve venkovštějších oblastech ve srovnání s příměstskými oblastmi. Přístup k porodu, prenatálním a souvisejícím službám je rovněž předmětem zájmu ACOG, která uvádí, že méně než polovina venkovských žen žije v okruhu 30 minut jízdy autem od nejbližší nemocnice nabízející perinatální služby.

Porodnické služby a jejich kvalita mezi nemocnicemi s kritickým přístupem, venkovskými a městskými nemocnicemi v devíti státech (Obstetric Services and Quality among Critical Access, Rural, and Urban Hospitals in Nine States), policy brief z roku 2013 od University of Minnesota Rural Health Research Center, uvádí výsledky studie hodnotící kvalitu péče související s porodem v různých nemocničních zařízeních. Studie dospěla k závěru, že nemocnice s kritickým přístupem (Critical Access Hospitals, CAH) dosahují příznivých výsledků v měření kvality porodní péče ve srovnání s městskými nemocnicemi, přičemž v jednotlivých devíti státech existují určité rozdíly.

Sdělení Národní asociace pro zdraví venkova (NRHA) z roku 2019 s názvem Access to Rural Maternity Care (Přístup k porodní péči na venkově) poskytuje přehled o poklesu dostupnosti porodní péče ve venkovských oblastech a faktorech, které k tomuto poklesu přispívají. Stručný přehled nabízí politické úvahy na podporu služeb porodní péče a řešení překážek přístupu na americkém venkově, jako je zvýšení financování výzkumu, problémy venkovské porodnické praxe, otázky pracovní síly a kvalita porodnické péče.

Služby ústního zdraví

Ústní zdraví ovlivňuje fyzické a emocionální zdraví a má mnoho dalších vlivů na náš život, které ovlivňují zdraví a pohodu, například získání zaměstnání. Navzdory významu ústního zdraví je v mnoha venkovských a odlehlých komunitách přístup ke službám ústního zdraví buď velmi omezený, nebo obtížně dostupný.

Lékařské nebo zdravotní pojišťovny tradičně nehradí služby ústního zdraví. K pokrytí služeb a zákroků v oblasti ústního zdraví je zapotřebí samostatný plán pojištění ústního zdraví nebo zubního pojištění. Zpráva Národní akademie věd, inženýrství a medicíny z roku 2011 s názvem Advancing Oral Health in America uvádí, že zubní pojištění má ve srovnání s obyvateli měst méně obyvatel venkova.

Dalším faktorem omezujícím přístup k zubním službám je nedostatek zubních lékařů ve venkovských a nedostatečně obsluhovaných oblastech. Zpráva WWAMI Rural Health Research Center z června 2015, Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents (Nabídka zubařů, využívání zubní péče a ústní zdraví mezi venkovskými a městskými obyvateli USA), zjistila, že dospělí z venkova využívají zubní služby méně a mají větší ztrátu trvalých zubů ve srovnání s dospělými z měst, což může souviset s nedostatkem zubařů ve venkovských oblastech. Nabídka praktických zubních lékařů na 100 000 obyvatel podle údajů z roku 2008 činila v metropolitních oblastech 30,1 zubaře na obyvatele, zatímco v nemetropolitních oblastech to bylo 21,9 zubaře na 100 000 obyvatel.

Politická zpráva NRHA z května 2018 s názvem Improving Rural Oral Healthcare Access (Zlepšení přístupu k ústní zdravotní péči na venkově) nabízí doporučení, jak řešit nedostatek zubních lékařů a v konečném důsledku zlepšit přístup ke službám ústní hygieny, včetně:

• Zajištění venkovských vzdělávacích tras během vzdělávání zubních lékařů
• Přijímání studentů zubního lékařství z venkovských oblastí, u nichž by byla větší pravděpodobnost, že budou vykonávat praxi ve venkovské komunitě
• Poskytování příležitostí studentům zubního lékařství k získání široké škály zubních dovedností, které budou potřebné ve venkovské praxi
• Pomoc venkovským komunitám při náboru a udržení poskytovatelů orálního zdraví prostřednictvím programů místního komunitního rozvoje

Tematický průvodce RHIhub Oral Health in Rural Communities (Ústní zdraví ve venkovských komunitách) poskytuje více informací o rozdílech v orálním zdraví na americkém venkově a strategiích používaných k jejich řešení.

Jak ovlivňuje uzavírání venkovských zdravotnických zařízení a služeb přístup k péči?

Uzavření venkovských zdravotnických zařízení nebo přerušení poskytování služeb může mít negativní dopad na přístup ke zdravotní péči ve venkovské komunitě.

