Indikace k vyšetření
Děti
Laboratorní vyšetření GHD je vhodné u dětských pacientů s:
- Nízký vzrůst (tj. vzrůst ≥2 směrodatné odchylky pod průměrem)
- Závažné zpomalení růstu
- Historie chirurgického zákroku nebo ozáření hypotalamu nebo hypofýzy
- Radiologický důkaz strukturálního hypotalamo-hypofyzárního onemocnění
- Historie traumatického poranění mozku
- Neonatální známky GHD (např, hypoglykémie)
Pacienti přecházející z pediatrické péče do péče dospělých (pacienti na přechodu)
Laboratorní opakované vyšetření na GHD je vhodné také ke zjištění, zda GHD přetrvává u pacientů přecházejících z pediatrické péče do péče dospělých (tj. v období, které zahrnuje pozdní pubertu až po dosažení dospělé výšky a složení kostí a svalů), kteří byli nejméně 1 měsíc bez léčby GH s :
- Podezření na hypotalamickou GHD
- Idiopatická izolovaná GHD (s malou hypofýzou nebo bez ní nebo s ektopickou zadní hypofýzou)
- Organická GHD s nedostatkem dvou nebo méně hormonů hypofýzy kromě GH
Testování na GHD je vhodné také u pacientů v přechodu po léčbě zářením.
Dospělí
Laboratorní vyšetření na GHD je vhodné u dospělých pacientů s :
- Důkaz nebo anamnéza hypotalamo-hypofyzárního onemocnění (včetně hypotalamo-hypofyzárních nádorů)
- Příznaky naznačující GHD nebo hypofyzární dysfunkci (např. nízká beztuková tělesná hmotnost, zvýšená hladina tělesného tuku, dyslipidemie, srdeční dysfunkce, nízká svalová síla, nízká pohybová kapacita, nízká minerální hustota kostí, zvýšená inzulínová rezistence, snížená fibrinolýza, předčasná ateroskleróza)
- Případné traumatické poranění mozku, subarachnoidální krvácení, ischemická cévní mozková příhoda nebo infekce centrálního nervového systému
Laboratorní vyšetření
Testovací metody
Při diagnostice GHD se používají dva typy testů, statické a stimulační.
Statické testy
Statické testy zahrnují jednorázové měření složky osy GH. Vzhledem k nedostatečné harmonizaci mezi testy se doporučuje používat stejný test po celou dobu hodnocení a diagnostiky. Doporučují se také laboratorně specifické a věkově přizpůsobené referenční intervaly. Statické testy jsou užitečné také při monitorování (viz Monitorování léčby).
| Test | Použití | Omezení |
|---|---|---|
| IGF-.1 |
Přednostní vstupní test pro GHD Koncentrace jsou méně variabilní než koncentrace GH Nízká koncentrace při absenci katabolického stavu (např, diabetes) je silným důkazem GHD; doporučuje se stimulační vyšetření |
Nízká koncentrace svědčí pro GHD, ale nestačí k diagnóze GHD a může být sekundární k jinému stavu (např. nekontrolovaný diabetes, onemocnění jater, nebo perorální léčba estrogeny) Normální koncentrace nevylučuje GHD |
| GH |
Pomáhá při diagnostice poruch nadbytku nebo nedostatku GH |
Jednotlivé, náhodný výsledek GH není diagnostický, protože GH je produkován pulzujícím způsobem |
| IGFBP-3 | Může být použit jako doplněk k vyšetření koncentrace GH a IGF-1 při vyšetřování podezření na přední hypopituitarismus; koncentrace odráží koncentraci IGF-1 | Nízká koncentrace svědčí pro GHD, ale nestačí k diagnóze GHD |
|
IGFBP-3, inzulínu podobný protein vázající růstový faktor 3 Zdroje: AACE, 2019 ; Grimberg, 2016 ; Molitch, 2011 |
||
Stimulační testy
Ve většině případů není samostatné statické vyšetření pro diagnózu GHD dostačující a mělo by být doplněno stimulačními testy. Stimulační testy (označované také jako provokační testy) zahrnují podání léku a následné opakované testování GH v průběhu času, aby se vyhodnotila reakce organismu. Stimulační testy se doporučují pouze v případě, že existuje důvodné klinické podezření na GHD a existuje záměr léčit rhGH, pokud se diagnóza potvrdí.
