V červenci 2019 herečka Selma Blair na Instagramu prozradila, že podstupuje transplantaci krvetvorných kmenových buněk (HSCT), která má zpomalit progresi její roztroušené sklerózy (RS). Hvězda filmů Kruté úmysly a Legally Blonde poprvé zveřejnila svou diagnózu RS v říjnu 2018 poté, co si léta myslela, že trpí drobnými potížemi nebo skřípnutým nervem.
Zobrazit tento příspěvek na Instagramu
V nemocničním pokoji s oholenou hlavou vedle rotopedu Blairová napsala: „Minimálně další tři měsíce budu mít oslabenou imunitu, takže žádné polibky, prosím.“ V pozdějších příspěvcích popsala otoky, bolesti kloubů a další vedlejší účinky, které zažívá: „Chemoterapie a další vysoké dávky léků mají svou cenu,“ ale „díky #HSCT se zlepšuju.“
Blaiřina upřímnost přiměla mnoho lidí, aby se zeptali: „Co je to HSCT?“
Blaiřina upřímná odpověď na otázku: „Co je HSCT? Na tuto i další otázky odpovídají naši odborníci.
Jak HSCT funguje?“
„Krvetvorné“ ve slově transplantace krvetvorných kmenových buněk označuje kmenové buňky produkující krvinky, které jsou získávány z vlastní kostní dřeně nebo krve. Při zákroku lékaři odebírají a skladují kmenové buňky, které mají být transplantovány poté, co jsou zničeny ostatní imunitní buňky pacienta. Tento proces se nazývá imunoablace. „Cílem je odstranit špatně fungující imunitní systém, který produkuje abnormální zánět RS, a umožnit mu, aby se znovu vyvinul s nadějí, že již nebude produkovat autoimunitní onemocnění,“ vysvětluje neurolog doktor Jeffrey A. Cohen, ředitel experimentální terapie v Mellenově centru pro RS na Clevelandské klinice.
Během pobytu v nemocnici dostává pacient nitrožilně silnou směs chemoterapeutik, která má zlikvidovat imunitní systém. Jakmile jsou buňky zničeny, jsou dříve uložené kmenové buňky znovu intravenózně podány, aby pomohly obnovit nový imunitní systém. Pacienti zůstávají hospitalizováni minimálně 10 dní – někdy i podstatně déle. Během této doby jsou nejvíce ohroženi bakteriálními, plísňovými a virovými infekcemi a také krvácením a dalšími vedlejšími účinky. Během následujících tří až šesti měsíců se imunitní systém postupně obnovuje.
Jak je účinný?“
Posud jsou výsledky slibné, ale studie byly poměrně malé. V první randomizované kontrolované klinické studii, publikované v časopise JAMA v lednu 2019, bylo 110 pacientům ve věku 18 až 55 let s agresivní relabující-remitující RS (RRMS) – nejméně dva relapsy při léčbě chorobu modifikujícími léky (DMT) v předchozím roce – náhodně přiděleno buď podstoupit HSCT, nebo dostávat jiný typ nebo silnější DMT, než který užívali v předchozím roce.
Po jednom roce zůstalo ve studii 103 osob; pouze u tří z 52 osob ve skupině HSCT došlo k progresi onemocnění ve srovnání s 34 z 51 osob ve skupině DMT. Ačkoli progrese v průběhu času narůstala, ve skupině HSCT progredovalo výrazně méně pacientů než ve skupině DMT. U pacientů ve skupině léčené medikamentózní terapií se zhoršovalo skóre na stupnici EDSS (Expanded Disability Status Scale) – měřítko postižení u pacientů s RS – zatímco u pacientů ve skupině HSCT se skóre zlepšilo. Ani v jedné skupině nedošlo k žádnému úmrtí a bezprostředně po HSCT se u nikoho nevyskytly invalidizující nebo potenciálně život ohrožující příhody.
„Všechna poškození způsobená nemocí nemusí zmizet, záleží na rozsahu a době, jak dlouho ji lidé mají,“ říká doktor Richard Burt, vedoucí oddělení imunoterapie a autoimunitních chorob na Northwestern University Feinberg School of Medicine, hlavní autor studie. „Ale mám nyní pacienty, kteří po této léčbě zůstali téměř 15 let bez relapsu.“
Který chemoterapeutický režim je nejlepší?
