Kategorie testů určené těmito parametry pomáhají určit a upřednostnit zásady pro farmakogenetické testování v různých klinických podmínkách. Vhodné použití testu je založeno na potenciálu testu zlepšit výsledek léčby a jeho nákladové efektivitě (testy, které jsou vyžadovány pro použití určitého léku, jak je uvedeno na obalu léku, jsou a priori součástí procesu léčby lékem). Další obavy vznikají u testů na dědičné varianty.
Obecně lze říci, že politické otázky týkající se farmakogenetického testování získaných variant budou pravděpodobně podobné otázkám, které vznikají u jakéhokoli jiného klinického biomarkeru používaného k charakterizaci stavu onemocnění. Podle definice se toto testování provádí po stanovení diagnózy za účelem identifikace podtypů onemocnění prostřednictvím analýzy tkáně onemocnění. Lze uvést další testy podobné testování mutací EGFR u nemalobuněčných karcinomů plic: například detekce genetické amplifikace genu ERBB2 (známého také jako HER2/NEU) v biopsiích karcinomu prsu poskytuje klinické vodítko pro použití cíleného léku trastuzumabu (Herceptin).19
Testování patogenů by bylo rovněž považováno za kategorii testování získaných genetických změn. Například testování rezistence na virus lidského imunodeficitu může poskytnout informace pro výběr antiretrovirových léků, které je třeba použít.20
Tyto testy by pravděpodobně neposkytovaly větší rizika než jiné negenetické testy používané k charakterizaci infekčního agens za účelem dalšího zpřesnění volby léčby (např. test citlivosti na antibiotika u plicní kultury pacienta se zápalem plic). Stejně jako testy na získané změny v nemocných tkáních by testování patogenů nepřineslo pomocné informace o riziku nebo informace o dědičném riziku, protože veškeré informace o riziku by se vztahovaly přímo k nemoci (infekci), a nikoli k jednotlivci. Potenciální psychosociální rizika spojená s povahou onemocnění by nebyla větší než u jiných testů na negenetické patogeny.
Podpůrné informace
Farmakogenetické testování může prozradit informace o riziku, které nesouvisí nebo nejsou informativní pro současnou léčbu.3,7,8 Přestože je možné detekovat dědičné varianty ve vzorcích nádorových tkání, budou v porovnání se získanými mutacemi vzácné a jejich rozlišení by vyžadovalo konfirmační testování. Informace o prognóze mohou být odhaleny farmakogenetickým testem, ale tyto informace budou obvykle relevantní pro možnosti léčby, jako je tomu v případě testování HER2/NEUamplifikace.19
Naproti tomu testování dědičných změn může představovat značné riziko vedlejších informací. Například varianta v genu pro guanin nukleotidy vázající protein beta polypeptid 3 (GNB3) může předpovídat odpověď na antidepresiva.21 Ačkoli by testování GNB3 mohlo pomoci při výběru léků, poskytlo by také informace o riziku esenciální hypertenze22 a diabetu 2. typu.23 Varianta A1/A2 genu pro dopaminový receptor D2 (DRD2) byla spojena s odpovědí na bupropion a náhradní léčbu nikotinem24; některé studie navíc naznačují souvislost s rizikem alkoholismu.25 Varianta E4 genu APOE je spojena s reakcí na warfarin26 a statin27 a také s Alzheimerovou chorobou28 a ischemickou chorobou srdeční.29 Doplňkové informace uvedené v těchto příkladech mohou být nežádoucí nebo stigmatizující a mohou být důvodem k netestování – nebo dokonce k vyloučení určitých variant genů z testovacích panelů, pokud nejsou farmakogenetické informace považovány za rozhodující pro bezpečnou nebo účinnou farmakoterapii. Podíl farmakogenetických testů, které takové informace poskytnou, je nejasný a z velké části nedostatečně prozkoumaný. Jedna studie však uvádí, že více než třetina ze 42 zkoumaných dědičných farmakogenetických variant byla spojena s onemocněním nesouvisejícím s farmakogenetickou indikací.30
Největší riziko vedlejších informací se pravděpodobně objeví u prospektivního farmakogenetického profilu. Tento přístup k testování zahrnuje měření mnoha variant genů pro informování o budoucích rozhodnutích o léčbě, což zesiluje potenciál vedlejších informací o riziku. K poškození vedlejšími informacemi navíc může dojít kdykoli po provedení testování, zatímco k přínosům dojde až v blíže neurčeném čase v budoucnosti, kdy budou informace z profilu použity k informování o léčbě léky.
Potenciál vedlejších informací je důležitý při určování praktických pokynů a postupů informovaného souhlasu s farmakogenetickými testy. V důsledku toho je zkoumání potenciálu pro klinicky relevantní pomocné informace důležitou součástí hodnocení farmakogenetických testů, aby bylo zajištěno, že informace o této vlastnosti testu budou k dispozici tvůrcům politik. Platnost a užitečnost pomocných informací musí být porovnána s platností a užitečností zamýšlených farmakogenetických informací. Pokud jsou důkazy na podporu pomocných asociací s onemocněním nedostatečné, nemusí být tato otázka významným problémem s ohledem na přínos testování pro orientaci při výběru léčby nebo prevenci nežádoucích účinků. Pečlivé zkoumání je obzvláště důležité, pokud je varianta navržena k zařazení do farmakogenetického profilu.
Informovaný souhlas/genetické poradenství
Rozsah informací, které pacienti potřebují k tomu, aby mohli dát adekvátně informovaný souhlas, se odvíjí od potenciálních rizik testování. U testů na dědičné odchylky se potenciální informace o vedlejších rizicích stávají důležitým faktorem při zvažování vhodného rozsahu informovaného souhlasu. Pokud je pravděpodobné, že test odhalí klinicky významná rizika nesouvisející s účelem testování, měl by být zvažován výslovný a formální proces informovaného souhlasu, zatímco při absenci takových informací může být rozumné začlenění farmakogenetického testování v rámci obecného souhlasu s péčí.
Na otázku informovaného souhlasu navazuje otázka, kdo je nejlépe schopen informovat pacienty o rizicích a přínosech spojených s farmakogenetickým testováním.
Farmakogenetické testování by pravděpodobně nebylo proveditelné v mnoha klinických zařízeních, pokud by se rutinně doporučovalo nebo vyžadovalo genetické poradenství; pravděpodobně by se odradilo od využívání, zvýšily by se náklady a již tak omezené pracovní síly by byly dále zatíženy. Přesto mohou některé testy přinášet komplexní informace o rizicích, které by vyžadovaly podrobné poradenství před testem, aby byl zajištěn informovaný souhlas. Tato obava zdůrazňuje potřebu zvážit formální požadavky na poradenství u některých testů, aby byla pacientovi náležitě sdělena rizika; poradenství by mohli poskytovat odborníci na genetiku nebo jiní lékaři, kteří v rámci zavádění farmakogenetických testů absolvovali příslušné odborné vzdělávání.8
Načasování farmakogenetického testování
U testů používaných ke zlepšení současné péče vyvstává otázka načasování testování především jako otázka účinnosti testovacího protokolu, konkrétně toho, zda je doba provedení testu dostatečně rychlá, aby poskytla informace pro rozhodnutí o léčbě. U prospektivního farmakogenetického profilování má však načasování širší důsledky. Lze si představit několik možných scénářů: farmakogenetický profil by mohl být rutinně prováděn jako součást pediatrické péče; nabízen jako součást běžné primární péče o dospělé; nebo nabízen v okamžiku, kdy jedinec poprvé potřebuje farmakologickou léčbu, pro kterou je farmakogenetické testování pravděpodobně užitečné.
Farmakogenetické profilování dětí vyvolává zvláštní etické obavy týkající se přínosu časného testování při absenci okamžitého přínosu a potenciálu pomocných informací.31 Obecně se genetické testy u dětí nedoporučují, pokud přínosy jasně nepřevažují nad riziky pro bezprostřední zdraví dítěte, z velké části proto, že dítě se nemůže plně účastnit procesu informovaného souhlasu.32 Dítě s chronickým onemocněním může mít z prospektivního farmakogenetického testování větší prospěch než zdravé dítě. Pokud je u dítěte nutná farmakologická léčba, může být upřednostňovanou možností farmakogenetické testování relevantní pro současnou péči.31
Několik společností navíc nabízí farmakogenetické profilování přímo spotřebitelům, což spotřebitelům umožňuje rozhodnout, kdy je pro ně testování nejvhodnější. Navzdory flexibilitě, kterou tyto společnosti poskytují, a možnosti nechat se testovat, aniž by byly výsledky zaneseny do zdravotnické dokumentace v zájmu ochrany soukromí pacienta, vyžaduje interpretace testů a vhodná úprava farmakologické léčby odborné znalosti a zvážení dalších klinických měření, resp. Proto může být přínos testování přímo pro spotřebitele vyvážen omezeným použitím výsledků testů.
