Fibrilace síní: klasifikace, patofyziologie, mechanismy a farmakologická léčba | Srdce

FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

U pacientů s krátkými paroxyzmy fibrilace síní by se léčebné strategie měly obecně soustředit na zajištění kontroly samotné arytmie. U pacientů s perzistentní AF však klinik často stojí před dilematem, zda se pokusit obnovit a následně udržet sinusový rytmus (kontrola rytmu), nebo akceptovat arytmii (jako v případě permanentní AF) a kontrolovat komorovou frekvenci (kontrola frekvence). Bez ohledu na vzorec arytmie nebo zvolenou terapeutickou strategii a při absenci kontraindikací by u pacientů, kteří mají jeden nebo více rizikových faktorů tromboembolie, měla být zvážena antikoagulace (obr. 2). Pacienti s nízkým nebo středním rizikem a pacienti s vyšším rizikem, u nichž je warfarin kontraindikován, mohou mít prospěch z protidestičkové léčby.13

Kontrola frekvence versus kontrola rytmu

Stále neexistuje shoda ohledně toho, zda je u pacientů s perzistující fibrilací síní nejlepší používat strategie zaměřené na samotnou arytmii, nebo strategie, které akceptují arytmii a kontrolují komorovou frekvenci. Při strategiích kontroly frekvence je arytmii umožněno pokračovat a symptomatického zlepšení je dosaženo pouze díky lepší kontrole komorové frekvence. Protože síně nadále fibrilují, riziko tromboembolie přetrvává a plnění komor probíhá pouze pasivně, bez aktivního přispění kontrakce síní. Kontrola rytmu má naopak za cíl obnovit sinusový rytmus, a tedy synchronizovanou síňokomorovou kontrakci. Teoreticky by tato strategie měla také pomoci zpomalit nebo zabránit progresi do trvalé fibrilační krize a snížit riziko tromboembolie, ačkoli pro druhý předpoklad zatím neexistují žádné důkazy. Dalším důležitým aspektem je však náchylnost léků používaných ke kontrole rytmu k vyvolání závažné proarytmie.

V randomizované otevřené pilotní studii srovnávající kontrolu frekvence, převážně pomocí diltiazemu, a kontrolu rytmu, převážně pomocí amiodaronu s kardioverzí stejnosměrným proudem (DC) nebo bez ní u pacientů s AF, přinesly obě strategie podobné zlepšení kvality života. Ve skupině s kontrolou rytmu bylo prokázáno významné zlepšení tolerance zátěže hodnocené pomocí šestiminutového testu chůze, přestože pouze 56 % pacientů v této skupině dosáhlo sinusového rytmu. Počet hospitalizací, převážně pro kardioverze DC, byl však vyšší ve skupině s kontrolou rytmu.14

Nedávno byly zveřejněny výsledky mnohem rozsáhlejší studie AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management).15 Do studie bylo zařazeno více než 4000 pacientů s převážně perzistentní AF. Zařazení pacienti (průměrný věk 70 let) měli alespoň jeden rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu nebo úmrtí doprovázející AF a na počátku studie mohli arytmii symptomaticky tolerovat. Přibližně 50 % randomizovaných pacientů mělo v anamnéze hypertenzi, zatímco 25 % mělo ischemickou chorobu srdeční nebo srdeční selhání. Pacienti randomizovaní ke kontrole frekvence dostávali digoxin, β-blokátory nebo antagonisty kalcia, zatímco pacienti randomizovaní ke kontrole rytmu dostávali amiodaron, sotalol nebo propafenon a v případě potřeby kardioverzi DC. Při následném sledování bylo sinusového rytmu dosaženo pouze u 60 % pacientů v rameni s rytmem, zatímco uspokojivé kontroly frekvence bylo dosaženo u 80 % pacientů v rameni s kontrolou frekvence. Primární koncový bod studie, mortalita ze všech příčin, se mezi oběma skupinami významně nelišil, i když byl zaznamenán trend ve prospěch kontroly frekvence. Rovněž nebyly zjištěny žádné rozdíly v sekundárních cílových ukazatelích, včetně četnosti cévních mozkových příhod, kvality života nebo funkčního stavu, a přestože byl opět zaznamenán trend ve prospěch kontroly frekvence, antikoagulační léčba byla ukončena u více pacientů ve skupině s rytmem než ve skupině s kontrolou frekvence. Většina cévních mozkových příhod v obou skupinách se vyskytla u pacientů se subterapeutickou hladinou antikoagulace nebo po vysazení warfarinu. V předem definované skupině pacientů mladších 65 let, která tvořila přibližně čtvrtinu pacientů zařazených do studie, byl zaznamenán trend ve prospěch kontroly rytmu.

