Fixní retence v ortodoncii

Důležitost retence po ortodontické léčbě je dobře známá.1,2 V roce 1934 Oppenheim3 prohlásil: „Retence je problémem ortodontické léčby, ve skutečnosti je problémem“. Retence je závěrečnou fází aktivní ortodontické léčby a klinickým cílem je udržet zuby ve zdravém, funkčním a estetickém postavení. V ortodoncii začíná plánování retence správnou diagnózou, plánováním léčby, správnými biomechanickými zásadami a umístěním zubů do optimální funkční okluze. Považuje se za nevyhnutelné, že u většiny léčených případů dojde k určitému stupni recidivy, ať už s retencí, nebo bez ní.4

Mezi mnoha navrhovanými faktory, které ovlivňují stabilitu, jsou hlavní tři: (1) vlákna parodontálních vazů a gingiválních vláken ovlivněná ortodontickým pohybem zubů, která vyžadují čas na reorganizaci po odstranění aparátů; (2) pozdní růst dolní čelisti a (3) fyziologická nerovnováha lokálních vnějších sil, jako jsou tlaky rtů, tváří a jazyka působící na korigovaný chrup, takže zuby mohou být ve své podstatě nestabilní.

Způsob retence je nejlépe zvolit na začátku léčby a začlenit jej do léčebného plánu pro daný případ. Požadavky na retenci jsou dány charakteristikou původní malokluze a účinky ortodontické léčby. Ačkoli se typ a doba trvání retenčního režimu mohou ukázat jako kontroverzní, v ortodoncii se obecně uznává, že určité situace je nejlépe řešit fixní retencí.5,6 Patří mezi ně diastémy, přední stěsnání, rotované zuby, udržení postavení dolních řezáků během pozdního růstu, udržení prostoru pro ponty nebo implantáty, rozšíření šířky mezi zuby, léčba dospělých a v případech, kdy je compliance pacienta sporná (zejména v dlouhodobém horizontu).

VÝBĚR ZAŘÍZENÍ

V poslední době je fixní retence stále oblíbenějším přístupem v ortodoncii. Průzkumy ve Spojených státech i jinde zjistily trendy ve výběru a délce nošení retainerů.7-11 Volba fixních retainerů pro dolní zubní oblouk je nejoblíbenější, přičemž se stále častěji používají horní vakuově tvarované retainery – s fixní vazbou na horní řezáky nebo bez ní. Většina ortodontistů doporučuje snímatelné retainery minimálně po dobu dvou let, a dokonce až po dobu pěti let nebo déle.

Fixní retainery lze využít, pokud neexistují kontraindikace, mezi které může patřit aktivní zubní kaz nebo parodontální onemocnění, špatná ústní hygiena, přední hluboký skus pro maxilární retenci, atypická morfologie lingválního zubu nebo nedokončená léčba.

Potenciální problémy a komplikace se však mohou vyskytnout i u fixních retainerů. Například se mohou vyskytnout oblasti s akumulací plaku – ačkoli studie neuvádějí nárůst interproximálního kazu nebo parodontálního onemocnění.12,13 Kromě toho může oddělení retaineru od povrchu zubu způsobit posun zubů. Mezi další významné problémy patří torze zubů (vedoucí k posunu zubů), recese dásní a úbytek kosti.14,15 Fixní retainery proto vyžadují dlouhodobou údržbu a sledování buď u ortodontisty, nebo praktického zubního lékaře. Důležitá je také vlastní péče a pro zajištění dostatečné ústní hygieny se doporučuje používat mezizubní čisticí pomůcky.

K dispozici je několik typů fixních retainerů. Některá lze na přání zhotovit přímo v ústech, jiná je nejlépe zhotovit nepřímo na kamenném modelu. Přenosná vanička vyrobená z vinylového polysiloxanového tmelu může usnadnit přístup a snadné umístění na zuby a je velmi doporučována, aby byla umístěna pasivně. Dvě základní konstrukce lingválních fixátorů jsou flexibilní drátek nalepený na každém zubu v segmentu nebo pevnější drátek nalepený pouze na špičácích.

