Hypoperfuzní příznaky špatně předpovídají hemodynamickou kompromitaci a riziko cévní mozkové příhody u vertebrobazilárního onemocnění

Hemodynamická kompromitace byla identifikována jako rizikový faktor cévní mozkové příhody spojené s cerebrovaskulárními okluzivními onemocněními postihujícími přední1,2 i zadní oběh.3 Zatímco tato souvislost byla nejlépe prokázána ve studiích využívajících kvantitativní zobrazovací hodnocení průtoku krve mozkem, jiné studie použily jako náhradní ukazatel hemodynamické kompromitace klinické příznaky, které údajně svědčí o hemodynamické poruše.4,5 Klinické hypoperfuzní příznaky jsou obvykle definovány jako neurologické příznaky související s (1) změnou polohy (tj. z polohy vleže na zádech do polohy vsedě), (2) námahou nebo úsilím nebo (3) nedávnou změnou antihypertenzní medikace. Platnost těchto příznaků pro identifikaci skutečného ohrožení průtoku však nebyla dobře stanovena. V této studii jsme zkoumali, zda klinické příznaky hypoperfuze korelují se zobrazovacím hodnocením ohrožení průtoku v prospektivní observační studii VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke).

Metody

Do studie VERiTAS byli zařazeni pacienti s nedávnou vertebrobazilární tranzitorní ischemickou atakou nebo cévní mozkovou příhodou a ≥50% aterosklerotickou stenózou nebo okluzí postihující vertebrální nebo bazilární tepny. Podrobnosti o designu studie a základních charakteristikách studijní kohorty byly již dříve publikovány,6,7 a všechny údaje jsou na odůvodněnou žádost k dispozici u odpovídajícího autora. Hemodynamický stav pomocí průtoku velkými cévami ve vertebrobazilárním teritoriu byl měřen pomocí kvantitativní angiografie magnetickou rezonancí (QMRA),8 a pacienti byli označeni jako pacienti s nízkým, hraničním nebo normálním průtokem na základě regionálního průtoku distálním teritoriem se zahrnutím kolaterální kapacity, jak bylo již dříve uvedeno.6,9 Přítomnost příznaků kvalifikující příhody hypoperfuze byla hodnocena vzhledem ke kvantitativně stanovenému stavu průtoku (normální versus hraniční/nízký) pomocí χ2 analýzy s Fisherovým přesným testem. K testování přesnosti hypoperfuzních symptomů při predikci stavu průtoku byla provedena analýza křivky charakteristik přijímače zkoumající plochu pod křivkou pomocí logistického regresního modelu. Stav průtoku a hypoperfuzní symptomy byly zkoumány jako prediktory následného rizika cévní mozkové příhody pomocí Kaplan-Meierovy analýzy s log-rank statistikou. Statistické analýzy byly provedeny pomocí systému SAS (verze 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Výsledky

Ze 72 zařazených subjektů mělo 66 k dispozici údaje o hypoperfuzních symptomech. Na základě QMRA bylo 43 subjektů označeno jako normální průtok oproti 23 subjektům označeným jako nízký průtok (n=16) nebo hraniční průtok (n=7). Z nich 5 (11,6 %) subjektů s normálním průtokem a 3 (13,0 %) subjekty s nízkým/hraničním průtokem hlásily alespoň 1 kvalifikovaný příznak hypoperfuze (P=0,99, Fisherův přesný test). Specifické hypoperfuzní příznaky byly následující: pouze změna polohy (n=2 normální průtok a n=2 nízký průtok); pouze nedávná změna antihypertenzní medikace (n=2 normální průtok a n=1 nízký průtok); nedávná změna antihypertenzní medikace v souvislosti s úsilím nebo námahou (n=1 normální průtok). Hypoperfuzní symptomy měly pozitivní prediktivní hodnotu 37,5 % (95% CI, 8,5-75,5 %) a negativní prediktivní hodnotu 65,5 % (95% CI, 53,3-77,8 %) pro stav nízkého/hraničního průtoku. Analýza křivky operačních charakteristik přijímače prokázala, že hypoperfuzní symptomy byly špatným ukazatelem skutečného stavu průtoku (plocha pod křivkou=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Ve srovnání se stavem průtoku, který ve studii VERiTAS silně předpovídal následné riziko cévní mozkové příhody (P=0,03, log-rank test; obrázek ), hypoperfuzní příznaky nebyly spojeny s výsledkem cévní mozkové příhody (P=0,87; obrázek ).

