Chronický průjem je častým problémem u psů a koček. Diagnostika může být pro veterinární lékaře obtížná a náročná vzhledem k velkému množství možných příčin chronického průjmu. Pro efektivní stanovení přesné diagnózy je nezbytné dodržovat logický a důkladný diagnostický plán. Tento seminář se bude zabývat autorovým přístupem k diagnostice chronického průjmu.
Výzkumy získané během anamnézy a fyzikálního vyšetření mohou naznačit diagnózu nebo pomoci seřadit diferenciální diagnózu. Je třeba získat důkladný popis průjmu (tabulka 1: formulář anamnézy průjmu). Dietní anamnéza by měla zahrnovat podávanou stravu, velikost jídla, jídla/den, změny stravy v minulosti a vliv na klinické příznaky, doplňky stravy a existenci dietní indispozice. Dietní indiskrétnost zahrnuje nedávnou a náhlou změnu stravy, krmení zbytky ze stolu, volné potulování umožňující požití odpadků, požití cizích předmětů, vystavení toxinům (včetně pokojových rostlin), nadměrné požití chlupů nebo krmení nekvalitní špatně stravitelnou stravou. Měla by se určit doba trvání problému a průjem by se měl klasifikovat jako trvalý nebo přerušovaný. Pokud se jedná o přerušovaný průjem, jak dlouhé jsou jeho epizody a jak často se vyskytují? Existují nějaké podnětné faktory, které může majitel spojit se vznikem průjmu nebo které zhoršují klinické příznaky? Příkladem může být jakýkoli stres, bouřky při cestování, nové zvíře, ztráta zvířete, nový člen rodiny, stěhování domácnosti atd. Doprovází průjem zvracení? Kolikrát denně se zvracení objevuje, kolik dní/týden, jaká je jeho souvislost s jídlem a jak zvratky vypadají? Jaká je historie odčervování zvířete? Jaká předchozí léčba byla použita, včetně dávkování, frekvence/den a délky trvání, a jaká byla zaznamenána odezva?
Tabulka 1 Formulář anamnézy chronického průjmu
Je třeba získat specifické informace popisující a charakterizující průjem. Jaká je frekvence / den, vyskytuje se meléna nebo hematochezie, hlen, tenesmy nebo nehody v domácnosti? Jaký je objem stolice / defekace ve srovnání s tím, co je pro psa nebo kočku normální? Je chuť k jídlu normální, snížená nebo zvýšená? Došlo ke ztrátě hmotnosti a jak velké? Nakonec by měla být konzistence stolice oznámkována od 1 (vodnatý průjem) do 5 (formovaná stolice). Výše uvedené charakteristiky by měly vycházet z průměrných klinických příznaků zvířat v období před vyšetřením. Na základě důkladné anamnézy je počátečním krokem při hodnocení psů a koček s chronickým průjmem určení, zda je průjem tenkého, tlustého nebo smíšeného střeva (tabulka 2). Průjem z tenkého střeva je charakterizován úbytkem hmotnosti, mírně zvýšenou frekvencí defekace a velkým množstvím stolice produkované při jedné defekaci. Krev, pokud je přítomna, je částečně natrávená (meléna). Naproti tomu průjem z tlustého střeva je charakterizován absencí úbytku hmotnosti a mírně až výrazně zvýšenou frekvencí defekace se sníženým až malým objemem stolice na jedno vyprázdnění. Často je přítomen tenesmus, nadbytek fekálního hlenu a otevřená krev (hematochezie). Smíšený střevní průjem má některé znaky obou typů. Toto počáteční rozlišení mezi tenkým a tlustým střevem je nesmírně důležité, protože diagnostické plány a diferenciální diagnózy jsou odlišné.
Tabulka 2: Lokalizace chronického průjmu
Fyzikální vyšetření je u psů a koček s chronickým průjmem často normální s výjimkou úbytku hmotnosti. Může být palpačně zjištěno mírné zesílení střevní stěny. Pokud je přítomna závažná epizoda klinických příznaků, mohou být zjištěny známky dehydratace (zpožděná doba plnění kapilár, enoftalmus, snížený kožní turgor, tachykardie, bledé sliznice a studené končetiny). Pečlivou pozornost je třeba věnovat palpaci břicha, aby se zjistily abnormality, jako jsou rozšířené (plyn, tekutina nebo ingesce) střevní kličky nebo extrémně ztluštělá střevní stěna, břišní masy, intraluminální cizí tělesa nebo ascites. Tyto abnormality jsou zjištěny v <5 % případů, které autor v nemocnici vidí. Digitální rektální vyšetření může vyvolat bolest a odhalit intraluminální masu, drsnou zvlněnou sliznici, sublumbální lymfadenopatii, zúžené lumen, cizí materiál, krev na rukavici nebo perineální hernii.
