Případ
Dvaačtyřicetiletá žena s nekontrolovaným diabetem přichází na pohotovost s horečkou, zimnicí, dysurií a bolestmi v boku po dobu 3 dnů. Při vyšetření je febrilní a tachykardická. Laboratorní výsledky ukazují leukocytózu a vyšetření moči odpovídá infekci. CT vyšetření ukazuje akutní pyelonefritidu bez komplikací. Je přijata do nemocnice a je jí zahájena léčba ceftriaxonem 2 g/24 hod. Druhý den hospitalizace její krevní kultura prokazuje gramnegativní bakterie.
Krátký přehled
Dr. Jacob Imber
Léčba gramnegativní (GN) bakteriémie zůstává pro poskytovatele hospitalizace náročnou klinickou situací. V souvislosti se snahou o vysoce hodnotnou péči a zkrácení délky pobytu se nedávná literatura zaměřila na revizi současných postupů a snahu o standardizaci péče. Navzdory tomu neexistují žádné zastřešující pokyny, které by usměrňovaly praxi, a lékaři se musí rozhodovat na základě předchozích zkušeností a názorů odborníků. Při péči o hospitalizovaného pacienta s GN bakteriemií existují tři klíčové klinické otázky: Měla by se krevní kultivace opakovat? Kdy je vhodné přejít na perorální antibiotika? A po jakou dobu by měla být antibiotika podávána?
Přehled údajů
Při zvažování opakování krevních kultur je důležité si uvědomit, že současná literatura tuto praxi nepodporuje u všech GN bakteriémií.
Canzoneri a kol. retrospektivně studovali GN bakteriémii a zjistili, že k získání 1 pozitivního výsledku bylo třeba odebrat 17 opakovaných krevních kultur, což naznačuje, že nejsou nutné ve všech případech.1 Opakované kultivace krve navíc zvyšují náklady na hospitalizaci, délku pobytu a nepříjemnosti pro pacienty.2
Mushtaq et al. však poznamenali, že opakované kultivace krve mohou poskytnout cenné informace k potvrzení odpovědi na léčbu u pacientů s endovaskulární infekcí. Dále zjistili, že opakování krevních kultur má smysl také při podezření na následující scénáře: endokarditida nebo infekce spojená s centrální linkou, obavy z multirezistentních GN bacilů a přetrvávající známky sepse nebo dekompenzace pacienta.3
Zvážení přechodu z intravenózních na perorální antibiotika je klíčovým bodem rozhodování v péči o GN bakteriemii. Bez pokynů jsou lékaři odkázáni na individuální hodnocení pacientů.4 Studie naznačují, že přechod by se měl řídit stavem pacienta, typem infekce a citlivostí na kultivační vyšetření.5 Kromě toho je důležitým hlediskem biologická dostupnost antibiotik (viz tabulka 1) a nedávné zkoumání míry selhání perorálních antibiotik ukázalo, že antibiotika s nižší biologickou dostupností mají zvýšené riziko selhání (2 % oproti 16 %).6
Kutob a kol. ve své studii zdůraznili, že je důležité zvolit nejen antibiotikum s vysokou biologickou dostupností, ale také dávku antibiotika, která podpoří vysokou koncentraci antibiotika v krevním oběhu.6 Například ciprofloxacin označují za lék se střední biologickou dostupností, ale poznamenávají, že ve většině případů, které zkoumali, bylo použito 500 mg b.i.d., přičemž zabití závislé na koncentraci a biologická dostupnost závislá na dávce by hovořily pro použití 750 mg b.i.d. nebo 500 mg každých 8 hodin.
