Zlomeniny kalkaneální tuberozity a jejich komplikace mohou u sportovců vést k dlouhodobým problémům, které mohou ztížit návrat do hry. Avulzní zlomeniny tuberozity patní kosti jsou vzácné a tvoří 1,3 až 2,7 % všech zlomenin patní kosti.1 Tyto zlomeniny zahrnují posterosuperiorní stranu patní kosti a nenacházejí se v subtalárním kloubu.2
Zlomeniny tuberozity nejčastěji vznikají v důsledku momentu vynucené dorzální flexe nohy v kotníku spojené s kontrakcí komplexu gastrocnemius-soleus, ke které může u sportovců dojít. Kontrakce komplexu gastrocnemius-soleus v okamžiku úrazu zvyšuje tah tendo-Achillovy kosti v místě jejího inzerce, čímž vzniká zlomenina avulzního typu.2 Linie avulzní zlomeniny posterosuperiorní kalkaneální tuberozity probíhá v příčné rovině, a odděluje tak horní část tuberozity. Proximální tah Achillovy šlachy pak vytváří charakteristický superiorně posunutý fragment zlomeniny.3
Existuje několik typů avulzních zlomenin tuberozity. Anatomické varianty zasunutí tendo-Achillovy šlachy do zadní části kalkaneu mohou vést k těmto různým typům avulzních zlomenin. Beavis a jeho kolegové navrhli klasifikační systém zohledňující tyto varianty.1
Zlomenina typu I je „rukávová“ zlomenina. Při tomto poranění dochází k avulzi obalu kortikální kosti ze zadní tuberozity.1 Zlomenina typu II je klasická zlomenina „zobáku“. Tato poranění vykazují šikmou lomnou linii probíhající vzadu těsně za Bohlerovým úhlem. Zlomeniny typu I i typu II se vyskytují u pacientů, kteří mají proximálnější uložení tendo-Achillovy kosti.1 Poslední variantou je zlomenina typu III. Zlomeniny typu III jsou infraburzální avulzní zlomeniny střední třetiny zadní tuberozity. Avulzní zlomenina typu III vzniká u jedinců s širším zasunutím tendo-Achillovy kosti do patní kosti.1
Avulzní zlomeniny posterosuperiorní tuberozity patní kosti se nejčastěji vyskytují u starší populace pacientů.3 Vznikají jako insuficientní zlomeniny a často se vyskytují bez úrazu v anamnéze.4 Rizikovými faktory pro vznik těchto zlomenin jsou osteoporóza, osteomalacie, diabetes mellitus a periferní neuropatie.2
Když se u pacientů objeví avulze patní kosti
Pokud se u sportovce objeví avulze patní kosti nebo zlomenina zobáku, je relevantní zhodnotit kůži zadní části paty. Ačkoli lze ošetřit minimálně posunuté zlomeniny neoperativně, za ortopedickou pohotovost se považuje, pokud úlomek zlomeniny zasahuje do kůže paty nebo ji ohrožuje.1-3,5
Ve studii Gardnera a kolegů došlo u 29 ze 139 zlomenin typu jazyka k určitému stupni porušení kůže.6 Pokud je přítomno jakékoliv stanování nebo blanitace kůže, je třeba zlomeninu redukovat a fixovat, aby se zabránilo nekróze kůže.2 Navíc přítomnost více komorbidit by měla chirurga upozornit na zvýšené riziko komplikací rány při tomto poranění. Gitajn a jeho kolegové ve své kazuistice 33 pacientů s avulzní zlomeninou patní kosti zjistili, že diabetes, periferní cévní onemocnění, hypotyreóza a přítomnost více než jedné komorbidity byly významně spojeny s komplikacemi měkkých tkání.7
Chirurgové mohou udržovat redukci pomocí různých možností implantace. Šroubová fixace, zapojení tahového pásu, šicí kotvy a dokonce i sešití avulgovaného kostního fragmentu zpět na místo jsou všechny navrhované metody redukce. Volba techniky závisí na velikosti avulze a kvalitě kostní zásoby. Beavis a jeho kolegové navrhli u zlomenin typu I zvážit použití tahového páskového vedení nebo šicích kotev, protože tyto zlomeniny mají obvykle omezenou zásobu kosti pro fixaci. U zlomenin typu II mohou chirurgové použít interfragmentární fixaci šrouby, protože tyto zlomeniny mají ve srovnání se zlomeninami typu I a III větší kostní plochu. A konečně u zlomenin typu III navrhují Beavis a kolegové přišití šlachy ke kalkaneu.