Uložení/vyhledání/přenositelnost výsledků testů
Uložení, vyhledání a přenositelnost farmakogenetických informací je také větším problémem u farmakogenetického testování dědičných variant, zejména těch, které jsou objednány pro budoucí péči, než u získaných variant. Čím s větším předstihem před léčbou se testování provádí, tím větší je potřeba účinného a bezpečného systému ukládání a vyhledávání. Vzhledem k tomu, že využití informací o dědičných variantách bude trvat po celý život jedince, musí být farmakogenetický profil jedince bezpečně uložen, ale v případě potřeby snadno vyhledán. Účinné řešení pro vyhledávání i ochranu soukromí bude předpokladem pro používání farmakogenetického testování jako součásti běžné preventivní péče.
Výsledky farmakogenetických testů se stanou součástí zdravotnické dokumentace pacienta, přičemž přístup k těmto informacím bude chráněn podle zákonů o ochraně soukromí ve zdravotnictví, včetně zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění a všech příslušných státních zákonů nebo nařízení. Obvykle tyto informace sdílí více poskytovatelů, kteří o pacienta pečují. Například pokud je pacient s diabetem léčen pro cévní nedostatečnost, je pravděpodobné, že k záznamům a informacím o pacientovi budou mít přístup poskytovatel primární péče, endokrinolog a kardiolog. Přiměřeně tomu ani zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění, ani většina státních zákonů nezakazuje sdílení zdravotnických informací mezi ošetřujícími poskytovateli; přínosy farmakogenetického testování by se snížily, kdyby nebyly snadno dostupné vždy, když jsou předepisovány léky.
V důsledku toho je přenositelnost důležitým zájmem informací získaných z farmakogenetického testování dědičných variant pro současnou i budoucí péči. Přínos těchto informací je částečně odvozen od jejich významu pro mnoho skupin léčiv, které může pacient během svého života potřebovat; nezveřejnění nebo nemožnost získat farmakogenetické informace může vést k nadbytečnému testování nebo nežádoucím reakcím, pokud ostatní lékaři neznají genetické predispozice pacienta. Tato situace může nastat, pokud je farmakogenetický test nařízen jako pomoc při léčbě v určité klinické situaci a výsledek testu není k dispozici jinému ošetřujícímu lékaři pro následný stav. Pacient nemusí vědět, že má druhého lékaře o výsledku farmakogenetického testu informovat, protože si nemusí být vědom jeho významu pro jinou skupinu léčiv.
Jedním z přístupů k usnadnění přenositelnosti farmakogenetických informací by bylo vyvinout mechanismy, které by pacientům usnadnily nosit tyto informace s sebou. Digitální elektronický záznam by mohl být uložen na kartě s magnetickým proužkem nebo v online databázi, která by byla chráněna heslem, ale přístupná zdravotnickým pracovníkům, kterým pacient udělí souhlas.
Další přístup by se týkal lékárenské praxe. Přístup lékárníků k farmakogenetickým informacím o pacientovi by mohl zajistit přezkoumání těchto informací před vyplněním receptu.33 Lékárníci již hrají důležitou roli při zajišťování bezpečnosti farmakoterapie tím, že při předepisování nového léku posuzují možné nežádoucí lékové interakce a poskytují informace o vhodných náhradách u pacientů s lékovými alergiemi a souběžnými léky, kterým by se měli vyhnout. V některých klinických prostředích se rozsah praxe lékárníků rozšířil o identifikaci alternativních terapií s cílem snížit náklady nebo zvýšit bezpečnost (např. vyhnout se interakcím mezi léky), jakož i o další služby, jako je case management pro pacienty se složitým lékovým režimem.34,35 Lékárníci také v některých prostředích převzali širší povinnosti v oblasti veřejného zdraví, včetně poskytování očkování, zdravotního screeningu (např. krevní tlak, hustota kostí) a v některých státech i preskripční oprávnění k podávání nouzové antikoncepce. Navzdory úspěchům s rozšířenou lékárenskou praxí v některých zařízeních, převážně v lůžkových zařízeních, není struktura vhodné partnerské spolupráce mezi lékárníkem a lékařem dosud dobře definována a vyžaduje další zkoumání s tím, jak se zvyšuje používání farmakogenetických testů.36