| Test | Popis | Omezení | Peak GH Cutpoints |
|---|---|---|---|
| GST | Bezpečný a přesný test pro GHD, pokud je vhodný BMI-.upravené cutpointy GH |
Diagnostická přesnost u pacientů s intolerancí glukózy není známa Dlouhé trvání, více odběrů krve, vyžaduje intramuskulární podání Může způsobit gastrointestinální nežádoucí účinky |
Děti: <5,0 ng/mlb Pacienti v přechodném období a dospělí:
|
| ITT | „Zlatý standard“ testu u dospělých |
Obavy ohledně bezpečnosti u některých skupin pacientů Náročný Může způsobit závažnou hypoglykémii Kontraindikován u pacientů >60 let, pacientech se záchvatovými onemocněními a u pacientů s kardiovaskulárním/ cerebrovaskulárním onemocněním |
Děti: <5,0 ng/mlb Pacienti v přechodu a dospělí: ≤5.0 ng/ml |
| Macimorelinový test | Vhodná alternativa při kontraindikaci ITT; FDA schválila pro GHD dospělých v roce 2017 |
Intraindividuální variabilita Pro mnoho populací (např. pacienti s BMI >40 kg/m2) Nákladně |
Děti: <5,0 ng/mlb Pacienti v přechodu a dospělí: ≤2,8 ng/ml |
|
aGHRH-argininové vyšetření není v současné době ve Spojených státech k dispozici. bU dětí považují někteří odborníci hodnoty 5-8 ng/ml za nejednoznačné a pouze vrcholové hodnoty >8 ng/ml za skutečně normální. BMI – index tělesné hmotnosti; FDA – americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv; GHRH – hormon uvolňující růstový hormon, GST – glukagonový stimulační test; ITT – inzulinový toleranční test Zdroje: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Deficit růstového hormonu v dětství
Kromě diagnostiky COGHD u dětských pacientů je laboratorní vyšetření důležité při opakovaném testování GHD u pacientů přecházejících z pediatrické péče do péče dospělých, zejména v případech idiopatického GHD. Testování k potvrzení přetrvávající GHD u pacientů na přechodu by mělo být provedeno nejméně 1 měsíc po ukončení léčby rhGH. Je třeba dbát na to, aby se minimalizovala doba, po kterou je pacient bez léčby rhGH, pokud se GHD potvrdí.
Diagnostika
Statistické testování
U pediatrických pacientů a pacientů v přechodu postačí statické testování k potvrzení přetrvávající GHD, pokud pacient vysadil léčbu GH po dobu alespoň 1 měsíce a má strukturální léze s vícečetným deficitem hormonů nebo prokázanou genetickou příčinu GHD. Statické testování je také dostatečné pro stanovení diagnózy u dětí se všemi třemi následujícími kritérii: auxologická kritéria, alespoň jeden hypotalamo-hypofyzární defekt (např. vrozená malformace) a nedostatek alespoň jednoho dalšího hypofyzárního hormonu. A konečně, stimulační testování se nevyžaduje pro stanovení diagnózy u novorozenců se všemi třemi z následujících kritérií: hypoglykémie, sérový GH ≤ 5 ng/ml a buď nedostatek dalšího hypofyzárního hormonu, nebo ektopická zadní hypofýza a hypoplazie hypofýzy s abnormální stopkou.
Stimulační testování
Stimulační testování může být vhodné u pediatrických pacientů nebo pacientů v přechodu, pokud je statické testování neprůkazné. Rozhodnutí o provedení stimulačníhotestování by mělo vycházet z individuálních charakteristik pacienta, jako je stupeň poruchy růstu. Referenční intervaly pro stimulační testy upravené podle BMI nebyly pro dětské pacienty stanoveny. U prepubertálních chlapců starších 11 let a prepubertálních dívek starších 10 let s prognózovanou výškou v dospělosti do 2 směrodatných odchylek od referenčního průměru se před stimulačním testováním doporučuje priming pohlavními steroidy, aby se rozlišilo mezi GHD a konstitučním opožděním růstu a puberty.
