Příčinou bolestí dolní části zad a zdravotního postižení, která je často přehlížena lékaři, kteří léčí pacienty trpící akutními a chronickými muskuloskeletálními obtížemi, je epizakrální lipom. Ačkoli je obvykle považován za méně závažné onemocnění, je schopen vyvolat značné bolesti v dolní části zad.
Episakrální lipomy, které poprvé popsal Ries v roce 1937,1 jsou malé, citlivé, „tumorózní“ uzlíky vyskytující se především nad sakroiliakální oblastí, které mohou způsobovat invalidizující bolesti v dolní části zad. Termín „lipom“ je popisný pouze v tom smyslu, že přímou palpací nad touto oblastí je vyšetřující schopen zjistit podkožní útvar podobný benigním nádorům; nejedná se však o nádor, ale o subfasciální tuk, který hernioval přes nadložní fasciální vrstvu.
Možná je vhodnější termín bederní tuková herniace, který v roce 1944 popsali Copeman a Ackerman.2 Ve svém výzkumu uvedli 10 případů těžkých a invalidizujících bolestí v dolní části zad, u kterých identifikovali tukové nádory jako hlavní příčinu pacientových obtíží. Následně provedli excizi herniace, která přinesla nápadnou úlevu od bolesti. V roce 1945 Hertz popsal případy šesti žen s nesnesitelnou bolestí v dolní části zad.3 Všechny ženy měly před jejím vznikem v anamnéze traumatickou zátěž, která byla někdy doprovázena jednostrannou bolestí nohou. Bolesti v dolní části zad se u všech šesti žen dramaticky zmírnily po odstranění herniovaného tukového nádoru.
V navazující studii Copemana a Ackermana bylo popsáno 11 nových případů.4 U všech 11 pacientů biopsie potvrdila přítomnost edematózních tukových laloků herniujících přes nedostatky fibrózních kompartmentů. Mělo se za to, že bolest vzniká ve fibrózní tukové tkáni, a nikoliv v samotném svalstvu.
Hucherson a Gandy v roce 1948 uvedli, že z 32 pacientů, kteří podstoupili chirurgické odstranění lipomu, pouze u dvou pacientů nedošlo k úlevě od bolesti.5 Mnozí další badatelé uvádějí, že u pacientů s bolestmi zad a výskytem uzlíků bylo dosaženo úlevy okamžitě po injekci lokálního anestetika a u některých po operaci. Někdy bylo dosaženo dramatické úlevy a v průběhu času nedošlo k recidivě bolesti.6,7,8,9 Ve studii Singewalda10 bylo na lipomy vyšetřeno 1 000 osob. Byly nalezeny u 16 % osob, avšak pouze 10 % z nich uvádělo bolesti zad. V běžné populaci se tedy nejedná o neobvyklý nález, i když je obvykle asymptomatický.
Tukové hernie se vyskytují v předvídatelných místech podél okraje sakrospinálního svalu těsně nad hřebenem kyčelního kloubu, v těsné blízkosti přirozeného „důlku“ v sakroiliakální oblasti.10 V této oblasti může vlivem abnormálního napětí, traumatu nebo přirozenou slabostí fascie, stejně jako průchodem pro kožní nervy, dojít k herniaci podkladového tukového polštářku přes vláknitou tkáň mezi povrchovou a hlubokou vrstvou. Copeman a Ackerman4 zmapovali základní strukturu tuku v bederní oblasti na základě 14 studií na kadaverech s ohledem na nejčastější místa výskytu tukové herniace, která byla považována za mimořádně odpovídající. Výzkumníci uvedli, že při pitvách nezřídka zjistili, že fascie má nestejnou tloušťku. Zjistili také skutečné nedostatky fascie, při nichž měl podkladový tuk tendenci se vyklenout.
Dále byli schopni popsat tři základní typy herniací: pedunkulární, nepedunkulární a foraminální. Nepedunkulovaná hernie se jeví jako napjatý zduřelý uzel, který často vystupuje podél kyčelního hřebene. Pedunkulované kýly mají vzhled zaškrceného polypu přes fascii spojeného vláknitým pediklem. U foraminálního typu tuková hernie prochází foraminou obsahující kožní větve zadních ramen prvních tří bederních nervů, které po opuštění těla svalu pronikají hlubokou fascií. Horizontální záhyb blány funguje jako ventil, který zabraňuje herniaci při ohýbání zad; porucha normální funkce však může vést k herniaci. Z těchto tří typů herniací se nejčastěji vyskytuje herniace bez pedunkce. Biopsie vzorků ukázala, že jsou složeny výhradně z normální tukové tkáně s přítomným edémem. V některých případech byly prokázány okrsky fibrózní tkáně prorůstající tukovou tkání a v jiných byla přítomna nervová tkáň; tento nález však nebyl konzistentní. Z klinického hlediska není mechanismus vzniku bolesti zcela objasněn; zdá se však, že primárním znakem je bolest, která je zřejmě způsobena expanzí tukové herniace v jinak nepoddajném fibrózním pouzdře s tím, že odstranění lipomu bolest zmírňuje.