Diskuse

U cerebrovaskulárního aterosklerotického onemocnění obecně a u vertebrobazilárního onemocnění konkrétně zahrnují mechanismy tranzitorní ischemické ataky a mozkové příhody distální hypoperfuzi a tromboembolii.10 Přesné stanovení hemodynamické kompromitace spojené s aterosklerotickou stenózou může identifikovat pacienty nejvíce ohrožené hypoperfuzí, a tedy následnou tranzitorní ischemickou atakou a mozkovou příhodou. Význam intrakraniální hemodynamické kompromitace jako rizikového faktoru cévní mozkové příhody je dobře prokázán v karotickém oběhu1,2 a nedávno byl prokázán i v zadním oběhu na základě výsledků studie VERiTAS.3 V souboru studie VERiTAS bylo zjištěno, že pacienti s vertebrobazilárním onemocněním se zhoršeným distálním průtokem měřeným pomocí QMRA mají významně vyšší riziko následné vertebrobazilární cévní mozkové příhody, a to 22% roční riziko cévní mozkové příhody ve srovnání se 4% rizikem u pacientů s normálním distálním průtokem.3 Tato analýza souboru studie VERiTAS ukazuje, že příznaky kvalifikované příhody hypoperfuze špatně předpovídají skutečnou hemodynamickou kompromitaci hodnocenou pomocí QMRA s nízkou pozitivní a negativní prediktivní hodnotou. Ještě důležitější je, že na rozdíl od naměřeného stavu průtoku nebyly hypoperfuzní symptomy spojeny s následným rizikem cévní mozkové příhody u vertebrobazilárního onemocnění.

Podle našich znalostí žádná předchozí studie nezkoumala přesnost klinických hypoperfuzních symptomů ve srovnání se skutečným měřením průtokového kompromisu. Předchozí studie cévních mozkových příhod, které definovaly hemodynamické poškození pouze na základě hypoperfuzních symptomů, měly rozporuplné výsledky ohledně jejich souvislosti s rizikem cévní mozkové příhody. Ve studii GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 byla hemodynamicky významná stenóza definovaná podle klinických kritérií hypoperfuze zaznamenána u 28 ze 102 zařazených pacientů a tito pacienti častěji utrpěli opakovanou cévní mozkovou příhodu nebo tranzitorní ischemickou ataku (60,7 % oproti 39,3 %; P=0,009). Nicméně z 227 pacientů zařazených do medikamentózní části studie SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) mělo 31 (13,6 %) kvalifikující příznaky hypoperfuze a následné dvouleté riziko mozkové příhody bylo v této skupině neočekávaně nižší (7,1 %) než u pacientů bez příznaků hypoperfuze (15,1 %).5 Kromě toho, stejně jako u celého souboru, pacienti s hypoperfuzními příznaky nedosáhli přínosu stentování, s 2letým rizikem cévní mozkové příhody 7,1 %, resp. 5,6 %.

Přes post hoc charakter naší analýzy, omezení na onemocnění zadní cirkulace a relativně malou velikost vzorku naše údaje zdůrazňují, že klinická kritéria by neměla být považována za spolehlivá pro určení hemodynamického kompromisu. V důsledku toho není dobře odůvodněné odmítat roli hemodynamického poškození jako rizikového faktoru cévní mozkové příhody nebo jeho schopnost identifikovat podskupiny, které mohou mít prospěch z intervencí k obnovení průtoku krve, pouze na základě klinických příznaků hypoperfuze. Metody kvantitativního měření průtoku krve byly nyní validovány jako biomarkery rizika cévní mozkové příhody v přední a zadní cirkulaci a neměly by být nahrazovány klinickými kritérii.

Závěry

Tyto výsledky naznačují, že samotné hypoperfuzní symptomy špatně korelují se skutečnou hemodynamickou kompromitací hodnocenou pomocí QMRA a následným rizikem cévní mozkové příhody u vertebrobazilárního onemocnění a nejsou spolehlivou náhradou za měření průtoku.

Poděkování

Děkujeme skupině VERiTAS Study Group (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) a děkujeme Christě Wellman za pomoc při přípravě obrázků.

Poznámky

.