Laboratorní diagnostika chronického průjmu
Při diagnostice pacientů s chronickým průjmem lze využít mnoho laboratorních testů. Rutinní kompletní krevní obraz, biochemický profil a vyšetření moči jsou často normální. Průkaz anémie a hypoproteinémie může odrážet ztráty bílkovin a krve do trávicího traktu. Anémie může být zpočátku regenerativní, ale s rozvojem nedostatku železa se může stát neregenerativní. Kromě toho může být zjištěna neregenerativní anémie spojená s chronickým onemocněním. Eozinofilie může odrážet přítomnost zánětlivého střevního onemocnění nebo gastrointestinálních parazitů. Hypoproteinemie spojená s enteropatií se ztrátou bílkovin je panhypoproteinemie se sníženým obsahem albuminu a globulinů. Test FeLV/FIV může být pozitivní. U starších koček s hypertyreózou a chronickým průjmem tenkého střeva může být zvýšená hladina tyroxinu v séru.
Snad nejdůležitějším testem pro hodnocení psů a koček s chronickým průjmem je vyšetření trusu na parazity. Mnoho případů problémového průjmu je způsobeno protozoárním parazitem Giardia. Rutinní techniky flotace trusu tohoto parazita identifikují jen zřídka. Sedimentační technika se síranem zinečnatým je citlivá pro diagnostiku giardií a dalších parazitů trávicího traktu. Jeden až dva gramy výkalů se dobře promísí ve zkumavce s 33% roztokem síranu zinečnatého a scedí. Zkumavka se odstřeďuje 3-5 minut při 1500 otáčkách za minutu. Pokud je použita centrifuga s volně se otáčející hlavou, zkumavka se doplní krycím sklíčkem a krycí sklíčko se vyšetří na přítomnost parazitů. Pokud se použije odstředivka s pevnou hlavou, odebere se kapka povrchové vrstvy a vyšetří se. Jediná floatace síranu zinečnatého identifikovala přibližně 75 % psů infikovaných giardiemi, zatímco 3 vzorky vyšetřované každý druhý den identifikovaly >95 % infikovaných psů!
Trus lze také vyšetřit mikroskopicky přidáním několika kapek fyziologického roztoku do tenkého stěru čerstvého trusu. To může umožnit vizualizaci trofozoitů. Trofozoity giardií se pohybují po poli jako list padající ze stromu. Bylo prokázáno, že stěr trusu ve fyziologickém roztoku odhalí přibližně 20 % psů infikovaných giardiemi. Opakováním testu na třech po sobě jdoucích vzorcích stolice se míra detekce zvýšila na přibližně 40 %. Kromě toho mohou vysoce pohyblivé, spirálovité bakterie naznačovat infekci Campylobacterem.
Citologii trusu nebo rekta lze provést také obarvením tenkého stěru trusu Wrightsovým barvením. Vzorek rektální cytologie lze odebrat seškrábnutím konečníku prstem v rukavici a jemným přejetím prstu po skleněném sklíčku. Alternativně lze použít navlhčený vatový tampon nebo spojivkovou špachtli. Normální fekální nebo rektální cytologie by měla obsahovat epitelové buňky tlustého střeva, smíšenou populaci bakterií, kvasinek a neidentifikovatelných zbytků. Zvýšený počet bílých krvinek nebo červených krvinek může svědčit o zánětlivých, infekčních nebo krvácivých poruchách. Přítomnost více než 3-5 spor / hpf Clostridium perfringens naznačuje možnost enterotoxikózy. Spory se jeví jako velké tyčinky s čirým středem a tmavě zbarvenými konci (spínací špendlíky). Organismy Campylobacter se mohou jevit ve tvaru racka. Příležitostně se mohou objevit neoplastické buňky nebo inkluze v makrofázích naznačující plísňovou infekci Histoplasma.
Zlatým standardem testu pro diagnostiku pankreatické exokrinní insuficience u psů je stanovení sérové trypsinu podobné imunoreaktivity. Trypsinogen, látka specifická pro pankreas, uniká ze slinivky do krve. Je filtrován ledvinami. Po 12hodinovém lačnění lze vyšetřit jeden ml séra. Koncentrace >5 ug/l ukazují na normální exokrinní funkci pankreatu. Test byl nedávno validován pro kočky, ačkoli se u tohoto druhu jedná o vzácný stav.
Stanovení koncentrace vitaminu B12 a kyseliny listové v séru může být přínosné při diagnostice bakteriálního přerůstání tenkého střeva (SIBO) u psů. Tyto bakterie vážou a metabolizují vitamin Bl2 a produkují další kyselinu listovou, což vede ke snížení hladiny B12 a zvýšení hladiny kyseliny listové. Test je však necitlivý a pouze poměrně specifický. Diagnostika SIBO vyžaduje kvantitativní aerobní a anaerobní kultivaci duodenální šťávy.