Místní systémy venkovské zdravotní péče jsou křehké; když se zavře jedno zařízení nebo odejde poskytovatel, může to mít dopad na péči a dostupnost v celé komunitě. Pokud například odejde chirurg, sníží se dostupnost císařského řezu a porodnická péče je ohrožena. Pokud se zavře nemocnice, může být obtížnější získat lékaře.

Existuje více faktorů, které mohou ovlivnit závažnost a dopady uzavření nemocnice nebo zdravotnického zařízení, např:

• Vzdálenost k nejbližšímu poskytovateli
• Dostupnost alternativních služeb
• Dopravní obslužnost
• Sociálně-ekonomický a zdravotní stav členů komunity

Cestování za zdravotními službami představuje zátěž pro pacienty. U osob s nízkými příjmy, bez placeného volna v zaměstnání, s fyzickými omezeními, akutními stavy nebo bez osobní dopravy mohou tyto zátěže významně ovlivnit jejich schopnost přístupu ke zdravotnickým službám.

Uzavírání venkovských nemocnic, zejména ÚVN, se často objevuje ve zprávách, kde se objevují články pojednávající o negativních dopadech zejména na venkovské komunity, jako např:

• In the Tennessee Delta, a Poor Community Loses Its Hospital – and Sense of Security
• Zde je mapa, kde v USA dochází k uzavírání venkovských nemocnic.
• Důsledky jsou „smrtící“, protože se zavírají další nemocnice v TN
• Venkovská nemocnice v Kansasu, kterou vlastní společnost se sídlem v Kansas City, náhle zavírá

Významným problémem venkovských komunit, které přicházejí o nemocnici, je ztráta pohotovostních služeb. V naléhavých situacích může mít jakékoli zpoždění v péči závažné nepříznivé důsledky na výsledky léčby pacientů.

Ve stručném přehledu výsledků výzkumného programu North Carolina Rural Health Research Program z roku 2015 s názvem A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impact jsou uvedeny následující potenciální dopady na dostupnost zdravotní péče v důsledku uzavření nemocnice:

• Nestabilita zdravotnických služeb, zejména diagnostických a laboratorních vyšetření, porodnictví, rehabilitace a pohotovostní lékařské péče
• Rostoucí náklady na záchrannou službu
• Obyvatelé nedostávají potřebnou péči nebo služby kvůli nedostatku dopravy
• Větší dopad na přístup starších osob, rasové/etnické menšiny, chudé a osoby se zdravotním postižením

Program výzkumu zdraví na venkově v Severní Karolíně udržuje mapu sledování uzavírání venkovských nemocnic. Odborníci na venkovské zdravotnictví se domnívají, že uzavírání venkovských nemocnic bude pravděpodobně pokračovat, protože mnoho venkovských nemocnic má minimální provozní marže s malým prostorem pro finanční ztráty.

Prezentace Medicare Payment Advisory Commission z roku 2016 s názvem Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas (Zlepšení efektivity a zachování přístupu k pohotovostní péči ve venkovských oblastech) popisuje politiky a strategie pro zajištění přístupu ke službám pohotovostních oddělení ve venkovských oblastech. Prezentace obsahuje diskusi o alternativních modelech poskytování zdravotní péče. V části Jaké alternativní modely nemocnic byly navrženy pro služby venkovským komunitám? v tematickém průvodci RHIhub Rural Hospitals se dozvíte o inovativních modelech nemocnic, které mají zajistit přístup ke službám zdravotní péče pro obyvatele venkova.

Udržení lékárenských služeb ve venkovských městech může být také výzvou, zejména když se jediný lékárník ve městě blíží k důchodu. Když se v obci zavře jediná lékárna, vznikne prázdné místo a obyvatelé se musí přizpůsobit a najít nové způsoby, jak uspokojit své potřeby léků. Podle publikace Causes and Consequences of Rural Pharmacy Closures: A Multi-Case Study:

se obyvatelé venkova spoléhají na místní lékárny, které zajišťují řízení a koordinaci lékárenské a klinické péče. Absenci lékárny mohou neúměrně pociťovat starší lidé na venkově, kteří mají často větší potřebu přístupu k lékům a službám správy léků.

