Východiska: Jaké jsou rozdíly v kvalitě transplantátu? Nejčastěji používanými autotransplantáty pro primární rekonstrukci předního zkříženého vazu (ACL) jsou štěpy kost-patelární šlacha-kost (kost-šlacha-kost) a čtyřpramenná šlacha hamstringů (hamstring). Stávající klinické studie, registrační studie a metaanalýzy nabízejí rozporuplné názory na nejvýhodnější volbu štěpu.
Otázky/úkoly: Který typ štěpu pro rekonstrukci ACL (kost-šlacha-kost nebo hamstring) má vyšší riziko (1) ruptury štěpu a/nebo (2) laxity štěpu?
Metody: Provedli jsme metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), prospektivních kohortových studií a vysoce kvalitních národních registračních studií s cílem porovnat výsledky primární rekonstrukce ACL pomocí autotransplantátu kost-šlacha-kost nebo autotransplantátu hamstringů. Studie, které porovnávaly tyto typy štěpů, byly identifikovány na základě komplexního vyhledávání v elektronických databázích (PubMed, MEDLINE, EMBASE a Cochrane Library). Dva nezávislí recenzenti použili Jadadovu stupnici pro kvalitu studií RCT a Modifikované Colemanovo metodologické skóre pro kvalitu prospektivních srovnávacích a registračních studií. Zahrnuté studie byly analyzovány z hlediska primárního cílového ukazatele ruptury štěpu s revizní operací ACL nebo bez ní. U přeživších štěpů byly sekundární výsledky laxicity štěpu kvantifikovány pomocí testu KT1000/2000™, pozitivního testu pivotního posunu a pozitivního Lachmanova testu. Metaanalýza byla provedena pomocí programu Review Manager. Do této metaanalýzy bylo zahrnuto celkem 47 613 rekonstrukcí ACL (39 768 kost-šlacha-kost a 7845 hamstring) ze 14 RCT, 10 prospektivních srovnávacích studií a jedné vysoce kvalitní národní registrační studie. Průměrný věk v obou skupinách byl 28 let. Šedesát tři procent pacientů ve skupině kost-šlacha-kost tvořili muži oproti 57 % pacientů ve skupině hamstring. Průměrná doba sledování byla 68 ± 55 měsíců.
Výsledky: Dvě stě dvanáct ze 7560 (2,80 %) kostně-šlachově-kostních štěpů prasklo ve srovnání s 1123 z 39 510 (2,84 %) ve skupině hamstringů (poměr šancí = 0,83, 95% interval spolehlivosti, 0,72-0,96; p = 0,01). Analýza počtu potřebných k léčbě zjistila, že 235 pacientů by muselo být léčeno štěpem kost-šlacha-kost místo štěpu šlachy hamstringů, aby se zabránilo prasknutí jednoho štěpu. Analýza instrumentální laxity ukázala, že 22 % (318 z 1433) pacientů ve skupině kost-šlacha-kost mělo laxitu ve srovnání s 18 % (869 z 4783) ve skupině šlachy hamstringů (poměr šancí = 0,86; p = 0,16). Analýza pivotního posunu ukázala pozitivní pivotní posun u 19 % (291 z 1508) pacientů ve skupině kost-šlacha-kost ve srovnání se 17 % (844 z 5062) ve skupině hamstringů (poměr šancí = 0,89; p = 0,51). Lachmanovo vyšetření prokázalo pozitivní Lachmanův nález u 25 % (71 z 280) pacientů, kteří dostali štěp kost-šlacha-kost, ve srovnání s 25 % (73 z 288) ve skupině hamstringů (poměr šancí = 0,96; p = 0,84).
Závěry: V této metaanalýze krátkodobého až střednědobého sledování po primární rekonstrukci ACL selhaly hamstringové autotransplantáty ve vyšší míře než autotransplantáty kost-šlacha-kost. Míra selhání však byla v každé skupině nízká, zjištěný rozdíl byl malý a mezi jednotlivými typy štěpů jsme pozorovali jen malé rozdíly z hlediska ochablosti. Oba typy štěpů zůstávají životaschopnými možnostmi pro primární rekonstrukci ACL a rozdíl v míře selhání by měl být jednou ze součástí širšího rozhovoru s každým jednotlivým pacientem o výběru štěpu, který by měl zahrnovat také potenciální rozdíly v morbiditě v místě dárce, míře komplikací a výsledcích hodnocených pacientem. Pokračující prospektivní sběr údajů o pacientech bude důležitý i v budoucnu, kdy se budeme snažit dále charakterizovat potenciální rozdíly ve výsledcích, které lze přičíst výběru štěpu.
Úroveň důkazů: Úroveň důkazu III, terapeutická studie.