Bolestivý obraz tukové herniace pochází z ohniskové oblasti; může však vyzařovat v nejasně definované distribuci a může mít proměnlivou intenzitu a trvání.9 Při palpaci je pacient obvykle schopen popsat přesné místo extrémní neboli bodové citlivosti. Od spoušťového bodu, jak jej popisuje Travell13 , se liší tím, že vyšetřující může nahmatat spíše určitou hmotu než napjatý pás kosterního svalu. Stejně jako myofasciální spoušťový bod však může pevný tlak vyvolat bolest, která vyzařuje v celkové a segmentální distribuci.11
V závislosti na intenzitě bolesti může dojít k omezení rozsahu pohybu v bederní oblasti a bolest se může zvyšovat s polohováním.9 Může se vyskytovat i značný stupeň spazmu paraspinálního svalstva, který může rovněž souviset s referovanou bolestí, stejně jako povaha původního incidentu.2 Nebyla zjištěna žádná specifická strukturální abnormalita páteře. Trakční testy nervových kořenů jsou obvykle normální, při testování se objevuje především bolest v dolní části zad a v kříži, pokud není současně přítomna hernie disku.8 Časté jsou zprávy o bolesti vyzařující na stranu postiženou lipomem; oblast vyzařování však není jednotná.5 Diagnóza je obvykle potvrzena injekcí lokálního anestetika, která bolest alespoň dočasně výrazně zmírní.12
Zadní elementy bederní páteře jsou inervovány větvemi bederních dorzálních ramen odděleně od stavů vyvolaných intervetebrální ploténkou, referované bolesti nebo syndromů zprostředkovaných jinými nervy.14 Jakákoli struktura inervovaná bederními dorzálními rameny je potenciálně schopna být primárním zdrojem mechanické bolesti, včetně zygapofyzárních kloubů, vazů, svalů a jejich fascií. Mezi tyto možné zdroje patří: přetížení, onemocnění disku, degenerativní artritida, facetový syndrom, spondylóza, spondylolistéza a subluxace. Dále je třeba vyloučit psychogenní a iatrogenní poruchy.
Dá se předpokládat, že vzhledem k povaze bolesti bude léčbou volby teplo, masáž a manipulace, steroidní injekce budou vyhrazeny především pro diagnostické účely a operace bude až poslední možností. Typický pacient, jak jej popisuje Singewald, však přichází s jednostrannou bolestí dolní části zad, určitým vyzařováním bolesti do hýždí nebo stehna a poměrně dlouhou anamnézou symptomatologie. Navíc po vyšetřeních u lékařů, chiropraktiků, akupunkturistů, gynekologů a dalších zdravotních specialistů a s negativními rentgenovými snímky nebo jinými diagnostickými vyšetřeními pacient nenachází úlevu u tradičních forem fyzioterapie. Nebyly předloženy žádné studie z čistě chiropraktického hlediska o tom, zda manipulace s pánví, křížovou kostí nebo obratli přináší či nepřináší významnou úlevu.
Aktuální kazuistika
Devětatřicetiletý muž byl odeslán na kliniku k posouzení pracovního úrazu dolní části zad. Jeho příznaky byly bolesti v dolní části zad vyzařující do levé dolní končetiny. Již dříve byl navštíven chiropraktikem, ale nereagoval na manipulaci. Vzhledem ke známkám neurotrakce byla provedena magnetická rezonance, která odhalila víceúrovňové výhřezy plotének s obturací levého nervového kořene L5-Sl. Poté bylo provedeno vyšetření nervového vedení a EMG, které odhalilo chronickou denervaci levého nervového kořene L5-Sl.
Pacient byl odeslán k ortopedovi a následně podstoupil lumbální laminektomii a adresář. Po operaci, jakož i po delším průběhu fyzikální terapie a cvičební rehabilitace včetně ultrazvuku, iontoforézy a EMS pacient uvedl, že celkově jeho bolesti nohou ustoupily; nadále však pociťoval bolesti v dolní části zad, které se zhoršovaly vleže na zádech, jakož i při ohýbání a ohýbání. Přibližně 30 % jeho bolesti zůstávalo v dolní části zad. Když byl požádán, aby ukázal na největší oblast bolesti, ukázal na levou epizakrální oblast s vyzařováním do kyčle.