Radiografické hodnocení psů a koček s chronickým průjmem nemá příliš vysokou výtěžnost. Změny pozorované na přehledových snímcích mohou zahrnovat dilatované, plynem naplněné kličky tenkého střeva, břišní masu, radiodenzní cizí těleso nebo ascitickou tekutinu. Série kontrastních vyšetření horní části trávicího traktu může prokázat známky enteritidy, dilatovanou kličku střeva, která nebyla dříve identifikována, útvar měkkých tkání nebo sníženou motilitu.
U mnoha onemocnění tenkého střeva je pro stanovení diagnózy nezbytná biopsie. Endoskopické vyšetření duodena s biopsií sliznice je minimálně invazivní metodou získání tkáně. Podle zkušeností autora vede hodnocení duodena a proximálního jejuna k přesné diagnóze nejméně u 75 % psů a koček s chronickým průjmem tenkého střeva. Lze provést aspiraci duodena na přítomnost giardií. Pokud není endoskopie k dispozici, lze provést explorativní laparotomii. Měly by být odebrány vícenásobné biopsie tenkého střeva v celé tloušťce, biopsie mezenterických lymfatických uzlin a duodenální aspirát vyšetřen na přítomnost trofozoitů Giardia. Do duodena lze vstříknout deset ml fyziologického roztoku, odsát, odstředit a pelety vyšetřit na pohyblivé trofozoity.
U zvířat s průjmem tlustého střeva je kolonoskopické vyšetření diagnostickým testem s vysokou výtěžností. Pevná kolonoskopie umožňuje vyhodnocení sestupného tračníku, které by mělo být diagnostické přibližně v 90 % případů s průjmem tlustého střeva. Flexibilní kolonoskopie umožňuje vyhodnocení příčného a vzestupného tračníku, céka a případně ilea. Správná příprava na kolonoskopii je nezbytná, aby bylo možné zobrazit celý povrch sliznice. Zvíře by nemělo přijímat potravu po dobu 24 hodin. Odpoledne před endoskopií by měly být podány dvě dávky přípravku GoLYTELY s odstupem 2 hodin. Psi dostávají 60 ml/kg orogastrickou sondou, zatímco kočky dostávají 30 ml/kg nazoezofageální sondou. Po každém podání přípravku GoLYTELY a třetím před anestezií by mělo následovat klyzma s teplou vodou. Při endoskopii by měla být vždy odebrána biopsie, i když sliznice vypadá normálně.
Břišní ultrazvuk může být užitečný v několika málo případech s hmatnými abnormalitami břicha zjištěnými při fyzikálním vyšetření. Útvary lze lokalizovat a popsat a z útvaru nebo zvětšených mezenteriálních lymfatických uzlin získat vzorky pro aspiraci tenkou jehlou nebo pro biopsii Tru-Cut.
Bakteriální kultivace je diagnostický postup s nízkou výtěžností. Mezi specifické patogeny, které by měly být kultivovány, patří salmonela, kampylobakter a yersinie.
Diferenciální diagnostika
Tabulka 3 uvádí některé příčiny chronického průjmu tenkého a tlustého střeva. Mezi nejčastější příčiny průjmu tenkého střeva patří parazité trávicího traktu, průjem tenkého střeva reagující na vysoce stravitelnou stravu a zánětlivé střevní onemocnění. U koček je důležité zvážit hypertyreózu a infekci FeLV /FIV. Mezi běžné příčiny chronického průjmu tlustého střeva patří Trichuris vulpis, průjem tlustého střeva reagující na vysoce stravitelnou stravu, plazmocytární lymfocytární kolitida, syndrom dráždivého tračníku, enterotoxikóza způsobená Clostridium perfringens, průjem reagující na vlákninu a neoplazie.
Diagnostický plán (Obrázek 1)
Na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření by měl být průjem lokalizován do tenkého střeva, tlustého střeva nebo smíšeného střeva. V případě průjmu z tenkého střeva je další rozlišení třeba provést na základě palpace břicha. Pokud je palpace břicha abnormální (<5 % případů), mělo by diagnostické hodnocení pokračovat přehledovými rentgenovými snímky břicha, ultrazvukem břicha, baryovou sérií horního trávicího traktu a explorativní laparotomií. Pokud je neoplazie velmi pravděpodobná, měly by být provedeny třípohledové rentgenové snímky hrudníku ke zhodnocení přítomnosti metastáz. Mnoho lékařů vynechá bariovou sérii a přejde rovnou k operaci, čímž se sníží náklady klienta a doba do stanovení diagnózy.
