Cysty vaječníků se vyskytují u 4,9 % těhotných žen . Ovariální cysty gigantického typu jsou v období gravid-puerperium extrémně vzácné. Představují méně než 1 ‰ souboru cyst spojených s těhotenstvím a jejich příznaky jsou nespecifické. Obecně se takové příznaky, jako je břišní diskomfort, zácpa, bolesti zad nebo břicha, připisují běžným projevům těhotenství. Tyto příznaky tak mohou být pacientkou i lékařem přehlíženy. Následující příznaky by mohly pomoci odhalit cystu dříve, než se zvětší:
– komplikace, jako je torze. Tato torze se často vyskytuje, když má cysta průměr mezi 6 a 8 cm, přičemž téměř 60 % případů se vyskytuje během 10.-17. týdne těhotenství.
– systematické ultrazvukové vyšetření prováděné za účelem sledování těhotenství. V místě bydliště naší pacientky však ultrazvuk nebyl k dispozici.
Zobrazení hraje v diagnostice velkou roli. Ve srovnání s ultrazvukem jsou počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) (která je lepší než CT) nejlepšími prostředky pro analýzu cysty . V tomto případě bylo použito CT, protože MRI byla pro našeho pacienta příliš drahá. Většina cyst je asymptomatická a spontánně regreduje . Pokud je cysta velká, může komprimovat gravidní dělohu, zpomalit nitroděložní růst plodu, způsobit předčasný porod nebo abnormální prezentaci plodu. V poporodním období je obří cysta rizikovým faktorem pro vznik hemoragie. V našem případě byl vaginální porod možný bez komplikací.
Diferenciální diagnostika břišní masy zahrnuje benigní a maligní gynekologické a negynekologické etiologie. Obří ovariální cysta může vyvolat diferenciálně diagnostický problém s jinou tekutou břišní masou. V tomto případě zobrazovací vyšetření evokovalo jak obří ovariální cystu, tak obrovskou mezenterickou cystu. Správná předoperační diagnostika je poměrně obtížná vzhledem k vzácnému výskytu nebo absenci specifického klinického obrazu obří ovariální cysty. Mohou se objevit běžné příznaky způsobené kompresivním účinkem, jako je bolest břicha, nadýmání, zácpa a zvracení. Před operací nás k úvaze o obří ovariální cystě spíše než o obrovské mezenterické cystě vedly dva hlavní argumenty: ženské pohlaví naší pacientky a vzácnost mezenterických cyst. Mezenterické cysty se totiž často vyskytují u dětské populace s roční incidencí 1 na 20 000 a u dospělé populace jsou velmi vzácné s roční incidencí pouze 1 na 100 000 .
Přístup k řešení závisí na velikosti cysty, vybavení a úrovni zkušeností chirurga. Podle mnoha autorů je třeba se vyhnout aspiraci obsahu cysty kvůli komplikacím, jako je infekce, krvácení, ruptura cysty, zvýšené riziko peritoneální adheze . Přesto lze operaci provést laparoskopicky. Přitom se po zavedení trokarů provede aspirace obsahu cysty před jejím odstraněním . Tato laparoskopie se však nedoporučuje při podezření na malignitu cysty z důvodu rizika rozšíření nádorových buněk . V našem případě jsme dali přednost laparotomii, protože jsme si předoperačně nebyli jisti benigní povahou cysty . Navíc laparoskopická operace nebyla možná kvůli velké velikosti cysty.
Bezprostřední komplikací, které je třeba se obávat při odstraňování obří ovariální cysty, je podtlakový šok vyžadující dobrou preventivní cévní náplň . V literatuře jsou případy gigantických ovariálních cyst během těhotenství nebo po porodu popsány jen zřídka. Qublan a kol. v roce 2002 odstranili po císařském řezu mucinózní ovariální cystu o hmotnosti 6 kg. Petros a kol. v roce 2005 odstranili oboustrannou mucinózní benigní ovariální cystu o velikosti 30 × 25 mm. Pokud jde o Noreen et al. v roce 2011, referovali o obří ovariální cystě objevené ve 32. týdnu těhotenství, která byla odstraněna ve 38. týdnu těhotenství pomocí ooforektomie. Baradwan et al. v roce 2017 odstranili laparoskopicky ovariální serózní cystadenom o velikosti 16,5 × 26,3 × 22,4 cm v porodnici. Všechny tyto cysty v gravidně-porodnickém období neměly velikost naší cysty, která měřila v podélné ose 42 cm a vážila 19,7 kg. Kromě velké velikosti neměla cysta u naší pacientky žádnou jinou malignitu. Za zmínku stojí, že ultrazvukové znaky, které zvyšují podezření na malignitu, jsou ztráta jakékoli normální ovariální tkáně v okolí cysty a existence solidních oblastí nebo papilárních výběžků uvnitř cysty. Nicméně hraniční nádory lze na základě charakteristik ultrazvukového obrazu obtížně odlišit od benigních nádorů.
Většina cyst v období gravidity a porodu je funkčních, a tedy benigních. Často se jedná o těhotenský luteom. Dalšími ovariálními cystami, se kterými se setkáváme v těhotenství, jsou v pořadí podle četnosti benigní teratomy, slizniční adenomy, tumory rete ovarii a endometriotické cysty . Serózní cystadenom je nejčastější benigní ovariální cysta a tvoří přibližně 60-75 % ovariálních cyst. Jedná se o benigní epiteliální nádory a jsou obvykle jednostranné a unilokulární. Jejich incidence má tendenci vrcholit ve věku 20-40 let. Etiologie serózních cyst však není známa, i když mohou být spojeny s jinými nádory vaječníků, jako jsou zralé cystické teratomy. Cheng et al. prokázali, že mutace v BRAF a KRAS, které charakterizují serózní borderline tumory a low-grade serózní karcinomy, se u serózních cystadenomů nevyskytují. Vyslovili domněnku, že malá část těchto cystadenomů se stává klonálními a že mutace KRAS nebo BRAF v některých z těchto klonálních cystadenomů vedou ke vzniku serózních borderline tumorů, které jsou předchůdci serózního karcinomu nízkého stupně.
Po operaci, protože cysta naší pacientky byla benigní, měla být dlouhodobá rizika velmi snížená. Tato rizika souvisejí spíše s operací než s patologií. Lze totiž tvrdit, že výskyt srůstů nitrobřišních orgánů je po operaci možný. Také provedená ovariektomie může mírně snížit plodnost a snížit věk nástupu menopauzy.
Tato kazuistika dokazuje, že vaginální porod je možný v souvislosti s obří ovariální cystou a těhotenstvím. Chirurgické řešení obří cysty bylo provedeno po porodu se spokojeností. Tato cysta byla histologicky označena jako benigní. Pro včasnou diagnózu by skutečně mělo být i v zemích s nízkými zdroji podporováno lepší hodnocení pomocí klinického i systematického ultrazvuku, a to jak v předporodním období, tak i intrapartálně.