Lékařský management
Díky pokroku v mnoha oblastech medicíny, například v kardiologii a pulmonologii, žijí lidé s Duchennovou svalovou dystrofií (DMD) v 21. století déle než v předchozích desetiletích, často i v dospělosti. Léčba DMD vyžaduje multidisciplinární péči, aby bylo možné koordinovat četná specializovaná hodnocení a zásahy potřebné k maximalizaci funkce a kvality života pacientů.
Používání dostupné léčby může pomoci udržet pohodlí a funkci a prodloužit život. Lékaři MDA Care Center mohou pomoci vytvořit individuální plány péče týkající se všech lékařských a asistenčních aspektů, které pacienti s DMD potřebují.
Anestezie
U osob s DMD se mohou vyskytnout neočekávané nežádoucí reakce na některé typy anestezie. Je důležité, aby chirurgický tým věděl o pacientově DMD, aby bylo možné komplikacím předejít nebo je rychle řešit. Také pacienti s DMD (stejně jako pacienti s diagnózou BMD) by měli před jakýmkoli chirurgickým zákrokem podstoupit předoperační vyšetření u plicních, anesteziologických a kardiologických specialistů.1,2
Šlehy, stojany a invalidní vozíky
Šlehy, nazývané také ortézy, podpírají kotník a chodidlo nebo mohou přesahovat až nad koleno. Ortézy na kotník a nohu (AFO) se někdy předepisují k nočnímu nošení, aby noha nesměřovala dolů a udržovala Achillovu šlachu nataženou, zatímco dítě spí.
Stání několik hodin denně, i při minimálním zatížení, podporuje lepší krevní oběh, zdravější kosti a rovnou páteř. Stojící chodítko nebo stojící rám mohou osobám s DMD pomáhat při stání. Některé invalidní vozíky zvednou uživatele do stoje.
Dříve nebo později je u DMD nutný invalidní vozík, obvykle kolem 12. roku života. Pokud nedojde k úrazu, například ke zlomenině nohy, je používání invalidního vozíku obvykle postupné. Mnozí zpočátku používají invalidní vozík na dlouhé vzdálenosti, například ve škole nebo v obchodním centru, a doma pokračují v chůzi.
Ačkoli se dítě a rodiče mohou vozíku obávat jako symbolu postižení, většina lidí zjistí, že když ho začnou používat, jsou ve skutečnosti pohyblivější, energičtější a samostatnější, než když se snaží chodit bez pomoci.
Rodičům a pečovatelům mohou pomoci další pomůcky pro pohyb a polohování. Mezi nejjednodušší pomůcky patří přesunovací deska, která pomáhá při přesunu osoby na vozík a z vozíku. Užitečné mohou být také mechanické zvedáky, sprchovací židle a elektronická lůžka.
Také viz:
- Putting Your Best Foot Forward
- Stand Up and Go with Mobile Standers and Standing Wheelchairs
Péče o srdce
Americká pediatrická akademie doporučuje, aby osoby s DMD absolvovaly kompletní vyšetření srdce (včetně elektrokardiogramu a neinvazivního zobrazovacího vyšetření) u specialisty již od raného dětství a dále nejméně každý druhý rok do 10 let věku. Poté by měla být vyšetření prováděna každý rok nebo při výskytu příznaků srdeční slabosti, jako je zadržování tekutin nebo dušnost.1
Ženy-nositelky DMD mají nadprůměrné riziko vzniku kardiomyopatie. Doporučuje se, aby přenašečky podstoupily kompletní kardiologické vyšetření na konci dospívání nebo v rané dospělosti, případně dříve, pokud se objeví příznaky. Vyšetření by mělo zahrnovat magnetickou rezonanci srdce a mělo by se opakovat nejméně každých pět let.
Léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) a beta-blokátory může zpomalit průběh zhoršování stavu srdečního svalu u DMD, pokud jsou tyto léky nasazeny, jakmile se objeví abnormality na echokardiografickém vyšetření (ultrazvukové zobrazení srdce), ale dříve, než se objeví příznaky. Některé údaje naznačují, že kortikosteroidy zpomalují nástup kardiomyopatie. Antagonista mineralokortikoidních receptorů eplerenon má určité důkazy o tom, že je účinný pro zmírnění poklesu srdeční funkce, ale k potvrzení těchto zjištění jsou zapotřebí další studie.3
Také viz:
- Lékaři mluví srdcem k srdci (dětští kardiologové a další odborníci si na setkání sponzorovaném MDA vyměnili informace a plánované studie týkající se srdce u DMD a Beckerovy svalové dystrofie )
- Revize kardiologické péče u svalových dystrofií
Kontrakce
Vliv DMD lze významně minimalizovat tím, že se tělo udrží co nejvíce pružné, vzpřímené a pohyblivé. Existuje několik způsobů, jak toho dosáhnout.
S úbytkem svalové hmoty se u člověka se svalovou dystrofií často objevují fixace kloubů, tzv. kontraktury. Pokud nejsou léčeny, stanou se závažnými, způsobují nepohodlí a omezují pohyblivost a flexibilitu. Kontraktury mohou postihnout kolena, kyčle, chodidla, lokty, zápěstí a prsty.
Existuje však mnoho způsobů, jak kontraktury minimalizovat a oddálit. Pravidelně prováděná cvičení v rozsahu pohybu pomáhají oddálit kontraktury tím, že zabraňují předčasnému zkrácení šlach. Je důležité, aby vám fyzioterapeut ukázal, jak správně provádět cviky rozsahu pohybu.
Končetiny na dolních končetinách lze také udržovat natažené a pružné, což oddaluje vznik kontraktur.
Pokud jsou kontraktury již pokročilé, může být proveden chirurgický zákrok k jejich zmírnění. Zákrok uvolnění šlach, nazývaný také operace patní šňůry, se často provádí k léčbě kotníku a dalších kontraktur, dokud dítě ještě chodí. Obvykle po něm bude muset chlapec nosit ortézy na dolní končetiny.
Strava a výživa
Není známo, že by u DMD pomáhala nějaká speciální dietní omezení nebo doplňky stravy. Většina lékařů doporučuje podobnou stravu jako u každého rostoucího chlapce, ale s několika úpravami. Někteří však doporučují příjem vápníku a vitaminu D v potravě ve formě mléčných výrobků, dalších potravin bohatých na vápník, doplňku stravy a pobytu na slunci. V závislosti na okolnostech a způsobu léčby (např. glukokortikoidy) hrozí pacientům podvýživa a nerovnováha hmotnosti. Proto se doporučuje, aby pacienti navštěvovali nutričního specialistu/dietetika při každé návštěvě kliniky.4
Pro chlapce, kteří používají elektrické vozíky, užívají prednison nebo nejsou příliš aktivní, se může stát problémem nadměrný přírůstek hmotnosti. U těchto chlapců by měl být příjem kalorií pravděpodobně poněkud omezen, aby se hmotnost udržela na nízké úrovni. Obezita více zatěžuje již tak oslabené kosterní svalstvo a srdce. Lékaři zjistili, že nízkokalorická dieta nemá na svaly žádný škodlivý vliv.
Kombinace nehybnosti a slabého břišního svalstva může vést k těžké zácpě, proto by strava měla být bohatá na tekutiny a vlákninu, s převahou čerstvého ovoce a zeleniny. U pacientů s DMD se také může objevit dysfagie (potíže s polykáním). Při podezření na dysfagii by měl být pacient odeslán k logopedovi za účelem posouzení polykání.
V případě, že u pacienta dochází ke ztrátě hmotnosti, dehydrataci, podvýživě, aspiraci a středně těžké nebo těžké dysfagii, může pacient potřebovat gastrostomickou sondu (výživová sonda zavedená přímo do žaludku). Jedinci užívající prednison a ti, kteří mají problémy se srdcem, mohou potřebovat dietu s omezením sodíku.
Také viz:
- Pohled na výživu při užívání kortikosteroidů (obsahuje průvodce plánováním jídla a navrhované možnosti stravování)
Cvičení
Cvičení může pomoci budovat kosterní svalstvo, udržovat zdravý kardiovaskulární systém a přispět k lepšímu pocitu. U svalové dystrofie by však příliš mnoho cvičení mohlo svaly poškodit. Poraďte se se svým lékařem, kolik cvičení je nejvhodnější. Osoba s DMD může cvičit mírně, ale neměla by jít až do vyčerpání.
Mnozí odborníci doporučují plavání a cvičení ve vodě (vodní terapii) jako dobrý způsob, jak udržet svaly co nejvíce v kondici, aniž by docházelo k jejich nadměrnému zatěžování. Vztlak vody pomáhá chránit před určitými druhy svalového přetížení a zranění.
Před zahájením jakéhokoli cvičebního programu se ujistěte, že jste podstoupili kardiologické vyšetření.
Poruchy kognitivních funkcí a chování
Děti s DMD, u kterých je podezření na poruchu učení, může vyšetřit vývojový nebo dětský neuropsycholog, a to buď prostřednictvím speciálního pedagogického oddělení jejich školského systému, nebo ve zdravotnickém středisku s doporučením od MDA Care Center. DMD je spojena se zvýšeným výskytem poruch autistického spektra, poruch pozornosti s hyperaktivitou, úzkostí a depresí, které mohou rovněž vyžadovat odpovídající lékařskou péči.
Také viz:
- Když neuromuskulární onemocnění postihuje mozek
- Mozog u Duchennovy svalové dystrofie:
- Průvodce učitele neuromuskulárním onemocněním
Léky
U DMD se někdy předepisují léky, které snižují zátěž srdce (viz výše „Kardiologická péče“).
Léky patřící do skupiny známé jako kortikosteroidy jsou základem farmakologické léčby, protože se ukázalo, že jsou účinné při zpomalování průběhu DMD. Dětem by se tyto léky měly začít podávat ještě před výrazným fyzickým poklesem.4
Kortikosteroidy prednison a deflazakort jsou při léčbě DMD prospěšné. Úřad FDA 9. února 2017 schválil deflazakort (obchodní název Emflaza), oxazolinový derivát prednisonu, k léčbě DMD. Účinnost 1 mg prednisonu přibližně odpovídá 1,3 mg deflazakartu. Více informací naleznete v článku FDA schválila přípravek Emflaza pro léčbu Duchennovy svalové dystrofie.
Několik studií všech těchto léků u DMD prokázalo významné zvýšení síly (11 % u prednisonu oproti placebu). Toto zvýšení síly dosáhlo maxima po třech měsících léčby a udrželo se po dobu 18 měsíců; rovněž bylo prokázáno zlepšení časových svalových funkcí (např. čas potřebný k vyjití 4 schodů, který byl u prednisonu o 43 % rychlejší než u placeba) a plicních funkcí. Kortikosteroidy také snižují riziko vzniku skoliózy a oddalují ztrátu schopnosti chodit. Tři studie zjistily, že léčba glukokortikosteroidy byla spojena se zlepšením přežití. Čtvrtá studie však neprokázala jasnou souvislost se zvýšením přežití.5,6,7,8
Zlepšení plicních funkcí bylo prokázáno také při léčbě prednisonem oproti placebu. Forsírovaná vitální kapacita (FVC) se významně zlepšila (o 11 %) po šesti měsících denní léčby prednisonem.9
Glukokortikoidy mohou u pacientů s DMD oddálit rozvoj skoliózy a snížit potřebu chirurgické korekce skoliózy. Riziko vzniku skoliózy může být významně nižší u pacientů, kteří dostávají denní léčbu deflazakortem oproti placebu, a potřeba operace páteře je u pacientů léčených deflazakortem také významně nižší. Výskyt zlomenin je podobný u pacientů, kteří jsou léčeni glukokortikoidy, i u těch, kteří jimi léčeni nejsou.10 Existují určité důkazy, že léčba glukokortikoidy u DMD zlepšuje přežití,8,11 jiné důkazy však neukazují žádný vztah mezi přežitím a léčbou glukokortikoidy.12
Chronické užívání kortikosteroidů je součástí standardní péče o DMD, ale tato léčba může vést k nežádoucím účinkům, jako je přibývání na váze, malý vzrůst, akné, změny chování, osteoporóza a kompresivní zlomeniny dlouhých kostí a obratlů. Pacienty léčené kortikosteroidy je vhodné sledovat pomocí pravidelného zobrazování páteře, protože mohou být asymptomatičtí. Děti, u kterých se objeví zlomeniny obratlů nebo dlouhých kostí, by měly být odeslány k dětskému endokrinologovi nebo kostnímu specialistovi.
Rychlé vysazení kortikosteroidů může vést k život ohrožujícím komplikacím. Vysazení kortikosteroidů po dlouhodobé léčbě se řídí protokolem PJ Nicholoff Steroid Protocol.
V září 2016 udělil americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) urychlené schválení přípravku Eteplirsen, léku na přeskočení exonu, který prokazatelně zvyšuje hladinu dystrofinu u pacientů s mutací dystrofinového genu přístupnou přeskočení exonu 51.
Ataluren (známý také jako PTC124) je perorálně podávaný lék vyvíjený pro léčbu genetických defektů způsobených nonsensovými mutacemi, který umožňuje obejít nonsensovou mutaci a pokračovat v procesu translace až k produkci funkčního proteinu, což bylo prokázáno v několika studiích. Tento přístup by mohl prospět přibližně 10 až 15 % pacientů s DMD/BMD, u nichž se vyskytují nesmyslné (stop) mutace. Ataluren je v Evropské unii a Velké Británii registrován k léčbě pacientů od 2 let věku s DMD způsobenou nonsense mutacemi.
Nejčastějším nežádoucím účinkem atalurenu je zvracení. Mezi další patří snížená chuť k jídlu, úbytek hmotnosti, bolest hlavy, hypertenze, kašel, krvácení z nosu, nevolnost, bolest v horní části břicha, plynatost, břišní diskomfort, zácpa, vyrážka, bolest končetin, muskuloskeletální bolest na hrudi, krev v moči, nedobrovolné močení a horečka.
V prosinci 2019 byl FDA schválen lék Vyondys 53, „exon skipping“, který se zaměřuje na úsek DNA zvaný exon 53, pro léčbu jedinců s potvrzenou mutací genu DMD, která je vhodná pro terapeutickou strategii zvanou exon 53 skipping a může pomoci až 8 % jedinců s DMD. Více viz https://www.mda.org/press-releases/mda-celebrates-fda-approval-vyondys-53-treatment-dmd-amenable-exon-53-skipping.
V srpnu 2020 byl lék Viltepso, „exon skipping“, který se zaměřuje na úsek DNA zvaný exon 53., schválen úřadem FDA pro léčbu jedinců, kteří mají potvrzenou mutaci genu DMD, která je přístupná terapeutické strategii zvané exon 53 skipping, a může pomoci až 8 % jedinců s DMD. Více viz https://strongly.mda.org/fda-approves-ns-pharmas-viltepso-for-treatment-of-dmd-amenable-to-exon-53-skipping
Očkování
Děti s DMD by měly podstoupit všechna očkování doporučená americkým Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí. Některé vakcíny by měly být podány před zahájením léčby glukokortikoidy, protože některé jsou kontraindikovány u pacientů s DMD, kteří dostávají vysoké denní dávky kortikosteroidů. O další informace požádejte svého lékaře.
Fyzikální a pracovní terapie
Součástí léčby DMD je obvykle i program fyzikální terapie. Váš lékař v centru MDA Care Center vás doporučí k fyzioterapeutovi, který vás důkladně zhodnotí a doporučí vám, jak postupovat. Hlavním cílem fyzioterapie je umožnit větší pohyblivost kloubů a zabránit vzniku kontraktur a skoliózy.
Zatímco fyzioterapie klade důraz na pohyblivost a pokud možno posílení velkých svalových skupin, ergoterapie se zaměřuje na specifické činnosti a funkce. Ergoterapie může pomoci s úkoly pro práci, rekreaci nebo každodenní život, jako je oblékání nebo používání počítače.
Péče o dýchací cesty
S oslabením svalů, které pomáhají při dýchání, je třeba udržovat průduškový systém bez sekretu, a to buď pomocí zařízení na podporu vykašlávání, nebo ručním vykašláváním s pomocí pečovatele. Potřebné informace lze konzultovat s respiračním terapeutem nebo pneumologem. V určitém okamžiku může být nutná asistovaná ventilace, která pomůže zajistit dostatečný průtok vzduchu do plic a z plic.
Prvním krokem při používání asistované ventilace je obvykle neinvazivní zařízení, tedy takové, které nevyžaduje žádné chirurgické zákroky. Osoba dostává vzduch pod tlakem prostřednictvím masky, nosního nástavce nebo náustku. Neinvazivní ventilace je obvykle nutná pouze po určitou dobu, často pouze během spánku.
Pokud se stane nutnou celodenní ventilační podpora, je možné používat neinvazivní ventilaci na plný úvazek, a to pod dohledem lékaře znalého této praxe. Někteří mladí muži se rozhodnou přejít na invazivní systém, což znamená, že se provede chirurgický otvor zvaný tracheostomie, který umožní přívod vzduchu přímo do průdušnice (průdušnice).
Další informace naleznete v článku:
- Získání tracheostomie: (lékařka s mitochondriální myopatií popisuje podstoupení tracheostomie a péči o ni)
- The Great Trach Escape: Is it for You? (přenosné, ale výkonné zařízení a kvalifikované vedení činí z neinvazivní ventilace možnost pro mnohé)
Křivky páteře
U mladých mužů s DMD může být páteř postupně vytažena do zakřiveného tvaru. Páteř se může zakřivovat ze strany na stranu (skolióza) nebo dopředu do tvaru „hrbu“ (kyfóza).