Ve zprávě o politice venkova z roku 2015, kterou vypracovalo Centrum pro analýzu zdravotní politiky venkova RUPRI, s názvem Charakteristiky venkovských komunit s jedinou nezávisle vlastněnou lékárnou, byly analyzovány údaje popisující charakteristiky zranitelných venkovských komunit obsluhovaných jedinou nezávisle vlastněnou venkovskou lékárnou. Mezi průměrné charakteristiky obcí patří např:

• 19 % obyvatel bylo ve věku 65 let a více
• Nezaměstnanost na úrovni 8 %
• Míra nepojištěných byla 15 %
• 28 % mělo příjmy nižší než 150 % federální hranice chudoby

Další informace o přístupu k venkovským lékárnám nebo o problémech, kterým venkovské lékárny čelí, naleznete v tematickém průvodci RHIhub Rural Pharmacy and Prescription Drugs.

Jaké jsou některé strategie pro zlepšení přístupu k péči ve venkovských komunitách?

Existuje více strategií, které se používají ke zlepšení přístupu ke zdravotní péči ve venkovských oblastech. Mezi příklady patří např:

Modely poskytování

Volně stojící pohotovostní oddělení (FSED) definuje American College of Emergency Physicians (ACEP) jako „zařízení, které je strukturálně oddělené a odlišné od nemocnice a poskytuje pohotovostní péči“. ACEP poskytuje provozní a personální doporučení pro FSED. V listopadu 2016 vyšel v časopise Rural Monitor článek Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communities, dále definuje FSED a popisuje dva typy, přičemž se zabývá finanční udržitelností tohoto modelu.

Komunitní zdravotnická záchranná služba je model péče, kdy zdravotničtí záchranáři a pohotovostní zdravotničtí technici (EMT) působí v rozšířených rolích, aby pomáhali se zdravotnickými službami potřebným, aniž by duplikovali dostupné služby existující v rámci komunity. Tematický průvodce RHIhub Community Paramedicine popisuje, jak může tento model péče prospět venkovským komunitám, a zahrnuje kroky k zahájení programu komunitní paramedicíny na venkově.

Frontier Community Health Integration Program (FCHIP) zkoumá vývoj a testování nových modelů pro zlepšení přístupu ke kvalitním zdravotnickým službám v příhraničních oblastech.

Model komunitního zdravotnického pracovníka (CHW) usnadňuje přístup ke zdravotní péči tím, že využívá CHW jako prostředníka mezi poskytovateli zdravotní péče a obyvateli venkova, který pomáhá zajistit uspokojení jejich zdravotních potřeb. Tematický průvodce RHIhub Community Health Workers in Rural Settings nabízí informace a zdroje o CHW a zabývá se vzděláváním, školením a certifikací CHW.

Přístup ke službám primární péče ve venkovských komunitách mohou rozšířit také modely týmové péče, jako jsou zdravotnické domy zaměřené na pacienta (PCMH). Na různé programy zdravotnických domovů a koordinace péče na venkově upozorňuje RHIhub v sekci Rural Health Models and Innovations.

Po uzavření nemocnice: Zpráva RUPRI Health Panel z června 2017, Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care, pojednává o případových studiích tří venkovských komunit, které přešly na nové modely péče. Zpráva rovněž popisuje řadu různých možností poskytování péče pro obce, které postrádají nemocniční lůžkovou péči.

Přidružení k větším systémům nebo sítím

Místní venkovská zdravotnická zařízení se mohou rozhodnout vstoupit do zdravotnických sítí nebo se přidružit k větším zdravotnickým systémům jako strategický krok k zachování nebo zlepšení dostupnosti zdravotní péče ve svých komunitách. Tyto afilace nebo vstupy do zdravotnických sítí mohou zlepšit finanční životaschopnost venkovského zařízení; poskytnout zařízení další zdroje a infrastrukturu; a umožnit venkovskému zdravotnickému zařízení nabízet nové nebo rozšířené zdravotnické služby, které by jinak nemohlo poskytovat. Výhody přidružení k větší zdravotnické síti však mohou být na úkor místní kontroly.

V politickém přehledu Centra pro analýzu zdravotní politiky venkova (RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis) z roku 2018 s názvem Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016 se uvádí, že venkovské nemocnice skutečně sledují obecný trend a vykazují nárůst počtu přidružených nemocničních systémů. Stručný přehled zjistil, že nemetropolitní CAH měly nejnižší míru nárůstu přidružení k nemocničnímu systému. Zpráva RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis z roku 2018 The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review se zabývá různými typy afilací nemocnic, které mohou venkovské nemocnice zvažovat, a faktory, které mohou ovlivnit, kterou možnost si venkovské nemocnice zvolí, jako je zachování místní rozhodovací pravomoci a splnění požadavků na afilaci nemocničního systému. Zpráva se zabývá některými výhodami, které může přidružení k nemocničnímu systému venkovské nemocnici poskytnout, včetně přístupu k:

• Technologie
• Nábor a udržení personálu
• Skupinové nákupy
• Zvýšený přístup ke zdravotnickým a provozním službám

Úsilí o zlepšení pracovních sil

Pro zachování dostupnosti zdravotní péče v dané obci je nezbytná odpovídající pracovní síla. V zájmu zvýšení dostupnosti zdravotní péče by venkovské komunity měly využívat své zdravotnické pracovníky co nejefektivnějším a nejstrategičtějším způsobem. To může zahrnovat umožnění každému odborníkovi pracovat na vrcholu své licence, využívání nových typů poskytovatelů, práci v interprofesních týmech a kreativní plánování, které nabídne ordinační čas mimo běžnou pracovní dobu.

Tematický průvodce RHIhub Rural Healthcare Workforce pojednává o tom, jak mohou venkovské oblasti řešit nedostatek pracovních sil, například partnerstvím s jinými zdravotnickými zařízeními, zvýšením odměn pro zaměstnance, přidáním flexibility a pobídek ke zlepšení náboru a udržení poskytovatelů zdravotní péče a využitím služeb telehealth. Průvodce se rovněž zabývá státními a federálními politikami a programy pro zlepšení nabídky zdravotnických pracovníků na venkově, jako jsou programy splácení půjček a zrušení vízové povinnosti.

Telezdravotnictví

Telezdravotnictví je nadále považováno za klíčové řešení, které má pomoci řešit problémy s přístupem ke zdravotní péči na venkově. Prostřednictvím telezdraví mohou venkovští pacienti včas navštívit specialisty a zůstat přitom v pohodlí svého domova nebo místního zařízení. Místní poskytovatelé zdravotní péče mohou rovněž využívat odborné znalosti subspecialistů poskytované prostřednictvím telehealth. Tematický průvodce RHIhubu Využití telehealth ve venkovské zdravotní péči poskytuje široký přehled o tom, jak se telehealth využívá ve venkovských komunitách ke zlepšení přístupu ke zdravotní péči. Průvodce se zabývá konkrétními programy, které se v současné době ve venkovských oblastech používají, a poskytuje také zdroje a seznam finančních prostředků a možností, které lze využít na podporu řešení v oblasti telezdraví.

Co lze udělat pro pomoc venkovským veteránům v přístupu ke zdravotní péči?

Jednou z hlavních překážek, kterým venkovští veteráni čelí při přístupu ke zdravotnickým službám, je značná dojezdová vzdálenost do nejbližšího zdravotnického zařízení pro záležitosti veteránů (VA). K řešení problémů s přístupem venkovských veteránů vytvořila VA v mnoha venkovských oblastech komunitní ambulance a využívá také mobilní kliniky a telezdravotnické služby. Chcete-li se dozvědět více o službách VA pro venkovské veterány nebo o snahách VA řešit přístup veteránů ke zdravotní péči, podívejte se na tematického průvodce RHIhub Rural Veterans and Access to Healthcare.

V čem se liší přístup ke zdravotní péči pro americké indiány, původní obyvatele Aljašky a původní obyvatele Havaje?

Publikace Health and Health Care for American Indians and Alaska Natives (AI/ANs), kterou v roce 2018 vydala nadace Kaiser Family Foundation, uvádí, že dospělí AI/ANs, kteří nejsou starší, jsou častěji nepojištěni ve srovnání s bělochy, kteří nejsou starší, a to o 25 %, resp. 8 %, a že existuje vyšší míra nepojištěných dětí AI/ANs (14 %) ve srovnání s bílými dětmi (4 %). V další publikaci Health and Health Care for Asian Americans, Native Hawaiians and other Pacific Islanders (NHOPIs) in the United States z roku 2018, kterou vydala nadace Kaiser Family Foundation, se uvádí, že 11 % dospělých původních obyvatel Havaje a dalších tichomořských ostrovů, kteří nejsou starší, nebylo v roce 2016 pojištěno ve srovnání se 7 % dospělých bělochů, kteří nejsou starší.