Použití flexibilního vícepramenného spirálového drátu pro fixní retainery poprvé obhajoval Zachrisson v 80. letech 20. století (obr. 1). Současné ortodontické názory doporučují používat buď 0,0215- nebo 0,0195palcový vícepramenný drát, nebo 0,030- nebo 0,032palcový pískovaný, rigidní, kulatý drát z nerezové oceli.16 Pro použití v lepených lingválních retainerech se spíše než mrtvý měkký drát navrhuje pětipramenný koaxiální drát.17 Byla zaznamenána míra selhání přibližně 12 % za dva roky.18 Nejčastějším způsobem selhání je uvolnění mezi drátem a adhezivem nebo zlomení adheziva a skloviny a drátu způsobené namáháním.19 Pružnost drátu umožňuje diferenciální pohyb zubu a je zvláště užitečná u pacientů, u nichž dochází ke ztrátě parodontální opory. Snižuje také koncentraci napětí uvnitř adheziva, čímž minimalizuje možnost následného selhání. Deformace drátu však může vést k neúmyslnému pohybu zubu.

Další rychlou možností výroby flexibilního retainerového drátu je vzít dva 0,010 nebo 0,012palcové ligatury z nerezové oceli a pevně je stočit k sobě, dvakrát přeložit a pokračovat ve stáčení tak, aby vznikla čtyři vlákna.

KLINICKÉ ALTERNATIVY

Tvrdé mandibulární kanylové retainery s vazebnými podložkami na koncích jsou k dispozici v různých velikostech u různých dodavatelů. Lze je použít špičák na špičák nebo na dva sousední řezáky k udržení uzávěru diastematu (obrázek 2). Jsou vynikající pro udržení šířky mezi špičáky, méně však zabraňují rotacím jednotlivých zubů, protože jsou připevněny pouze ke špičákům. K pohybu dolních řezáků může dojít, pokud drát není připevněn k nim, ale je vázán pouze na koncové zuby (špičáky), zejména pokud se drát těsně nedotýká zubů na celé jejich lingvální ploše. Ačkoli lepení na všechny řezáky tento problém odstraňuje, může vést k selhání vazby na rozhraní adheziva a drátu. K tomu dochází, protože zuby mají přirozenou tendenci pohybovat se od parodontálního vazu (PDL) a tuhost drátu to neumožňuje. Pokud se adhezivum aplikuje po celé šířce zubu a interproximálně (namísto bodových míst na zubech), tuhost se zlepší – ale dlahování zubů neumožňuje fyziologický pohyb a dojde k selhání spoje. Obrázek 3 ukazuje na zakázku laboratorně vyrobený lingvální retainer s lepicími podložkami na všech šesti předních zubech a přístupnými interproximálními prostory.

Dalším příkladem klinických možností fixní retence je White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (obr. 4), který je vyroben ze 14karátového bílého zlata a má nízký profil (0,0383 palce na šířku a 0,01580 palce na výšku). Lze ji umístit přímo a její přizpůsobení povrchu zubů je vynikající, protože se přirozeně formuje podle zakřivení lingválního oblouku a rovně přiléhá k zubům. Nabízí také dobrou mechanickou retenci adheziva a nízkou míru selhání v důsledku „flex vazby“ řetízku.

Další volbou, která získává na popularitě, je drát Retainium (Reliance Orthodontic Products) (obr. 5), což je obdélníkový titanový drát ve tvaru pásky o rozměrech 0,027 × 0,11 palce, který neobsahuje nikl a je mrtvě měkký. Snadno se konfiguruje a pasivně přizpůsobuje, čímž se minimalizuje neúmyslný pohyb zubu v důsledku působení sil, pokud by byl drát aktivní. Pískování povrchu zlepší mechanické spojení s adhezivem.