Skolióza se obvykle objevuje poté, co chlapec začal naplno používat invalidní vozík. Zakřivení „na záda“, které se někdy objevuje u těch, kteří ještě chodí, se nazývá lordóza.
Těžká skolióza může vadit při sezení, spánku, a dokonce i při dýchání, proto je třeba přijmout opatření, která se jí pokusí zabránit.
Cvičení pro udržení co nejrovnějších zad a rady ohledně polohy při sezení a spánku vám poskytne fyzioterapeut.
Chirurgické narovnání páteře spočívá v zavedení kovových tyčí s háčky do páteře.
Chirurgický zákrok u mladistvých s DMD se obvykle provádí v období dospívání.
Standardy péče
V roce 2018 byly zveřejněny aktualizace dokumentu Centers for Disease Control (CDC) Care Considerations for Duchenne muscular dystrophy z roku 2010.
- Diagnostika a léčba Duchennovy svalové dystrofie, část 1: diagnostika a neuromuskulární, rehabilitační, endokrinní a gastrointestinální a nutriční léčba
- Diagnostika a léčba Duchennovy svalové dystrofie, část 2: V roce 2016 byly vydány aktualizace pokynů Americké neurologické akademie (AAN) z roku 2005 týkající se léčby DMD kortikosteroidy: respirační, kardiologická,
kostní a ortopedická péče - Diagnostika a léčba Duchennovy svalové dystrofie, část 3: primární péče,
pohotovostní péče, psychosociální péče a přechody péče v průběhu života
.
Všeobecná doporučení pro lékařskou péči u DMD vydala v roce 2010 pracovní skupina DMD Care Considerations Working Group pod záštitou americké CDC. Patří mezi ně:
- DMD: diagnostika a farmakologická a psychosociální léčba
- DMD: provádění multidisciplinární péče
S laskavým svolením společnosti TREAT-NMD je k dispozici verze pokynů pro rodiny. Na tvorbě komplexního průvodce se podílela MDA.
Pokyny pro péči o osoby s DMD podstupující anestezii nebo sedaci vydala v roce 2007 American College of Chest Physicians.
Doporučení pro kardiovaskulární zdravotní dohled u nositelů BMD a DMD vydala v roce 2005 American Academy of Pediatrics.
Pokyny pro respirační péči u DMD vydala Americká hrudní společnost v roce 2004.
- Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30025-5
- Birnkrant, D. J. et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. in Chest (2007). doi:10.1378/chest.07-0458.
- Raman, S. V et al. Eplerenone for early cardiomyopathy in Duchenne muscular dystrophy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. Neurol. (2015). doi:10.1016/S1474-4422(14)70318-7
- Birnkrant, D. J. et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet. Neurol. (2018). doi:10.1016/S1474-4422(18)30024-3
- McDonald, C. M. et al. Long-term effects of glucocorticoids on function, quality of life, and survival in patients with Duchenne muscular dystrophy: a prospective cohort study. Lancet (2018). doi:10.1016/S0140-6736(17)32160-8
- Biggar, W. D. et al. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: Srovnání dvou různých protokolů. Neuromuskulární onemocnění. Disord. (2004). doi:10.1016/j.nmd.2004.05.001
- Angelini, C. et al. Deflazacort in Duchenne dystrophy: Studie dlouhodobého účinku. Muscle Nerve (1994). doi:10.1002/mus.880170405
- Biggar, W. D., Harris, V. A., Eliasoph, L. & Alman, B. Long-term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade. Neuromuskulární onemocnění. Disord. (2006). doi:10.1016/j.nmd.2006.01.010
- JR, M. et al. Randomized, double-blind six-month trial of prednisone in Duchenne’s muscular dystrophy. in New England journal of medicine (1989). doi:10.1056/NEJM198906153202405
- Henricson, E. K. et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Léčba glukokortikoidy zachovává klinicky významné funkční milníky a snižuje rychlost progrese onemocnění měřenou pomocí manuálního svalového testování a ot. Muscle and Nerve (2013). doi:10.1002/mus.23808
- Schram, G. et al. All-cause mortality and cardiovascular outcomes with prophylactic steroid therapy in Duchenne muscular dystrophy. J. Am. Coll. Cardiol. (2013). doi:10.1016/j.jacc.2012.12.008
- Bach, J. R., Martinez, D. & Saulat, B. Duchenne muscular dystrophy: The effect of glucocorticoids on ventilator use and ambulation [Vliv glukokortikoidů na používání ventilátoru a pohyb]. Am. J. Phys. Med. Rehabil. (2010). doi:10.1097/PHM.0b013e3181e72207
.