Indiánská zdravotní služba (Indian Health Service, IHS) zajišťuje zdravotní péči a preventivní služby pro obyvatele původních indiánských národů. Porušené sliby: Zpráva z roku 2018 (Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans) uvádí, že federální financování programů pro původní obyvatele Ameriky bylo v posledních 15 letech značně nedostatečné a nesplňuje základní potřeby a služby vyplývající ze závazků federální vlády vůči populaci, které slouží, což samo o sobě představuje překážku v přístupu ke zdravotní péči pro AI/ANs. IHS poskytuje přímé zdravotní služby v zařízeních IHS nebo nákupní/referovanou péči (Purchase/Referred Care, PRC) poskytovanou zařízením nebo poskytovatelem mimo IHS na základě smluvní dohody a nejedná se o zdravotní pojištění. To je blíže vysvětleno v tematickém průvodci RHIhub Rural Tribal Health (Zdraví venkovských kmenů) v otázce Je přístup ke zdrojům Indiánské zdravotní služby (IHS) považován za zdravotní pojištění?

Tematický průvodce RHIhub Rural Tribal Health odpovídá na často kladené otázky týkající se kmenového zdraví a poskytuje zdroje o venkovských populacích AI/AN.

Jaké organizace pracují na zlepšení přístupu ke zdravotní péči na venkově?

Mnoho organizací pracuje na uspokojování potřeb venkovských komunit a pomáhá zajistit dostupnost základních zdravotnických služeb.

• Federální úřad pro zdravotní politiku venkova (FORHP) se zaměřuje na problematiku zdravotní péče na venkově a je součástí HRSA.
• Výzkumná centra pro zdraví na venkově jsou financována Federálním úřadem pro zdravotní politiku venkova (Federal Office of Rural Health Policy), aby vytvářela politicky relevantní výzkum a analýzy týkající se zdravotní péče a otázek ovlivňujících zdravotní péči ve venkovských oblastech.
• Národní asociace pro zdraví venkova (NRHA) poskytuje vedení a zdroje v otázkách zdraví na venkově pro poskytovatele zdravotní péče a organizace, které se snaží zlepšit zdraví venkovských komunit.
• Národní asociace venkovských zdravotních klinik (NARHC) usiluje o zlepšení poskytování kvalitní a nákladově efektivní zdravotní péče ve venkovských oblastech s nedostatečnou péčí prostřednictvím programu RHC.
• Sekce pro zdravotnické služby na venkově Americké asociace nemocnic (AHA) zastupuje zájmy malých a venkovských nemocnic a usiluje o to, aby jedinečné potřeby tohoto segmentu členů AHA byly národní prioritou.
• Státní úřady pro venkovské zdravotnictví (SORH) a Státní asociace pro venkovské zdravotnictví pomáhají venkovským komunitám budovat systémy poskytování zdravotní péče tím, že koordinují činnosti v oblasti venkovské zdravotní péče ve státě, shromažďují a šíří informace a poskytují technickou pomoc veřejným a neziskovým subjektům.
• Národní organizace státních úřadů pro zdraví venkova (National Organization of State Offices of Rural Health, NOSORH) spolupracuje se SORHs, Federálním úřadem pro zdravotní politiku venkova, NRHA a dalšími organizacemi, které prosazují a podporují přístup ke zdravotní péči na venkově, s cílem podporovat a prosazovat legislativu, zdroje a vzdělávání.
• Národní síť pro nábor a udržení pracovníků na venkově (3RNet) je národní organizace pro nábor pracovníků ve zdravotnictví ve venkovských a nedostatečně obsluhovaných komunitách.

Jak pracují soukromé nadace na zlepšení přístupu ke zdravotní péči a na souvisejících otázkách úhrad?

Mnoho soukromých nadací pracuje na zlepšení dostupnosti zdravotní péče tím, že financují dopravní služby, zlepšují pracovní sílu a zabývají se dalšími faktory, které ovlivňují dostupnost zdravotní péče na venkově. Investice do stávajících poskytovatelů a programů záchranné sítě, nabídka grantů na vývoj a zavádění inovativních modelů poskytování zdravotní péče a financování výzkumu zaměřeného na studium politických důsledků v souvislosti s přístupem ke zdravotní péči na venkově jsou příklady opatření, která mohou nadace přijmout na podporu přístupu ke zdravotní péči na venkově.

Článek z listopadu 2017 publikovaný v časopise Health Affairs, Foundations‘ Efforts to Improve Rural Health Care, se zabývá projekty soukromých nadací zaměřenými na zlepšení přístupu ke zdravotní péči na venkově.

Grantmakers in Health nabízí řadu zdrojů, které poskytují vzdělání a návod pro nadace se zájmem o zlepšení přístupu ke zdravotní péči na venkově, například Improving Health Care Access: Grantmakers Share Their Experiences nebo Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking.