Bolesti hlavy po lumbální punkci

31. března 2014

Bolesti hlavy po lumbální punkci

Lumbální punkce je zákrok, který se běžně provádí na pohotovostním oddělení (PO) z diagnostických i terapeutických důvodů. Bolest hlavy po lumbální punkci (LP) je jednou z nejčastějších komplikací po LP (výskyt 6-36 %) a je v podstatě klinickou diagnózou založenou na anamnéze durální punkce a posturální povaze bolesti hlavy s přidruženými příznaky. Kromě toho mohou neléčené bolesti hlavy po LP způsobit zhoršení schopnosti vykonávat denní aktivity a existují kazuistiky subdurálního hematomu, herniace a úmrtí. Pokud jde o prevenci a léčbu bolestí hlavy po LP, obojí je při léčbě stejně důležité. Následuje diskuse o tom, které techniky a preventivní opatření jsou založeny na důkazech a které ne.

Jaká je patofyziologie bolestí hlavy po lumbální punkci?

Existují dva mechanismy, které jsou podle našeho názoru příčinou bolestí hlavy po lumbální punkci:

1. LP je traumatický zákrok, při kterém je jehla zavedena skrz tvrdou plenu mozkovou, aby se zpřístupnil durální prostor. Po vytažení jehly z durálního prostoru může v duře přetrvávat „díra“. Pokud je tato „díra“ dostatečně velká, může z ní unikat mozkomíšní mok a způsobit pokles tlaku mozkomíšního moku. Předpokládá se, že tento pokles tlaku snižuje objem tekutiny podpírající mozek a způsobuje trakci mozku, která způsobuje výslednou bolest hlavy.
2. Předpokládá se také, že pokles objemu CSF způsobí přímou aktivaci adenosinových receptorů. Tato aktivace vede k vazodilataci mozkových cév, což může způsobit „roztažení mozku“ a vyústit v bolesti hlavy.

Jaké jsou důkazy o prevenci bolestí hlavy po LP?

Velikost jehly: Velikost místa durální punkce je přímo úměrná pravděpodobnosti vzniku bolesti hlavy. Incidence bolestí hlavy:

• 16 – 19G jehla ≈ 70%
• 20 – 22G jehla ≈ 40%
• 24 – 27G jehla ≈ 12%

Velikost jehly však musí být dostatečně velká, aby bylo možné bezpečně a účinně odebírat tekutinu a měřit přesné otevírací tlaky. Spinální jehly < 22G mohou poskytovat falešné údaje o otevíracím tlaku a odebrání 2 ml mozkomíšního moku trvá až 6 minut, proto je nejmenší doporučená velikost jehly pro diagnostickou a terapeutickou LP 22G

Směr zkosení jehly:

• 1021 provedených lumbálních punkcí
• Kolmý směr = 10,2% výskyt bolestí hlavy po LP
• Paralelní směr = 5,5% výskyt bolestí hlavy po LP
• Závěr: Rovnoběžný směr úkosu jehly skutečně snižuje výskyt bolestí hlavy po LP

Výměna štítu: Nevýměna styletu před odstraněním spinální jehly může být příčinou zvýšeného výskytu bolestí hlavy po LP. Teorie spočívá v tom, že vlákno arachnoidu, které by se mohlo dostat do jehly s vytékajícím CSF během LP a po odstranění jehly se provléknout zpět durou a způsobit prodloužený únik CSF :

• Při 600 provedených LP
• 300 byl vyměněn stylet vs. nebyl vyměněn před vytažením spinální jehly
• Výskyt bolestí hlavy po LP byl 16 % ve skupině, kde nebyl vyměněn stylet, vs. 5 % ve skupině, kde byl vyměněn
• Závěr: Výměna styletu před vytažením spinální jehly snižuje incidenci bolestí hlavy po LP

Klid na lůžku po LP: Snižuje odpočinek na lůžku po LP výskyt bolestí hlavy po LP?