Tyto výsledky naznačují, že přinejmenším u této starší populace pacientů s AF a rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu nebo úmrtí je kontrola rychlosti přinejmenším stejně dobrá jako kontrola rytmu. Je však třeba zdůraznit, že tyto závěry nemusí nutně platit pro různé populace pacientů, včetně mladších pacientů se strukturálně normálním srdcem nebo pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat arytmii i přes přiměřenou kontrolu frekvence. Výsledky studie AFFIRM se také zdají být v rozporu s výsledky podstudie DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide), v níž byli pacienti (průměrný věk 72 let) se srdečním selháním nebo nedávným infarktem myokardu a AF randomizováni k léčbě dofetilidem nebo placebem. V této studii se ukázalo, že dofetilid je středně účinný při obnovení sinusového rytmu, ale nemá prokazatelný vliv na mortalitu. Ve vícerozměrném modelu však bylo obnovení sinusového rytmu, bez ohledu na to, zda bylo dosaženo farmakologicky, spontánně nebo elektricky, spojeno s výrazným snížením mortality.16

Obnovení sinusového rytmu

Obnovení sinusového rytmu u pacientů s AF může zlepšit symptomy a srdeční hemodynamiku, zvrátit remodelaci síní spojenou s pokračující arytmií a alespoň teoreticky snížit riziko tromboembolie. Bylo prokázáno, že obnovení sinusového rytmu je spojeno se zlepšením zátěžové kapacity a maximální spotřeby kyslíku, a to jak u pacientů se strukturálním onemocněním srdce, tak u pacientů s normálním srdcem.17

Protože existuje důležitá nepřímá souvislost mezi délkou trvání AF a pravděpodobností úspěšné kardioverze nebo recidivy arytmie, je důležité, aby se pokusy o obnovení sinusového rytmu prováděly co nejdříve, jakmile je to možné a bezpečné. Ačkoli však většina doporučení naznačuje, že kardioverze, ať už farmakologická nebo elektrická, do 48 hodin od vzniku arytmie má nízké riziko tromboembolie i bez antikoagulace, zásadou autorů je elektivně nekardioverzovat pacienty, kteří jsou v AF bez antikoagulace déle než 12-24 hodin.

U pacientů, kteří jsou v AF déle nebo u nichž není jasné trvání arytmie, se před kardioverzí doporučuje minimálně třítýdenní období antikoagulace.1 Alternativním přístupem, zvláště užitečným v případě klinické naléhavosti obnovení sinusového rytmu, je provedení transoezofageální echokardiografie ve snaze vyloučit před kardioverzí přítomnost síňového trombu. Avšak i v případě, že transoesofageální echokardiografie neprokázala před kardioverzí žádný trombus, musí být pacienti po kardioverzi nejméně jeden měsíc antikoagulováni, protože mechanická funkce síní se může po kardioverzi vracet pomalu.

Farmakologická kardioverze je často možná pro léčbu nedávno vzniklé AF, ale účinnost je dramaticky snížena u pacientů s AF, která přetrvává déle než 48 hodin. Bylo prokázáno, že flekainid podávaný intravenózně u pacientů s nedávno vzniklou AF obnovuje sinusový rytmus u 72-95 % pacientů, přičemž největší úspěšnost je u pacientů, kteří dostanou léčbu do 24 hodin od vzniku AF. Flekainid se zdá být v tomto případě také lepší než propafenon i amiodaron.

Farmakologická kardioverze je mnohem méně účinná, pokud AF přetrvává déle než 48 hodin. Bylo prokázáno, že podávání dofetilidu pacientům s perzistující AF trvající déle než dva týdny obnoví sinusový rytmus ve 22-42 % během tří dnů. Vzhledem k významnému riziku proarytmie však musí být léčba zahájena během nepřetržitého sledování v nemocnici. Amiodaron se jeví jako nejúčinnější látka pro obnovení sinusového rytmu u pacientů s perzistující AF, přičemž jedna malá studie prokázala obnovení sinusového rytmu u 44 % a 68 % pacientů po dvou dnech, resp. devíti měsících.18 Elektrickou kardioverzí, jejíž úspěšnost se pohybuje mezi 65-90 %, se zde nezabýváme.

Udržování sinusového rytmu

Flekainid a propafenon se ukázaly být podobně účinné při potlačování symptomatických paroxyzmů AF a při absenci strukturálního srdečního onemocnění se zdá, že ani jeden z léků nezpůsobuje významnou proarytmii. Obecně platí, že tyto látky třídy Ic bývají lépe tolerovány a účinnější než látky třídy Ia, jako je chinidin a disopyramid.

Podávání digoxinu nemění pravděpodobnost obnovení nebo udržení sinusového rytmu u pacientů s nedávno vzniklou AF. Čistí antagonisté β adrenoceptorů mají malý příznivý účinek na udržení sinusového rytmu u pacientů, kteří byli kardiovertováni z AF. Zdá se, že mezi čistými antagonisty β1 a sotalolem není rozdíl ani ve snížení zátěže AF u pacientů s paroxyzmální AF, ani v pravděpodobnosti relapsu AF po kardioverzi, ale u pacientů užívajících sotalol byl zaznamenán nadbytek proarytmických příhod. Sotalol může být v prevenci paroxyzmů AF lepší než propafenon.

Účinnost amiodaronu byla prokázána jak u pacientů s paroxyzmální AF, tak u pacientů s perzistentní AF refrakterní na jiné léky, s pravděpodobností potlačení arytmie 50-80 % po 1-3 letech. V přímém srovnání se nedávno ukázalo, že amiodaron je při udržování sinusového rytmu lepší než propafenon i sotalol.19 Důležitým faktorem při předepisování amiodaronu pro dlouhodobou léčbu je skutečnost, že kromě vzácných závažných nežádoucích účinků se u pacientů dlouhodobě užívajících amiodaron (> 5 let) často objevuje porucha funkce štítné žlázy.

V konečném důsledku musí být volba farmakologického přípravku pro udržení sinusového rytmu individuální a musí vycházet nejen z relativní účinnosti jednotlivých přípravků, ale také z profilu jejich nežádoucích účinků, kontraindikací a funkce komor pacienta. β Antagonisté adrenoceptorů mohou být upřednostňováni u pacientů s relativně normálním srdcem, alternativou mohou být látky třídy Ic a amiodaron je vyhrazen pro pacienty nereagující na jiné léky nebo pro pacienty se špatnou funkcí komor.

Kontrola komorové frekvence

Digoxin se široce používá ke kontrole komorové frekvence při AF. Ačkoli je jeho použití obecně bezpečné i u pacientů se špatnou funkcí komor, zdá se, že je při kontrole komorové frekvence méně účinný než jiné přípravky, zejména během akutní nebo paroxyzmální AF, fyzické zátěže nebo kritických onemocnění. Účinnost digoxinu při kontrole komorové frekvence při AF je omezená také během akutních paroxyzmů AF a použití léku může prodloužit trvání paroxyzmů.20 Diltiazem je účinný při kontrole komorové frekvence u pacientů s AF a rychlou komorovou frekvencí. Diltiazem i verapamil jsou lepší než digoxin při kontrole komorové frekvence během cvičení a umožňují mírné zlepšení zátěžové kapacity, aniž by způsobovaly klidovou bradykardii nebo pauzy. Zdá se, že výhody blokátorů kalciových kanálů i β-blokátorů oproti digoxinu jsou zvláště výrazné u pacientů s poruchou diastolického plnění, jako jsou pacienti s mitrální stenózou. Kombinace digoxinu s blokátory kalciových kanálů nebo β-blokátory může nejen zlepšit kontrolu komorové frekvence, a to jak v klidu, tak během zátěže, ale může také zlepšit zátěžovou kapacitu, a to i u pacientů se základní komorovou dysfunkcí.

U pacientů se zhoršenou komorovou funkcí chronické podávání amiodaronu kromě snížení zátěže FS významně snižuje komorovou frekvenci. Intravenózní amiodaron může být také mírně účinný při kontrole komorové frekvence u kriticky nemocných pacientů s AF.

Časté chyby

Antikoagulace

V klinické praxi lékaři často méně ochotně předepisují antikoagulaci pacientům s paroxyzmální AF než pacientům s perzistentní AF. Ačkoli riziko tromboembolie může být skutečně vyšší u pacientů s perzistentní AF, tromboembolické riziko může být značné i u pacientů s paroxyzmální AF. Rozhodnutí o antikoagulaci by proto mělo být založeno převážně na přítomnosti či nepřítomnosti dobře prokázaných rizikových faktorů tromboembolismu, včetně předchozí cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky, chlopenního nebo jiného strukturálního onemocnění srdce, hypertenze, diabetu, věku nad 65 let a echokardiografických parametrů, jako je funkce levé komory a velikost levé síně, spíše než na časovém průběhu onemocnění.

Kontrola rytmu

Běžně lékaři předepisují samotný digoxin při pokusech o kontrolu komorové odpovědi na AF. β-blokátory nebo antagonisté vápníku jsou účinnější.

Kontrola rytmu

Běžně lékaři předepisují digoxin i pacientům po kardioverzi. Digoxin nemá žádný vliv na pravděpodobnost kardioverze, zatímco antiarytmika třídy I nebo amiodaron jsou často účinné.

.