Elektrochirurgie

Úvod

Elektrochirurgie se používá při dermatologických zákrocích k zastavení krvácení (hemostáze) nebo k ničení abnormálních kožních výrůstků.

Při elektrochirurgii prochází kůží vysokofrekvenční střídavý elektrický proud o různém napětí (200 až 10 000 V), který vytváří teplo. Vyžaduje zdroj napájení a násadec s jednou nebo více elektrodami. Přístroj se ovládá pomocí spínače na násadci nebo nožního spínače.

Elektrochirurgické přístroje

Terminologie používaná v elektrochirurgii

Některá terminologie používaná k popisu elektrochirurgie je matoucí. Cílem zákroku je provedení kauterizace. Slovo kauterizace pochází z latiny a znamená cejchovat. Vztahuje se na koagulaci nebo destrukci tkáně teplem nebo žíravou látkou.

Elektrochirurgie (zejména elektrokoagulace) se někdy nesprávně nazývá diatermie, což znamená „dielektrické teplo“. Diatermie vzniká rotací molekulárních dipólů ve vysokofrekvenčním střídavém elektrickém poli – efekt, který vytváří mikrovlnná trouba.

Termín elektrokauterizace se nejčastěji používá v souvislosti s přístrojem, v němž se k ohřevu kauterizační sondy používá stejnosměrný proud. Protože pacientem neprochází žádný proud, nejedná se o skutečnou formu elektrochirurgie. Proto je vhodnější používat pro tyto přístroje termín termokauterie.

Elektrochirurgie zahrnuje:

• Elektrofulgurace (výsledkem je jiskření)
• Elektrodesikace (odvodnění povrchové tkáně)
• Elektrokoagulace (způsobí srážení krvácejících cév)
• Elektrosekce (proříznutí tkáně)
• Termokauterie
• Radiofrekvenční přístroje (velmi vysoká frekvence, pro řezání )

Elektrochirurgie může být monotermální, monopolární nebo bipolární.

Monoterminální elektrochirurgie

• Rukojeť má jednu elektrodu.
• Individuální elektroda není nutná.

Monopolární elektrochirurgie

• Používá jednu špičatou sondu k vedení elektrického proudu z generátoru energie do místa operace.
• Vyžaduje indiferentní elektrodu, obvykle velkou kovovou desku nebo pružnou metalizovanou plastovou podložku umístěnou na kůži vzdálenou od chirurgického místa.
• Proud prochází z hrotu sondy přes pacienta k indiferentní elektrodě a uzavírá obvod návratem do elektrochirurgického generátoru.

Bipolární elektrochirurgie

• Používá kleště s oběma hroty připojenými k energetickému generátoru: jeden je aktivní a druhý je indiferentní elektrodou.
• Proud prochází tkání uchopenou kleštěmi.
• Používá se u pacientů s implantovanými srdečními zařízeními, jako je kardiostimulátor nebo defibrilátor, aby se zabránilo průchodu elektrického proudu zařízením, které by mohlo dojít ke zkratu nebo nevhodnému odpálení.

Vlnové tvary v elektrochirurgii

Elektrochirurgický přístroj může generovat různé vlnové tvary pro různé postupy.

• Kontinuální jednotlivá vysokofrekvenční (>400 V) sinusová vlna používaná při vysoké teplotě pro řezání/odpařování zanechává zónu tepelného poškození. Je slyšet vysoký zvuk.
• Pulzní nebo modulované vlny umožňují ochlazení tkáně mezi jednotlivými výboji, takže zóna tepelného poškození je minimální.
• Sinusová vlna zapnutá a vypnutá v rychlém sledu (usměrněná) vytváří pomalejší proces zahřívání, který vede ke koagulaci. V důsledku nižšího výkonu je slyšet drsnější, nižší tón.
• Pro prolínání řezu a koagulace lze vytvářet proměnlivé průběhy, protože výkon je upravován v reálném čase v závislosti na impedanci tkáně.

Elektrofulgurace a elektrodesikace

Elektrofulgurace a elektrodesikace se používají k ničení povrchových lézí, které při narušení pravděpodobně nebudou silně krvácet, jako jsou virové bradavice a seboroické keratózy.

Elektrofulgurace a elektrodesikace využívají jedinou elektrodu, která vytváří vysoké napětí a nízký proud. Proud se v pacientovi hromadí, ale dochází k minimálnímu poškození tkáně.

Elektrofulgurace

• Elektrofulgurace se používá k ošetření kožních štítků a vystupujících bradavičnatých lézí, jako jsou seborrhoické keratózy, virové bradavice, xantelasma a dermatosis papulosa nigra.
• Elektroda se drží 1-2 mm od povrchu kůže a vytváří jiskru nebo elektrický oblouk.
• To způsobuje povrchovou dehydrataci tkáně a karbonizaci na velké ploše.
• Vysoké napětí umožňuje proudu překonat odpor vzduchové mezery mezi tkání a hrotem elektrody.
• Karbonizovaná epidermis izoluje a minimalizuje další poškození základní dermis.

Elektrodesikace

• Elektrodesikace se používá k odstranění plochých seboroických keratóz a lézí pod kůží, jako jsou syringomy, milia, komedony, hyperplazie mazových žláz a molluscum contagiosum.
• Lze ji také použít k odstranění chloupků a k ošetření jemných cév v obličeji.
• Elektroda se dotýká kůže přímo a zahřívá ji
• Vede k dehydrataci povrchové a mírně hlubší kůže
• Na povrchu kůže se tvoří suché koagulum.
• Ošetřená místa se obvykle rychle hojí s minimálním zjizvením nebo ztrátou pigmentu

Upozornění

Pokud se nepoužívá bipolární výstup, musí být pacient na izolovaném stole, protože může dojít k popálení v důsledku průchodu proudu mezi pacientem a zemí-zemí. Elektrofulgurace a elektrokoagulace by se měly provádět pouze na pacientech při vědomí, kteří by pocítili popáleniny od nežádoucího průchodu země-země.

Hyfrecator

Hyfrecator® společnosti Conmed je obchodní název elektrochirurgického přístroje s nízkým výkonem, který se používá k elektrofulguraci, elektrodezikaci a elektrokoagulaci. Termín „hyfrekace“ se často používá obecně k označení podobných přístrojů jiných výrobců. Výkon je nastavitelný a tužková násadka může být vybavena různými hroty z nerezové oceli, včetně následujících typů:

• Ostré jehlové elektrody s rovným a úhlovým hrotem různé délky a průměru se používají pro bodovou hemostázu a odstranění chloupků.
• Elektroda s tupým hrotem ve tvaru čepele se používá pro incize.
• Tupé hroty a kulové hroty se používají k elektrodezifikaci a elektrokoagulaci.
• Adaptéry lze použít s podkožními jehlami k ošetření velmi jemných teleangiektázií.
• Bipolární kleště se používají k přesné koagulaci nebo k uchopení stopkatých lézí a mohou mít mikrohroty, hladké nebo zubaté hroty.
• Jednorázové hroty snižují možnost přenosu mikrobiální infekce a lze je vyměnit, když se vytvoří eschar.
• Hroty potažené teflonem® (polytetrafluoretylenem nebo PTFE) nebo elastomerním silikonem snižují tvorbu escharu a lze je otřít houbičkou.
• K dispozici jsou návleky, které chrání násadec před kontaminací.

Elektrokoagulace

Elektrokoagulace se používá k vyvolání hlubší destrukce tkáně a k zastavení krvácení s minimální karbonizací. Díky hemostatické a destruktivní schopnosti je elektrokoagulace ideální pro léčbu rakoviny kůže a cévních kožních onemocnění, jako je pyogenní granulom. Lze ji také použít k zastavení krvácení z malých cév při kožních operacích.

Elektrokoagulace využívá monopolární nebo bipolární elektrody k výrobě proudu o nízkém napětí a vysoké intenzitě při relativně nízkém výkonu. Indiferentní elektroda zabraňuje akumulaci proudu v pacientovi, proto k vytvoření průtoku proudu stačí nízké napětí. Vysoký proud způsobuje destrukci hluboké tkáně a hemostázu fúzí kolagenu a elastických vláken krevních cév.

Elektroda se přikládá přes lézi, dokud nedojde k mírně růžové až bledé koagulaci. Koagulovaná tkáň má větší odpor vůči elektrickému proudu než normální kůže a omezuje rozsah poškození.

Elektrokoagulace může mít za následek trvalé jizvy a bílé skvrny (hypopigmentace).

Elektrosekce

Elektrosekce se používá k současnému prořezávání kůže a utěsňování krvácejících cév smícháním tlumených a netlumených vlnových proudů. Je vhodná k excizi velkých, relativně cévních lézí, jako jsou benigní dermální névy (mateřská znaménka), kožní tagy, nebo k vyholení seboroické keratózy, folikulitis keloidalis nuchae a rhinophyma (viz rosacea). Elektrosekce nevyžaduje téměř žádný manuální tlak ze strany operatéra, protože elektroda klouže tkání s minimálním odporem.

Elektrosekce používá monopolární elektrodu, která produkuje nízkonapěťový a vysokofrekvenční proud o vyšším výkonu, než se používá při elektrokoagulaci. Proud je vysoce cílený, aby odpařil tkáň s minimálním poškozením periferním teplem. Elektrodou je obvykle jemný wolframový drát nebo smyčka.

Destrukce chemických vazeb nebo rozklad tkáně vzniká termolýzou (vyvolanou teplem) a elektrolýzou (prostřednictvím stejnosměrného elektrického proudu). Hlavní složkou tkáně je voda, která se rozkládá na své složky, vodík a kyslík.

K elektrosekci se často používají radiofrekvenční přístroje, např. přístroj Ellman Surgitron®. Produkují málo tepla, takže způsobují jen malé vedlejší poškození tkáně.