• Cochrane Review
• 12 studií (1519 účastníků)
• Žádný příznivý vliv na výskyt bolestí hlavy po LP při klidu na lůžku oproti okamžité mobilizaci (26,4 % vs 20,5 %; RR 1,30)
• Závěr:

Také systematický přehled zabývající se odpočinkem na lůžku vs. časnou mobilizací po LP při pohledu na OR bolestí hlavy po LP ukázal :

• Jakákoli bolest hlavy (11 studií; 1693 pacientů) = OR 1.1
• Posturální bolest hlavy (8 studií; 1254 pacientů) = OR 1,2
• Silná posturální bolest hlavy (8 studií; 1342 pacientů) = OR 1,1
• Závěr: Jakkoli dlouhý klid na lůžku po LP nesnižuje výskyt bolesti hlavy po LP

Počet pokusů o LP: Patofyziologicky dává smysl, že čím více pokusů o LP bylo provedeno, tím větší je pravděpodobnost, že osoba bude trpět bolestmi hlavy po LP. Vzhledem k tomu, že bolesti hlavy po LP jsou sekundární v důsledku přetrvávajícího úniku mozkomíšního moku, čím více traumat způsobí poskytovatel, tím je pravděpodobnější, že pacient bude trpět únikem mozkomíšního moku a bolestmi hlavy. Jaké jsou důkazy?

• Dosud nebyly provedeny žádné studie, které by porovnávaly jeden pokus oproti více pokusům

Objem odstraněné CSF tekutiny: Je objem odstraněného CSF rizikovým faktorem pro bolesti hlavy po LP?

• Provedeno 501 LP
• Dotazník zadaný pacientům
• Mediální objem odstraněného CSF 12,9 ml bez bolesti hlavy po LP vs. 12,4 ml s bolestí hlavy po LP (není statisticky významné)
• Závěr: Objem CSF nebyl rizikovým faktorem pro bolesti hlavy po LP

Poloha pacienta: Má poloha vsedě versus laterální dekubitus vliv na výskyt bolestí hlavy po LP?

• Cochrane Review
• 2 studie se 120 pacienty
• Není rozdíl mezi polohami, pokud jde o výskyt bolestí hlavy po LP (RR 0,86)
• Závěr: Poloha, ve které je LP provedena, nemá vliv na výskyt bolesti hlavy po LP

IVF před lumbální punkcí: Snižuje podání IVF před lumbální punkcí výskyt bolestí hlavy po LP?

• 100 pacientů, kterým byla provedena CT myelografie
• 2 l IVF 2 hodiny před výkonem vs žádný IVF (RR 0,9)
• Závěr: IVF před LP nesnižuje výskyt bolestí hlavy po LP, ale může snížit trvání bolestí hlavy > 24 hodin.

Jaké jsou důkazy o léčbě bolestí hlavy po lumbální punkci?

Včasná hydratace po LP:

Tímto tématem se zabývala pouze jedna studie: Zda podávání tekutin po LP snižuje výskyt bolestí hlavy po LP?

• 100 pacientů, kterým byla provedena LP
• Pacienti byli požádáni, aby po LP vypili perorálně 1,5 l vs 3,0 l tekutin
• 64 % nemělo po LP bolesti hlavy v obou skupinách
• Omezení: Hodnotila se pouze perorální hydratace po LP
• Závěr: Zdá se, že perorální hydratace po LP nesnižuje výskyt bolestí hlavy po LP

Kofein: Zlepšuje intravenózně podávaný kofein bolesti hlavy po LP?