Pokud je palpace břicha normální, mělo by být provedeno několik vyšetření stolice k vyloučení gastrointestinálních parazitů. Před invazivními diagnostickými postupy je indikována léčba giardií metronidazolem nebo fenbendazolem. Kromě toho je také indikována dietní zkouška s použitím vysoce stravitelné stravy po dobu 3 až 4 týdnů. Dieta by měla obsahovat vysoce stravitelné sacharidy, být s nízkým obsahem tuku, nízkým obsahem vlákniny a bez laktózy a lepku. K dispozici je mnoho komerčně dostupných diet, včetně několika nových diet pro kočky.
Pokud průjem pokračuje i přes negativní vyšetření trusu, léčbu giardií a 3-4týdenní zkoušku diety, mělo by další hodnocení zahrnovat měření sérové trypsinu podobné imunoreaktivity u psů se silným klinickým podezřením na exokrinní pankreatickou insuficienci. U koček by měly být provedeny testy na FeLV/FIV. Kočky středního věku a starší kočky by měly být testovány na hypertyreózu.
Další vyšetření by mělo zahrnovat kompletní krevní obraz, biochemický profil a vyšetření moči. Může být proveden rentgenový snímek břicha (nebo ultrazvuk břicha) k vyloučení abnormalit, které nebyly zjištěny pohmatem. Měly by být odebrány četné biopsie tenkého střeva pomocí endoskopie, pokud je k dispozici, nebo pomocí explorativní laparotomie. Pokud se nepodařilo stanovit diagnózu nebo pes nereaguje na vhodnou terapii, může být změřen sérový Bl2 a kyselina listová k nepřímému posouzení bakteriálního přerůstání.
Pokud je přítomen chronický průjem tlustého střeva, měl by počáteční diagnostický plán sestávat z několikanásobného vyšetření trusu na parazity, 3-4týdenního dietního pokusu s vysoce stravitelnou stravou, terapeutického odčervení na bičíkovce a rektální cytologie. V případě průjmu tlustého střeva může být prospěšná dietní zkouška s využitím většího množství vlákniny. Pokud průjem přetrvává i po těchto krocích, měla by rozšířená databáze zahrnovat kompletní krevní obraz, biochemický profil, vyšetření moči, vyšetření T4 a FeLV/FIV u koček a kolonoskopii s několikanásobnou biopsií sliznice. Pokud je k dispozici, měl by být před kolonoskopií proveden fekální test na enterotoxin nebo terapeutický pokus s amoxicilinem. Pokud je tlusté střevo při rigidní endoskopii shledáno normálním a není k dispozici flexibilní endoskop, lze provést baryové klyzma k posouzení příčné a vzestupné části tlustého střeva. Ve vzácných případech by měla být předložena kultivace stolice, zejména pokud je při cytologickém vyšetření tlustého střeva nebo stolice zjištěn zvýšený počet neutrofilů.
Tabulka 3: Chronický průjem – diferenciální diagnostika
Chronický průjem tenkého střeva
Giardie, měchovci, škrkavky
Vysoce stravitelná strava – citlivá
Exokrinní insuficience slinivky břišní
Zánětlivé onemocnění střev
Syndrom stagnující kličky
Hypertyreóza koček
Lymfosarkom – difuzní
Lymfangiektázie
Neoplazie
Přerůstání bakteriemi tenkého střeva
Virus kočičí leukémie
Virus kočičí imunodeficience
Histoplazmóza
Chronický průjem tlustého střeva
Hlístice, Giardia
Vysoce stravitelná strava – citlivá
Plazmocytární lymfocytární kolitida
Syndrom dráždivého tračníku
Neoplazie
Vláknina-reagující průjem
Clostridium perfringens enterotoxikóza
Histoplazmóza
Eosinofilní kolitida
Vybraná literatura
Leib M, Matz M. Onemocnění střev. In: Střeva a střeva: Leib MS Monroe WE (ed.). Practical Small Animal Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-associated enterotoxicosis in dogs (Enterotoxikóza spojená s klostridiemi u psů). In: Kirk RW, Bonagura JD (ed.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. Diagnostický přístup k chronickému průjmu tlustého střeva u psů. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Provedení rigidní nebo flexibilní kolonoskopie u psů s chronickým průjmem tlustého střeva. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultrasonografické hodnocení gastrointestinálních onemocnění u malých zvířat. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. Nové testy funkce pankreatu a tenkého střeva. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinální kontrastní radiologie u malých zvířat. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Perzistující průjem. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Chronický průjem u psa. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Canine large bowel diarrhea (Průjem tlustého střeva u psů). Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.