Editor’s intro:
Dr. Stuart Frost ilustruje inovativní léčbu často neléčeného stavu
Pacienti s gumovým úsměvem vždy představovali pro ortodontisty velké dilema. Po mnoho let jsem cítil to svírání v žaludku, když se v mé ordinaci objevil pacient s dásňovým úsměvem na konzultaci, protože jedinou jasnou cestou ke skutečné nápravě dásní byla rovnátka a operace. Měl jsem na výběr, zda se o tom pacientovi zmíním, nebo se rozhodnu dásně ignorovat a předložím léčebný plán, který zuby pouze srovná. Většina pacientů s gumovitým úsměvem, kteří přišli na konzultaci, ve skutečnosti neuvedla svůj gumovitý úsměv jako hlavní stížnost, protože většina nevěděla, že se s tím dá něco dělat. Až do posledního desetiletí byla korekce gummy smile nedostatečně prozkoumaná a postrádala inovace.
Často se tito pacienti léčí tak, že se zuby zarovnají a vytvoří se krásný rovný úsměv, přičemž se ponechá gumovitost a pocit bestie, když se pacient opravdu usměje a ukáže akr dásní. Pouhých několik milimetrů ukázaných dásní může rozptýlit i ten nejkrásněji ošetřený ortodontický případ. V tom spočívá dilema; léčit, nebo ignorovat!“
Pro ortodontisty: Nabízíme invazivní léčebný plán, protože víme, jak může pozitivně ovlivnit život pacienta, ale riskujeme, že léčbu odmítne? Nebo se spokojíme s rutinní péčí a uděláme to nejlepší, co umíme, aniž bychom se zabývali slonem v místnosti?“
Tyto případy bylo vždy nesmírně obtížné léčit, a i když se o jejich léčbu pokoušíme, může se zdát, že cesta léčby je nejasná v tom, jak dosáhnout žádoucího výsledku, aniž bychom ohrozili úsměv kvůli menšímu výskytu dásní. Historicky jedinou účinnou možností, jak korigovat případy gummy smile, byla operace čelisti, konkrétně vyjmutí klínu z horní čelisti za účelem dopadu prostřednictvím LeFortovy operace, čímž se eliminuje přebytečné vyklenutí dásní. Když je většině pacientů předložen tento typ léčebného plánu, většina z nich po vyslovení slova „operace“ odmítne. Důvodem mohou být vysoká rizika spojená s chirurgickým zákrokem, vysoké náklady nebo kombinace těchto cílů. Z pohledu pacientů je tedy náprava jejich dásňového úsměvu beznadějná. Mělo by se uvažovat o alternativní metodě léčby, která by umožnila získat impakt a korigovat gumový úsměv s menšími náklady, menším rizikem a ohromujícími výsledky.
Je třeba také poznamenat, že se zkoušely i jiné neortodontické metody léčby, včetně neuromodulátoru BOTOX®, který paralyzuje sval nebo části svalů levator labii, levator labii superioris a části svalů zygomaticus minor, a prodloužení korunky pomocí gingivoplastiky. Léčba přípravkem BOTOX může být účinná, dodržování čtvrtletní údržby může být nákladné a neřeší zdroj problému. Prodloužení korunky s gingivoplastikou přichází v úvahu pouze u několika pacientů v závislosti na výšce korunky a množství dásňového úponu.
V posledních deseti letech jsme měli průkopníky v Číně, Japonsku, Koreji i na našem dvorku (doktory Johna Pobanze a Johna Grahama), kteří ukázali krásně ošetřené případy gummy smile pomocí TAD, které ovlivňují horní čelist a korigují gummy smile s velmi malou invazivitou. Je třeba poznamenat, že s více než několika desetiletími solidního výzkumu a stovkami úspěšně ošetřených případů může být přinejlepším obtížné zmenšit gummy show a zároveň vytvořit krásný úsměv.
Když jsem skočil do hloubky tohoto obrovského bazénu pacientů s gummy smile, zjistil jsem, že se staly nejvděčnějším typem případů, které léčím, a proměny úsměvu u těchto pacientů byly pro tyto jedince emocionálně i fyzicky život měnící. Ve své vyšetřovně neustále vídám lidi s gumovými úsměvy, a když jim řeknu, že to můžeme napravit nechirurgicky, většina z nich je v šoku, protože zavrhli možnost, že by to šlo bez bolestivé operace. Rád vidím, jak se jim rozzáří oči, když uvažují o možnosti, že se jejich život změní díky neinvazivní ortodontické léčbě, která obvykle trvá méně než 24 měsíců.
Tato případová studie pojednává o pacientovi, kterého jsem léčil pomocí svého protokolu pro gumový úsměv, a ukazuje, jak velkolepé mohou být tyto léčby při použití správných jednoduchých protokolů.
Diagnostika
Prvním krokem k léčbě gumového úsměvu je přesná diagnóza. Většina lidí, kteří při úsměvu ukazují hodně dásní, je obvykle velmi dobře skrývá. Při úvodním vyšetření je velmi důležité, aby se pacient usmíval svým autentickým úsměvem, nikoliv úsměvem upozaděným nebo skrytým. Kromě toho je při pořizování záznamů a fotografií důležité získat skutečně autentický úsměv s přesným zobrazením projevu dásní.
Kromě toho, že je třeba, aby se pacienti podělili o svůj autentický úsměv, aby bylo možné posoudit projev dásní, je důležité posoudit délku horního rtu a množství projevů řezáků v klidu. Jednou z nejhorších věcí, které bychom jako lékaři mohli udělat, by bylo ovlivnit horní čelist a zestárnout úsměv tím, že bychom eliminovali projev řezáků v klidu, který je spojen s mladistvým úsměvem.
Pro posouzení projevu řezáků v klidu nechám pacienta zopakovat slovo Emma a požádám ho, aby držel rty roztažené. Normální zobrazení řezáků v klidu lze kategorizovat v milimetrech nebo v procentech zobrazení skloviny vůči rtům. Ideální zobrazení řezáků v klidovém stavu by mělo být 2-3 mm nebo jedna třetina skloviny. Pokud má pacient v klidovém stavu 50 % nebo více středních řezáků, vyšetřuji dále, abych zjistil, jak moc se horní ret při úsměvu zatahuje, a změřím, kolik dásní při úsměvu vystupuje. Rozhodnutí o léčbě dásňového úsměvu je snazší při znalosti těchto nálezů.
Představený případ se týká mé koordinátorky léčby Brooke (32 let). Po dvou letech práce v mé ordinaci mě požádala, abych jí zkorigoval stěsnání a dodal jí krásný „Mrazivý úsměv“. Zajímavé je, že se nezmínila o korekci svého gumového úsměvu. Při pohledu na její případ jsem si všiml, že má skvělé rysy obličeje v klidu, trochu asymetrie v dolní čelisti, ale dobré zobrazení vermillionů. Z profilu se zdá, že má dobrý výstupek horního rtu, ale má mírný bradový knoflík a možná je mírně retrognátní. Na fotografii s úsměvem ukazuje 100 % řezáků a další 4-6 mm dásní. (S takovým množstvím dásní bych tento případ považoval za středně těžký až těžký příklad dásňového úsměvu.) Pacienti se často při nadměrném výskytu dásní usmívají upozaděně nebo ostražitě, proto se snažím v konzultační místnosti vtipkovat, abychom získali autentický úsměv a zjistili, kolik tkáně dásní skutečně ukazují. Podle toho, jak jí na fotografii svítí oči, bych tento snímek považoval za její autentický úsměv. Je to úsměv, který si představuji, že ukazuje, když vidí své děti po skvělém dni v práci. Uvidíte, že její přední zuby jsou na středové linii obličeje a v klidu rtů ukazuje 100 % řezáků. Při pohledu na její fotografii s úsměvem si také všimnu, že její zadní zuby jsou mírně vyklopené a že její dva přední zuby mají celou dominantu úsměvu. Má mírný oblouk úsměvu, což je dobře. Všímám si mírného opotřebení jejích špičáků a vidím, že má I. třídu stoliček a špičáků, přičemž mezi levými horními dvojkami a trojkami je asi 3 mm mezera. Při pohledu na její zubní oblouky se zdá, že její horní oblouk je asymetrický a na dolním má mírný stěsnání. Její kuželový sken ukazuje, že má normální délku a výšku kořenů. Nikdy předtím ortodontickou léčbu nepodstoupila, a tak jsem si myslel, že to pro ni bude úžasná zkušenost.
Plán léčby
Brooke si pro svou léčbu vybrala rovnátka Damon™ Clear 2. Tato rovnátka jsou vhodná pro všechny zuby. Protokol pro tento případ by spočíval v umístění horních rovnátek s nízkým krouticím momentem 2-2, aby se při intruzi neroztřepily, a standardním krouticím momentem na cuspidy, protože jsou silně vhozené dovnitř. Na dolní jsem zvolil běžný moment 2-2 s vysokým momentem na 3s. Při umísťování rovnátek jsem se vázal na přehnaný oblouk úsměvu, protože jakmile dokončíme intruzi, je velmi časté, že úsměv vypadá dost ploše. Chceme zachovat přirozený vzhled horních zubů navazujících na linii spodního rtu. Takže u normálního případu bych bondoval třenové zuby na 5 mm od špičky třenového zubu ke štěrbině, ale u gumového úsměvu je bonduji na 6 mm. V případě centrálních a laterálních zubů bych bondoval na 6,5 mm.
V případě, jako je tento, kdy intrudujeme oba posteriorní zuby spolu s anteriorními, by mnoho ortodontistů použilo transpalatální oblouk, aby moláry při intruzi držely na místě a nedocházelo k jejich vyklenutí a roztřepení. Já však v těchto případech rád zachovávám jednoduchou mechaniku a přistupuji k tomu trochu jinak. Protokol, který používám, spočívá v tom, že pro intruzi umístím dva přední TAD, na okluzi dolních sedmiček umístím skusové turbo a nechám pacienta provádět stlačovací cvičení, které se skládá ze 60 stlačení denně, přičemž se opravdu soustředím na zapojení zadních vláken spánkového svalu, aby působil na zadní oblouk a udržoval ho vzpřímený, zatímco intruzíme přední. Zjistil jsem, že u případů, jako je Brooke, kde je vidět 4-6 mm dásní, trvá asi 10 měsíců intruze, než dojde k úplné korekci gummy smile.
Obrázek 2 ukazuje Brooke asi 4 týdny před umístěním TAD. Jak vidíte, postupovali jsme přes naše počáteční dráty ke korekci rotačních a torzních problémů. V tuto chvíli má horní a dolní drát 16×25 SS. Pro většinu intruze postoupíme na 19×25, abychom udrželi přední točivé momenty pod kontrolou při intruzi horní čelisti.
Obrázek 3 ukazuje Brooke v den, kdy jsme zavedli TADs. Jak vidíte, umístil jsem je distálně od dvojky a meziálně od trojky. Něco na povšimnutí: Je nesmírně důležité nepoužívat příliš velké síly. Pokud to uděláte, horní řezáky se rozšíří a bude opravdu těžké získat zpět kontrolu nad pouzdrem. Existují dva způsoby, jak připevňuji TAD k drátu pro vniknutí síly. První způsob, který používám, je vidět zde u případu Brooke. Vzal jsem 5 mm 150g dvojitou delta zavírací pružinu z TAD, obtočil ji kolem drátu a druhý konec zaháknul za TAD. Použití uzavírací pružiny je skvělé, protože ji klinik může jednou zaháknout a nechat ji tam po celou dobu intruze. Jediným problémem při použití pružin je, že mohou způsobit zánět v tkáni dásně a někdy se mohou do tkáně zapustit. Pokud k tomu někdy v případě dojde, přecházím na druhou metodu, kterou používám, a tou je energetický řetízek. Power chain je skvělý, protože má mnohem nižší profil a průhledný power chain není zdaleka tak nápadný jako nevzhledná zavírací pružina. Jedinou nevýhodou je, že je musíte měnit, protože ztrácejí svou pružnost.
Obrázek 4 ukazuje Brooke po 3 měsících vniknutí. Nyní, když pružiny měly šanci začít působit, je podle protokolu třeba začít používat trojúhelníkové přední gumičky, aby se dolní oblouk dostal dopředu a nahoru vstříc impaktu. Brook nosila na obou stranách gumičky od horního sloupku k dolnímu 3-4.
Obrázek 5 ukazuje Brooke v 10 měsících intruze. To je zhruba doba, kdy si prohlížím fotografie, abych viděla, co zbylo z gumového úsměvu. Při hodnocení v tomto okamžiku mějte na paměti, že každý pacient, který je takto ošetřen pro gumový úsměv, bude na konci ošetření potřebovat kontury dásní. Každý člověk po zásahu do horní čelisti do určité míry ztratí gingivální architekturu. V tomto okamžiku už Brookin gumový úsměv nevypadá gumově! Rozhodl jsem se vyjmout TAD a pracovat na dokončení jejího případu.
Shrnutí
Celková doba léčby tohoto případu byla 22 měsíců. (Z toho jsme 10 měsíců strávili intruzí.) Brooke váhala nad myšlenkou TADs, takže jsme začali intruzi o něco později než obvykle. Kdybychom začali dříve, mohl jsem ji dokončit o něco dříve.
Obrázky 1 a 6 ukazují srovnání Brookeina případu před a po. Jaká skvělá proměna! Všimněte si, jak jí nyní úsměv rozjasňuje tvář. Při pohledu na její srovnání před a po chci upozornit na několik věcí. Na fotografiích s úsměvem si všimněte, jak její úsměv již neupoutává pozornost na žádnou část úsměvu. Předtím jejímu úsměvu dominovaly přední zuby. Všimněte si, že od předních k zadním zubům je vidět asi 1 mm dásní, což je pro mladistvý úsměv ideální. Nezapomeňte, že s přibývajícím věkem žen má horní ret tendenci se prodlužovat, takže chceme ošetřit půvabné stárnutí i krásnou estetiku. Všimněte si, jak široký a výrazný je nyní její úsměv. Lícní chodby jsou nyní vyplněny krásnými zuby, což jí zase poskytuje větší oporu horní části obličeje. Má ještě více zobrazených vermillionů a její výstupek horního rtu z profilového obrázku se zdá být vylepšený. Protože jsme impaktovali horní čelist, dolní čelist ji následovala a přišla dopředu a nahoru. Všimněte si, že díky tomu získala také lepší rysy brady. Všechny tyto změny můžete vidět i na 3D superimpozici. Všimněte si, jak je vidět 4-5 mm impaktu a nový úhel dolní čelisti. Můžete také vidět zisk šířky oblouku v zadním segmentu. Celkově se jedná o úžasnou proměnu, která Brooke změnila život. Právě o takové případy přicházíme, pokud se rozhodneme problém nadměrného projevu dásní u pacientů, kteří přijdou do naší ordinace, prostě ignorovat. Nyní žijeme v době, kdy jsou tyto typy případů spíše příležitostí pro rozvoj praxe než dilematem. Jděte někomu změnit život léčbou gumového úsměvu!“
Dr. Benedito Freitas se zabýval gumovým úsměvem svého pacienta, když popisoval „Ortodontickou léčbu malokluze II. třídy divize 1 s výrazným projevem maxilární gingivy pomocí miniimplantátů jako kotvení“. Podívejte se na něj zde.