• IV kofein podaný 41 pacientům
• Přetrvávající bolesti hlavy za 1 – 2 hodiny po podání
• Snížení absolutního rizika o 0,68 (NNT 1,6)
• Omezení: Vysoký výskyt recidivy bolesti hlavy (30 %)
• Závěr: Intravenózně podávaný kofein 500 mg poskytuje dočasné zlepšení příznaků bolestí hlavy po LP
• Jedna výhrada: Jeden šálek kávy obsahuje asi 50 – 100 mg kofeinu a nealkoholické nápoje obsahují 35 – 50 mg

Profylaktická krevní náplast:

Již na počátku bylo zaznamenáno, že pacienti s „traumatickými kohoutky“ nebo „krvavými kohoutky“ mají nižší výskyt bolestí hlavy po LP. Byla vyslovena teorie, že to může být způsobeno tím, že pacientův vlastní koagulační systém pomáhá vytvořit záplatu přes otvor vytvořený jehlou v duře. Když už se bolest hlavy po LP dostaví, může krevní záplata vytvořená vstříknutím 10-30 ml krve pacienta do epidurálního prostoru způsobit vymizení příznaků v 85-98 % případů, pokud se provede během prvních 24 hodin . To je pravděpodobně způsobeno koagulačním účinkem krve nad durální kompromitací. Dává smysl, že použití profylaktické krevní záplaty ihned po ukončení zákroku by pomohlo zabránit bolestem hlavy po LP. Údaje jsou však rozporuplné. To je pravděpodobně způsobeno tím, že studie, které se zabývaly profylaktickou krevní záplatou, omezily množství použité krve na 2-3 ml, což může být nedostatečné. Údaje velmi podporují krevní záplatu, jakmile se bolest hlavy dostaví.

Závěr: Krevní náplast o objemu nejméně 10-30 ml je poměrně účinná při léčbě bolestí hlavy po LP

Zprávy pro domácí použití

Co pomáhá předcházet bolestem hlavy po LP:

1. 20 – 22G jehly se zdají být optimální velikostí pro diagnostickou/terapeutickou LP u dospělých
2. Zkosení jehly rovnoběžně s durálními vlákny
3. Výměna styletu před vytažením spinální jehly
4. Včasná amputace, NE ležení na ploše po zákroku
5. Počet pokusů o LP (Nikdy nestudováno, ale patofyziologicky dává smysl)

Co NEpomáhá předcházet bolestem hlavy po LP:

1. Objem odstraněného mozkomíšního moku
2. Poloha pacienta
3. IVF před LP, ale může snížit trvání bolesti hlavy, která je > 24 hodin

Léčba:

1. Orální hydratace po lumbální punkci nezlepšuje léčbu (chtělo by to vidět studii s IVF)
2. Důkazy jsou slabé, ale IV nebo perorální kofein zlepšuje bolest hlavy po LP, ale s vysokou mírou recidivy
3. Krevní náplast je účinnou léčbou bolesti hlavy po LP

1. Ahmed SV et al. Postlumbální punkční bolest hlavy: Diagnostika a léčba. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Výběr nejlepší jehly pro diagnostickou lumbální punkci. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache [Výskyt a predikce bolestí hlavy po durální punkci]. Prospektivní studie 1021 spinálních anestezií. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence postlumbálního punkčního syndromu snížená opětovným zavedením stydkého pyje: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Posture and Fluids for Preventing Post-Dural Puncture Headache [Postoj a tekutiny pro prevenci postdurální punkční bolesti hlavy]. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Does Bed Rest Prevent Post-Lumbar Puncture Headache? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Zkušenosti s 501 po sobě jdoucími zákroky. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence postlumbální punkční bolesti hlavy je nezávislá na denním příjmu tekutin. Our Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache [Vliv typu epidurální jehly na postdurální punkční bolest hlavy]: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Pro více informací o tomto tématu se podívejte na:

• Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma

Následující dvě záložky mění obsah níže.

• Bio
• Nejnovější příspěvky

Nick Spampinato

PGY-1 Resident urgentní medicíny na University of Texas Health Science Center v San Antoniu (UTHSCSA)

REBEL EM Guest Contributor and Author

Nejnovější příspěvky od Nick Spampinato (zobrazit všechny)

• Bolesti hlavy po lumbální punkci – 31. března, 2014