Memotain (AOA Orthodontic Appliances), vyrobený pomocí technologie CAD/CAM (computer aided design/computer aide manufacturing), je nikl-titanový retainer o rozměrech 0,016 × 0,016 palce (obrázek 6). Kov na bázi paměti mu pomáhá udržovat tvarovou integritu a poskytuje flexibilitu. Tyto pomůcky jsou elektrolyticky leštěny do hladkého povrchu a okraje retaineru jsou pro větší pohodlí zaobleny. Vzhledem k malým rozměrům a tvarovanému přizpůsobení může být tato pomůcka dobrou volbou pro přední čelistní zuby. Díky přenosové vaničce je umístění snadné a předvídatelné. Přestože jsou všechny zuby spojeny, pružnost kovu umožňuje nezávislý normální pohyb zubů v PDL během žvýkání, aniž by došlo k přerušení nebo selhání spojení mezi zuby.20

Plasty vyztužené vlákny (FRP) pro retainery byly poprvé zavedeny v ortodoncii v 90. letech 20. století pomocí dvoustupňového procesu z předem impregnovaných jednosměrných dlouhých skleněných vláken v termoplastické pryskyřičné matrici buď z poly(ethylen tereftalát glykolu), nebo z polykarbonátu.21 Mezi výhody patří snadná výroba a přizpůsobení designu, směrová mechanická pevnost, dobrá estetika a provedení bez obsahu niklu (obrázek 7). Mezi současné komerčně dostupné FRP patří Ribbond (Ribbond) a everStick ORTHO (StickTech). Vzhledem ke způsobu lepení (s pokrytím adhezivem přes všechny zuby včetně mezizubních prostor) fungují jako dlahy a zabraňují pohybu jednotlivých zubů. Potenciální nevýhodou je, že nízká flexibilita může vyvolat vysoké napětí v adhezivním kompozitu, což vede k mikrotrhlinám nebo oslabení rozhraní drátek – adhezivum a adhezivum – sklovina, což vede k uvolnění nebo prasknutí drátku.

Výztužný materiál Ribbond, který je k dispozici od roku 1992, se skládá z předem impregnovaných, silanizovaných, vysokomolekulárních polyethylenových vláken tkaných ve formě stuhy. Ten se těsně před umístěním na zuby lehce navlhčí adhezivní pryskyřicí složenou z monomerů metakrylátových esterů.22 Materiál everStick ORTHO, vyrobený ze silanizovaných kontinuálních jednosměrných svazků skleněných vláken ve struktuře termoplastické polymerní sítě a pryskyřičné matrice z bisfenol A-glycidylmetakrylátu a dimetakrylát-polymetakrylátu, se vytvrzuje světlem a upravuje a poté se umisťuje přímo do úst. Mezi jeho výhody patří předvídatelné lepení a manipulace.23,24

S pokrokem v oblasti trojrozměrného tisku a polymerní chemie jsou na obzoru nové materiály a metody. PEEK je termoplastický kompozit vyrobený z polyéterketonového polymeru. PEEK se používá v lékařství a zubním lékařství, má bílou barvu a vynikající mechanické vlastnosti.25 Lze jej vyfrézovat do tvaru na míru pomocí technologie CAD/CAM a spojit technikou kyselého leptání. Digitální design odpovídá individuální anatomii zubu pacienta. Polohovací přípravky na špičáky usnadňují umístění retaineru. Tloušťka drátu 0,8 mm nabízí pohodlné nošení a zároveň umožňuje fyziologický pohyb zubů – což je v ortodoncii důležitý cíl. Kromě toho usnadňuje čištění zubní nití, protože interproximální oblasti jsou bez adheziv.