Protokoly pro léčbu HSCT, které používají chemoterapeutika schválená americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, se liší intenzitou. Nejběžnější formou používanou ve Spojených státech pro HSCT je kombinace čtyř chemoterapeutik zvaná BEAM, říká Dr. Cohen. „BEAM je považován za středně intenzivní ve srovnání s agresivnějšími myeloablativními režimy – což znamená, že ničí buňky kostní dřeně -, které používají buď celkové ozáření těla, nebo vysoké dávky busulfanu, chemoterapeutika. Tyto agresivnější režimy jsou považovány za účinnější, ale mají více vedlejších účinků, takže se používají méně často, dodává Dr. Cohen.
Dr. Burt používá nemyeloablativní režim, který používá méně intenzivní chemoterapii cyklofosfamidem v nižších dávkách a nezničí zcela kostní dřeň. „Naším cílem je, aby léčba byla účinná a zároveň co nejbezpečnější. Teoreticky je agresivnější režim účinnější, ale domnívám se, že více nemusí znamenat lépe.“
Dr. Burt však upozorňuje, že nebyla provedena žádná randomizovaná studie, která by srovnávala nemyeloablativní a agresivnější režimy.
Kdo je vhodný?
Ideální pacient pro HSCT má vysoce aktivní relabující onemocnění, které neodpovídá adekvátně na nejlepší dostupné terapie, říká Dr. Cohen. „HSCT je náročný výkon a má určité bezpečnostní problémy. I v těch nejlepších rukou se současné odhady úmrtnosti související s transplantací pohybují mezi 0,2 % a 0,3 %.“
A bohužel se zdá, že není účinná proti progresivní formě RS. „Když jsme poprvé začali studovat HSCT u pacientů, poradní panel NIH řekl, že musíme začít u pacientů, kteří mají progresivní onemocnění,“ říká Dr. Burt. „Udělali jsme to, a i když to bylo z hlediska bezpečnosti v pořádku, těmto lidem to příliš nepomohlo. Do názvu publikace jsme dali ‚selhání‘, protože jsme chtěli, aby všichni pochopili, že se to u progresivní RS nemá dělat. Mezi některými neurology existuje tendence dát pacientovi všechny dostupné DMT, a když má progresivní onemocnění, nabídnout transplantaci – ale ta v té chvíli nepomůže.“
Kromě rizika infekce mají pacienti, kteří podstoupí HSCT, také zvýšené riziko vzniku rakoviny nebo jiných autoimunitních onemocnění, jako je například tyreoiditida. Hrozí také předčasná menopauza a problémy s plodností, proto Dr. Burt svým pacientkám, které by ještě chtěly mít děti, doporučuje, aby před zahájením léčby podstoupily konzervaci vajíček.
Co se chystá?
Dvě další randomizované klinické studie budou brzy zahájeny. BEAT-MS, kterou vede Dr. Cohen, bude porovnávat transplantaci pomocí jednoho režimu chemoterapie s nejlepšími v současnosti dostupnými léčebnými postupy modifikujícími onemocnění. Projekt RAM-MS, vedený nemocnicí Haukeland v Norsku, bude porovnávat chemoterapeutický režim Dr. Burta s chorobu modifikující léčbou pomocí alemtuzumabu.
„Nepoužívám slovo ‚vyléčit‘, protože na tuto otázku může u RS odpovědět pouze čas. A i když by tato léčba mohla být zvažována u RRMS s častými relapsy, není určena pro všechny pacienty s RS,“ říká Dr. Burt. „Ale mnoho lidí, kteří tuto léčbu podstoupí, má velmi trvalé výsledky a mohou vysadit všechny ostatní léky. Může to zásadně změnit přirozený průběh tohoto onemocnění.“
Kde by měli pacienti podstoupit HSCT?
Stejně jako HSCT u nádorových onemocnění nevyžaduje HSCT u RS schválení americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv, protože kmenové buňky nejsou lékem, ale podpůrným krevním produktem. „Tento postup by však měl být prováděn v rámci klinických studií, a to buď ve zkušených centrech, nebo v nových centrech, která jsou ochotna investovat čas a věnovat se vytvoření odborných znalostí.“ Dr. Burt, který si bere plánovanou výzkumnou dovolenou, stále léčí pacienty, kteří byli již dříve vyhodnoceni a schváleni pro tento zákrok, ale nepřijímá nové pacienty a klinika na Northwesternu bude v jeho nepřítomnosti uzavřena.