Heterogenita infekcí krevního řečiště způsobuje také obtíže při standardizaci péče. Literatura naznačuje, že zdroj infekce hraje významnou roli v typu izolovaných bakterií GN.6,7 Nejlepší údaje pro přechod na perorální antibiotika existují u urologických zdrojů a zůstává nejasné, zda bakterie z jiných zdrojů mají vyšší riziko selhání perorálních antibiotik.8
Jedna nedávná studie na 66 pacientech zkoumala bakteriémii v rámci cholangitidy a zjistila, že po stabilizaci pacientů byl přechod z intravenózních na perorální antibiotika noninferiorní, ale randomizované, prospektivní studie nebyly provedeny. Pozoruhodné je, že pacienti byli převedeni na perorální léčbu až poté, co u nich byla zjištěna infekce citlivá na fluorochinolony, což autorům studie umožnilo použít při přechodu na perorální léčbu látky s vyšší biologickou dostupností.9 Několik studií upozornilo na jedinečnou péči nutnou u některých infekcí, jako jsou pseudomonádové infekce, u nichž se většina odborníků shoduje, že vyžadují konzervativnější přístup.5,6
Fluorochinolony jsou základem terapie bakteriémie GN díky historickým zkušenostem in vivo a poznatkům in vitro o biologické dostupnosti a usmrcení v závislosti na dávce, ale jsou také třídou antibiotik spojenou s nejvyšší mírou hospitalizací pro nežádoucí účinky spojené s antibiotiky.8 Nedávná studie noninferiority srovnávající používání beta-laktamů s fluorochinolony zjistila, že beta-laktamy nejsou inferiorní, ačkoli studie byla zatížena nedostatkem v podobě omezeného počtu identifikovaných pacientů užívajících beta-laktamy.8 Je zřejmé, že před vydáním doporučení ohledně ideálních perorálních antibiotik pro bakteriémii GN je třeba provést další šetření.
Dr. Sarah Burns
Přechod na perorální léčbu je rozumný vzhledem k následujícím kritériím: pacient se zlepšil na intravenózních antibiotikách a bylo dosaženo kontroly zdroje; kultivační údaje prokázaly citlivost na perorální antibiotikum volby, přičemž zvláštní pozornost je věnována bakteriím s vyšším rizikem, jako je Pseudomonas; pacient je schopen perorální antibiotikum užívat; perorální antibiotikum volby má nejvyšší možnou biologickou dostupnost a je podáváno ve vhodné dávce, aby bylo dosaženo jeho nejvyšší koncentrace usmrcení a biologické dostupnosti.7
Po zhodnocení vhodnosti přechodu na perorální antibiotika je konečné rozhodnutí o délce trvání antibiotické léčby. Současná doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci vycházejí z názorů odborníků a doporučují 7-14denní terapii. Stejně jako u mnoha jiných běžných infekcí se nedávné studie zaměřily na hodnocení zkrácení doby podávání antibiotik.
Chotiprasitsakul et al. neprokázali u 385 propensity-matched párů žádný rozdíl v mortalitě nebo morbiditě při léčbě bakteriémie vyvolané Enterobacteriaceae po dobu 8 versus 15 dní.10 Smíšená metaanalýza provedená v roce 2011 vyhodnotila 24 randomizovaných, kontrolovaných studií a zjistila, že kratší doba trvání (5-7 dní) má podobné výsledky jako prodloužená doba trvání (7-21 dní).11 Nedávno Yahav a kol. provedli randomizovanou kontrolní studii srovnávající 7- a 14denní režimy léčby nekomplikované GN bakteriémie a zjistili, že 7denní léčba je noninferiorní, pokud jsou pacienti klinicky stabilní do 5. dne a mají kontrolu zdroje.12
Je třeba poznamenat, že ne všechny studie zjistily, že zkrácená doba trvání je bez škod. Nelson a kol. provedli retrospektivní kohortovou analýzu a zjistili, že zkrácená doba trvání antibiotik (7-10 dní) zvyšuje úmrtnost a rekurentní infekce ve srovnání s delší dobou trvání (více než 10 dní).13 Tato protichůdná zjištění zdůrazňují potřebu uvážlivosti poskytovatele při výběru antibiotické léčby a také potřebu dalších studií o optimální době trvání antibiotik.
.