ZÁVĚR

Fixní lepené retainery se upřednostňují, pokud je indikována dlouhodobá retence nebo pokud může být compliance pacienta špatná. V literatuře byly popsány různé techniky a materiály pro fixní bonded retainery. K dispozici je řada klinických možností, které sahají od přímé výroby až po vlastní nebo laboratorní výrobu s využitím různých materiálů. Zdá se, že všechny fungují stejně dobře, takže konečný klinický přístup bude určen na základě individuálního pacienta a případu a také na základě preferencí klinického lékaře.

Klíčová východiska

• Retence je závěrečná fáze aktivní ortodontické terapie, jejímž klinickým cílem je udržet zuby ve zdravém, funkčním a estetickém postavení.
• Plánování retence začíná správnou diagnózou, plánováním léčby, správnými biomechanickými zásadami a umístěním zubů do optimální funkční okluze.
• Požadavky na retenci jsou dány charakteristikou původní malokluze a účinky ortodontické léčby.
• Způsob retence je nejlépe zvolit na začátku léčby a začlenit jej do léčebného plánu pro daný případ.
• Fixní retainery lze použít, pokud neexistují kontraindikace, mezi které může patřit aktivní zubní kaz nebo parodontální onemocnění, špatná ústní hygiena, přední hluboký skus pro maxilární retenci, atypická morfologie lingválního zubu nebo nedokončená léčba.
• K dispozici je několik typů fixních retainerů. Některé lze v případě potřeby zhotovit přímo v ústech, zatímco jiné je nejlepší zhotovit nepřímo na modelu z kamene.
• Koneckonců, individuální případ – stejně jako preference lékaře – určí nejlepší klinický přístup.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retence a stabilita v ortodoncii. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Stabilita a recidiva vyrovnání zubního oblouku. BJ J Orthod.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Krize v ortodoncii I. část. 2. Vydání. Tkáňové změny během retence. Skogborgova septomie. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retence v ortodoncii. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Retenční management rozhodnutí: přehled současných důkazů a nových trendů. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. Retenční protokol. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Hodnocení retenčních protokolů mezi členy Americké asociace ortodontistů v USA. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Epidemiologická studie ortodontických retenčních postupů. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retence: typ, trvání a potřeba společných pokynů. Průzkum mezi norskými ortodontisty. Orthodontics (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. Komplexní průzkum retenčních postupů v Austrálii a na Novém Zélandu. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers [Tříletá studie sledování různých typů ortodontických retainerů. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Dvacetileté sledování pacientů s trvale připevněnými čelistními retainery na špičák. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Inadvertentní pohyb zubů s fixními lingválními retainery. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
15. Kučera J, Marek I. Neočekávané komplikace spojené s mandibulárními fixními retainery: retrospektivní studie. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
16. Zachrisson BU. Vícedrátové fixní retainery: od začátku k úspěchu. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Srovnání tří různých ortodontických drátů pro zhotovení lepeného lingválního retaineru. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Ortodontické retainery vyztužené skleněnými vlákny versus vícepramenné lepené retainery: dvouletá prospektivní multicentrická studie. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Lepené ortodontické retainery: rozhraní drát-kompozit. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: C/D/CAM nikl-titanový lingvální retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
21. Ardeshna AP. Klinické hodnocení kompozitního ortodontického retaineru vyztuženého vlákny. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Comparison of survival time between two types of orthodontic fixed retainer: a prospective randomized clinical trial. Pokroky v ortodoncii. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Clinical evaluation of bond failures and survival between mandibular canine-to-canine retainers made of flexible spiral wire and fiber-reinforced composite. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Comparative analysis of the mechanical properties of fiber and stainless steel multi stranded wires used for lingual fixed retention [Srovnávací analýza mechanických vlastností drátů s vlákny a drátů z nerezové oceli používaných pro lingvální fixní retenci]. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer (Nový typ fixního zádržného systému). Dostupné na: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Přístup 30. září 2019.

Autor nemá žádné komerční střety zájmů, které by mohl zveřejnit.

Z rozhodnutí v zubním lékařství. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.