Pro přístroj Surgitron je k dispozici sortiment jednorázových nebo jednorázových elektrod.

• Jehly jsou k dispozici v různých délkách a průměrech.
• Hřídel může být rovná, pod úhlem nebo zakřivená.
• Řezací drát, kulaté, trojúhelníkové nebo kosočtvercové smyčky se dodávají v různých průměrech a velikostech drátu.
• Pro koagulaci lze použít kulové hroty různých velikostí.
• Čepelové „skalpelové“ elektrody
• Izolované, potažené jehly lze použít pro skleroterapii nebo vnitřní místa.
• Speciální násadce lze použít pro neablativní vypínání kůže (radiotermoplastiku).
• V porovnání s chirurgickým odstraněním patří mezi výhody elektroisekce zkrácení doby operace, snížení pooperačních komplikací (bolest, otok, infekce), maximální čitelnost histologického vzorku, lepší hojení a vynikající kosmetické výsledky. Při jejím použití k odstranění malých kožních lézí v jedné rovině s normálním obrysem kůže není nutné šití.

Termokauterizace

Termokauterizace se používá k bodové hemostáze při chirurgických zákrocích nebo k odstranění malých cév (teleangiektázií).

Přímý elektrický proud se používá k zahřátí chirurgického prvku, který pak přímým přenosem tepla na tkáň způsobí tepelné poškození. Naproti tomu při elektrochirurgii zůstává ošetřující elektroda chladná.

K dispozici jsou přenosné a jednorázové termokauterické přístroje napájené tužkovými bateriemi. Skalpel Shaw Hemostatix® je forma termokauterizace, při níž se k řezání tkáně se sníženým krvácením ve vysoce cévních oblastech používá vyhřívané jednorázové ostří ze slitiny mědi.

Termokauterizace je vhodná pro pacienty s implantovaným kardiostimulátorem nebo defibrilátorem.

Rizika elektrochirurgie

Rizika elektrochirurgie zahrnují úraz elektrickým proudem a popáleniny elektrickým proudem, tepelné popáleniny, přenos infekce a produkci toxických plynů.

Úraz elektrickým proudem

Úraz elektrickým proudem lze minimalizovat:

• Použitím uzemňovací/oddělovací elektrody
• Chirurg používá plastové chirurgické rukavice

Elektrické/tepelné popáleniny

Elektrické/tepelné popáleniny lze minimalizovat:

• Použití nehořlavého čisticího prostředku, jako je chlorhexidin nebo povidon-jód
• Zajištění, aby indiferentní elektroda měla široký kontakt s kůží a nebyla umístěna nad kostním výběžkem, jizvou nebo implantovaným kovem
• Zajištění, aby pacient nebyl v kontaktu s uzemněnými kovovými předměty
• Odstranění escharu: představuje nebezpečí požáru, protože se může vznítit.

Přenos infekce a produkce toxických plynů

Elektrochirurgie může být použita k léčbě virových bradavic. Při termolýze vzniká kouř/výpary, které mohou obsahovat částice lidského papilomaviru (HPV), které mohou být přeneseny na obsluhu, která se nadýchá výparů nebo s nimi přijde do styku. Při práci s lézemi souvisejícími s HPV minimalizujte riziko přenosu.

• Používejte odsávač kouře s nasávací tryskou 2 cm od operačního místa
• Noste chirurgickou masku (nejúčinnější je N95) a ochranu očí.

Je známo, že v elektrochirurgickém kouři jsou přítomny i další virové DNA, bakterie, karcinogeny a dráždivé látky. NIOSH (National Institute of Occupational Safety and Health), divize CDC (Center for Disease Control, USA), se také podrobně zabýval elektrochirurgickým kouřem. Uvádějí následující: „Výzkumné studie potvrdily, že tento kouřový dým může obsahovat toxické plyny a páry, jako je benzen, kyanovodík a formaldehyd, bioaerosoly, mrtvý a živý buněčný materiál (včetně fragmentů krve) a viry.“

Kouř lze odstranit pomocí ručního odsávání. Novější zařízení pro odsávání kouře lze připojit přímo ke standardní elektrochirurgické tužce, což snižuje práci asistenta během operace.

Kardiostimulátory a defibrilátory

Elektrický proud z elektrochirurgických elektrod prochází tělem pacienta k indiferentní elektrodě. To může někdy způsobit nesprávnou funkci implantovaných srdečních přístrojů.

Toto riziko lze zmírnit následujícími způsoby.

• Používejte termokauterizaci včetně Shawova skalpelu (přes pacienta neprochází proud)
• Používejte bipolární kleště s elektrochirurgickým zařízením (minimalizuje průchod proudu přes pacienta)
• Pokud je to možné, vyhněte se operacím v blízkosti implantovaného zařízení
• Přepněte kardiostimulátor do režimu s pevnou rychlostí nebo magneticky deaktivujte implantabilní kardioverter-defibrilátor během elektrochirurgického výkonu.

U složitých pacientů může být vyžadován předoperační a pooperační vstup kardiologa

.