Palpace odhalila tvrdý uzlík o průměru přibližně dvou centimetrů přímo nad PSIS. Pevný tlak reprodukoval stížnosti na bolest v dolní části zad. Druhá uzlina byla palpována na opačné straně; ta však byla asymptomatická. Poté byl připraven na injekci směsi dexametazonu a zylokainu. Po injekci pocítil okamžitou úlevu v kříži, která trvala 2 až 3 hodiny. Kromě toho byl schopen se bez obtíží předklonit v pase. Následné injekce rovněž zmírnily bolest na 2-3 hodiny, ale k trvalé úlevě nedošlo. Vzhledem k jeho pooperačnímu stavu se nepokoušel o žádnou silovou manipulaci s páteří.
Ačkoli chybí ve většině diferenciálních diagnóz, které mají tendenci vykazovat silné zaujetí směrem k ploténkám a obratlům, je episakrální lipom poměrně častý, se symptomatologií podobnou jiným stavům. Jak ukazuje tento případ, episakrální lipom může být příčinou značné míry bolesti u pacientů s mírnými výhřezy plotének, a to i u těch pacientů, kteří vyžadují operaci bederní páteře, a může být příčinou dlouhodobé symptomatologie bolesti po operaci.
Je zřejmé, že reziduální bolest způsobená lipomem se může zhoršovat při delším pobytu na lůžku a při určitých pohybech. Pro lékaře chiropraktiky může být episakrální lipom významný v z celkové populace. Jsou to pacienti, kteří si stěžují na neřešitelnou bederní páteř a vyzkoušeli celou škálu konvenční lékařské léčby, jen aby zázračně zareagovali na manipulaci; nebo jsou tito pacienti považováni za chiropraktické neúspěšníky v tom smyslu, že manipulace nenapraví fasciální trhlinu nebo nezmenší herniovaný lipom? Je možné, že dysfunkce sakroiliakálního kloubu, nevyrovnanost pánve nebo subluxace obratlů nějakým způsobem predisponuje k herniaci, a to kvůli změněné biomechanice, která může zvýšit napětí ve fascii?
Dosud chybí výzkum v oblasti chiropraktiky a nebyly zaznamenány žádné publikované studie. Podle publikovaných lékařských studií je léčbou volby injekce, přičemž v závažných případech dochází k excizi lipomu a reparaci fasciální rány. Případy a historie byly z lékařského hlediska mnohokrát důkladně zdvojeny.
Episakrální lipom by měl být častěji zvažován při vyšetření a diferenciální diagnostice akutních a chronických bolestí dolní části zad, zejména v případech pracovních úrazů vzhledem k traumatickému charakteru herniace. Navíc se jedná o stav, u kterého mohou lékaři chiropraktici a lékaři pro své pacienty hodně získat pro vzájemné doporučení.
- Ries E. Episakroiliakální lipom. Amer J Obstet Gynec 1937;34:490.
- Copeman WSC, Ackerman WL. „Fibrositida“ zad. Quart J Med April-July 1944;13:37-51.
- Herz R. Herniace fasciálního tuku jako příčina bolesti v dolní části zad. JAMA 1945;128:921-925.
- Copeman WSC, Ackerman WL. Edém nebo herniace tukových laloků jako příčina bederní a hýžďové „fibrositidy“. Arch Int Med 1947;79:22.
- Hucherson DC, Gandy JR. Herniace fasciálního tuku. Am J Surg 1948;76:605-609.
- Dittrich RJ. Kokcygodynie jako referovaná bolest. Am J of Bone and Jt Surg 1951;33-A:715-718.
- Bonner CD, Kasdon SC. Herniace tuku přes lumbodorzální fascii jako příčina bolesti dolní části zad. New Eng J of Med 1954;251:1102-1104.
- Dittrich RJ. Léze měkkých tkání jako příčina bolesti dolní části zad. Am J of Surg 1956;91:80-85.
- Wollgast GF, Afeman CE. Sacroiliac (episacral) lipomas. Arch Surg 1961;83:925-927.
- Sinqewald M. Sacroiliac lipomata: an often unrecognized cause of low back pain (Sakroiliakální lipomata: často nerozpoznaná příčina bolesti zad). Bull Hopkins Hosp 1966;118:492-498.
- Pace JB. Episakroiliakální lipom. Am Fam Phys 1972;6:70-73.
- Faille RJ, Low back pain and lumbar fat herniation (Bolest dolní části zad a bederní tuková hernie). Am Surg 1978;44:359-361.
- Travell JG, Simons DG. Myofasciální bolest a dysfunkce. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.
- Bogduk N. Lumbar dorsal ramus syndromes. Kapitola 38. In: Dřevěné břišní svaly v oblasti bederní páteře: Greive GP (ed.) Modern Manual Therapy of the Vertebral Column. New York: Churchill Livingston, 1986.
David Bond,DC
Encino, California