Dávkování léčby
Cílové hodnoty dávkování na základě IGF-1 nebyly dosud pro dětské pacienty stanoveny, proto se u této populace doporučuje dávkování na základě tělesného povrchu nebo hmotnosti.
U pacientů v přechodu, kteří znovu zahajují léčbu, by se k orientaci při dávkování rhGH měl používat sérový IGF-1. Horní hranice normálního referenčního intervalu by neměla být překročena.
Monitorování léčby
U dětí léčených rhGH se nedoporučuje rutinní kardiologické vyšetření, duální rentgenová absorpciometrie a lipidové profily. Vyšetření IGF-1 v séru se doporučuje ke sledování adherence a odpovědi na léčbu. Testování na nedostatek hormonů nadledvin a štítné žlázy se doporučuje u pacientů, jejichž GHD může souviset s vícečetným nedostatkem hormonů hypofýzy. Vyhodnocení metabolismu glukózy se doporučuje u pacientů se zvýšeným rizikem diabetu.
U pacientů v přechodu, kteří ukončili léčbu rhGH, by měly být měřeny lipidy na lačno na začátku léčby a poté každý rok. Při průběžném sledování by se měl používat IGF-1, který by měl být v souladu s doporučeními pro sledování dospělých pacientů.
Definice růstového hormonu v dospělosti
Diagnostika
Statické sérové hladiny GH a IGF-1 jsou pro diagnózu AOGHD nedostatečné, pokud pacient nemá organické hypotalamo-hypofyzární onemocnění s deficitem alespoň ve třech osách hypofyzárních hormonů, známé genetické defekty nebo strukturální hypotalamo-hypofyzární defekty. Stimulační testování by mělo být provedeno až poté, co byly léčeny všechny ostatní deficity hypofyzárních hormonů a dávkování je stabilní.
Pro stanovení diagnózy idiopatické GHD u dospělých bez sugestivních klinických okolností se navrhují dva pozitivní stimulační testy, protože u jednotlivých stimulačních testů je vysoká míra falešně pozitivních výsledků. U pacientů s obezitou se často zdá, že mají sníženou odpověď na stimulační testy navzdory absenci skutečného deficitu GHD; proto může být test IGF-1 užitečný pro podporu diagnózy u této populace.
Dávkování léčby
IGF-1 je doporučeným testem pro orientaci při stanovení dávky rhGH u dospělých, ačkoli hladiny IGF-1 jen slabě korelují s klinickými cíli. Ačkoli pro stanovení ideální cílové sérové koncentrace IGF-1 není k dispozici dostatek údajů, doporučuje se udržovat cílovou sérovou hladinu IGF-1 v rámci věkově upraveného, laboratorně specifického referenčního rozmezí (v závislosti na klinických okolnostech a hladině IGF-1 u pacienta před léčbou). Pro úpravu dávky se doporučuje 1-2měsíční interval opakovaného testování, stejně jako použití stejného testu, který byl použit při diagnostice GHD.
Monitorování léčby
U dospělých léčených rhGH se doporučuje testování IGF-1 v intervalu 6-12 měsíců po dosažení vhodné udržovací dávky. V závislosti na klinických okolnostech mohou být vhodné kratší intervaly (např. u starších pacientů nebo pacientů s diabetes mellitus).
GH může interagovat s jinými hormony hypofýzy, včetně hormonů štítné žlázy a glukokortikoidní osy. Monitorování osy štítné žlázy by mělo zahrnovat volný T4, protože substituce GH je spojena se snížením hladin volného T4. Doporučuje se sledování osy nadledvin a funkce nadledvin. V závislosti na klinických okolnostech mohou být vhodné stimulační testy na hemoglobin A1c a kortizol nebo kosynotropin. Lipidy nalačno se doporučují v intervalu 6-12 měsíců vzhledem ke zvýšenému riziku kardiovaskulární morbidity a mortality u dospělých pacientů s GHD.