Glanzmann a kolegové popsali úspěšnou léčbu sportovců s avulzními zlomeninami kalkaneální tuberozity pomocí kotevního systému.8
Případová studie: Ošetření zobákovité zlomeniny kalkaneální tuberozity typu II
Pětapadesátiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu se stížností na bolest v pravé patě a potíže s chůzí. V anamnéze uvádí, že se doma snažila zatlačit nohu do pantofle, když pocítila bolest, a následně nebyla schopna se na nohu odrazit.
Fyzikální vyšetření na pohotovosti prokázalo bolestivost při palpaci zadní části pravé paty a lýtka s mírným otokem této oblasti. Na zadní straně paty se nacházela oblast hmatného kostního výčnělku. Pacientka navíc nebyla schopna plantarflexe chodidla proti odporu.
Nezatížený AP, laterální a axiální rentgenový snímek patní kosti prokázal klasickou zobákovitou zlomeninu patní kosti II. typu. Další vyšetření neprokázala žádné blanky, tenzory ani impingement kůže.
V anamnéze pacientky byla významná hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, morbidní obezita a schizofrenie. Navíc přiznala, že v současné době kouří krabičku cigaret denně.
Pacientka se následující ráno dostavila na operační sál, kde jí byla provedena perkutánní redukce pomocí dvou křížových šroubů. Následně nosila sádru ze skelných vláken pod kolenem s nohou v plantarflexní poloze.
Dr. Saleena Niehausová vykonává soukromou praxi v Advanced Regional Center for Ankle and Foot Care ve městě State College ve státě Pa.
Dr. Les Niehaus provozuje soukromou praxi ve společnosti Niehaus Foot and Ankle Clinics v Alliance, Ohio.
- Beavis RC, Rourke K, Court-Brown C. Avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2008; 29(8):863-866.
- Hess M, Booth B, Laughlin RT. Kalkaneální avulzní zlomeniny: komplikace z opožděné léčby. Am J Emer Med. 2008; 26(2):254-e1.
- Lui TH. Avulzní zlomenina posterosuperiorní tuberozity kalkaneu řešená fixací zpožděným šroubem. Foot Ankle Surg. 2016; epub Nov. 16.
- Cho BK, Park JK, Choi SM. Znovupřipevnění pomocí augmentace šicího můstku u avulzní zlomeniny Achillovy šlachy s osteoporotickým kostním fragmentem. Foot. 2017; 31:35-39.
- Rijal L, Sagar G, Adhikari D, Joshi KN. Zlomenina kalkaneální tuberozity: neobvyklá varianta. J Foot Ankle Surg. 2012; 51(5):666-668.
- Gardner MJ, Nork SE, Barei DP, et al. Secondary soft tissue compromise in tongue-type calcaneus fractures. J Orthopaed Trauma. 2008; 22(7):439-445.
- Gitajn IL, Abousayed M, Toussaint RJ, et al. Calcaneal avulsion fractures: a case series of 33 patients describing prognostic factors and outcomes. Foot Ankle Spec. 2015; 8(1):10-17.
- Glanzmann M, Veréb L, Habegger R. . Unfallchirurg. 2005;108(4):325-6.
- Miyamura S, Ota H, Okamoto M, et al. Chirurgická léčba avulzní zlomeniny patní kosti u starších pacientů pomocí kanylovaných anulárních šroubů a titanového drátu. J Foot Ankle Surg. 2016; 55(1):157-160.
- Lowery RBW, Calhoun JH. Fractures of the calcaneus Part I: Anatomy, injury mechanism, and classification [Zlomeniny patní kosti, část I: Anatomie, mechanismus poranění a klasifikace]. Foot Ankle Int. 1996; 17(4):230-235.
.