Cíle případu
- Pochopit indikace k léčbě antibiotiky u akutní sinusitidy.
- Poznat potenciální škody nevhodného předepisování antibiotik pro jednotlivé pacienty a celou populaci.
- Přehled důkazů o účinnosti úsilí o zlepšení kvality s cílem snížit nevhodné používání antibiotik.
Komentář k případu &: Část 1
Zdravá 53letá žena se dostavila ke svému lékaři primární péče s příznaky zánětu horních cest dýchacích a možným zánětem vedlejších nosních dutin. Byl jí předepsán Augmentin (amoxicilin-klavulanát). Navzdory této léčbě její příznaky přetrvávaly. Poté jí byl předepsán azitromycin.
Symptomy infekce horních cest dýchacích (URI) patří mezi nejčastější obtíže, se kterými se obracejí na lékaře primární péče, v roce 2002 se uskutečnilo 83,1 milionu návštěv (1) , z nichž 3,1 milionu bylo nakonec připsáno akutní sinusitidě u dospělých.2) Sinusitida se vyskytuje po virové URI nebo v souvislosti s ní. Zánět respiračního epitelu vystýlajícího paranazální dutiny (nejčastěji čelistní dutiny) vede k obstrukci sinusových ostií a hromadění hlenu v dutinách. Přilehlá nosní sliznice je vždy také zanícená. Tento proces vede k typickým sinusovým příznakům, jako je bolest hlavy, ucpání nosu a výtok z nosu a bolest nebo tlak v obličeji, někdy doprovázené kýcháním, bolestí zubů nebo horečkou.
Většina případů akutní sinusitidy je způsobena viry a pouze 0.5-2 % případů virové sinusitidy se vyvine v bakteriální infekci.3) Rozlišení virové sinusitidy od bakteriální na základě klinického vyšetření je však obtížné, protože nebylo zjištěno, že by jediný příznak nebo nález při fyzikálním vyšetření předpovídal bakteriální sinusitidu. Typické příznaky sinusitidy – bolest hlavy a ucpaný nos – nepředpovídají spolehlivě bakteriální infekci a zobrazovací vyšetření (např. CT nebo prostý rentgenový snímek dutin) jsou často abnormální jak u virové, tak u bakteriální sinusitidy. V roce 2001 doporučilo Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) diagnostikovat akutní bakteriální rinosinusitidu pouze tehdy, pokud má pacient tři klinická kritéria (4):
– bolest nebo citlivost čelistí v obličeji nebo zubů.
– Hlenovitý výtok z nosu.
– Příznaky trvají 7 dní nebo déle.
V některých studiích se navíc zdálo, že zhoršení příznaků po počátečním zlepšení mírně předpovídá bakteriální infekci. Praktické pokyny Americké akademie otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku z roku 2007 obecně potvrdily pokyny CDC.5) Oba pokyny doporučují jako preferované počáteční antibiotikum amoxicilin, pokud jsou antibiotika opodstatněná, protože většina případů bakteriální sinusitidy je způsobena Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis.
Přes tyto pokyny je nadměrná léčba akutní sinusitidy antibiotiky běžná. Studie z roku 2007 zjistila, že antibiotika byla předepsána v 82,7 % ambulantních návštěv kvůli akutní sinusitidě.2) Mnohé z těchto předpisů jsou zbytečné, protože naprostá většina případů sinusitidy je virového původu – zejména pokud příznaky trvají méně než 1 týden.
V tomto případě se měl lékař primární péče zeptat pacientky na délku trvání příznaků, charakter výtoku z nosu a přítomnost bolesti zubů a vyšetřit ji na známky citlivosti nad čelistními dutinami. Antibiotická léčba amoxicilinem by byla oprávněná, pokud by byla přítomna tři výše uvedená klinická kritéria. Pokud by antibiotika nebyla oprávněná, měla se léčba zaměřit na symptomatickou terapii, včetně dekongestiv a protizánětlivých látek.
Pacientce byl jako počáteční léčba předepsán Augmentin (amoxicilin-klavulanát). Ačkoli je tento přípravek druhým nejčastějším antibiotikem předepisovaným při akutní sinusitidě (hned po amoxicilinu) (2) , jeho volba v tomto scénáři ilustruje další aspekt nevhodného užívání antibiotik: předepisování širokospektrých přípravků v případech, kdy jsou indikována antibiotika s úzkým spektrem. Používání širokospektrých antibiotik výrazně vzrostlo v 90. letech 20. století. U sinusitidy se předepisování širokospektrých látek zvýšilo z méně než 20 % (případů, kdy byla předepsána antibiotika) v roce 1991 na více než 40 % v roce 1999.6 Amoxicilin-klavulanát i azitromycin jsou považovány za širokospektrá antibiotika a ani u jednoho z nich nebyla prokázána významně vyšší účinnost při léčbě sinusitidy ve srovnání s amoxicilinem. I kdyby byla antibiotika v tomto případě opodstatněná – což je nepravděpodobné – léčba měla spočívat v podávání amoxicilinu spolu se symptomatickou terapií. Druhá antibiotická kúra by mohla být oprávněná pouze v případě podezření na infekci rezistentním organismem, což by u dosud zdravého pacienta bez nedávné anamnézy užívání antibiotik bylo nepravděpodobné.
Komentář k případu &: Krátce po zahájení druhé dávky antibiotik se pacientka začala cítit špatně. O několik dní později byla nalezena svou dcerou v bezvědomí ve svém domě. Pacientka byla přivezena na pohotovostní oddělení k vyšetření. Její vyšetření odhalilo hlubokou anémii v důsledku prudké autoimunitní hemolýzy. Předpokládalo se, že je to způsobeno amoxicilin-klavulanátem, který dostala. Byla jí nasazena vysokodávkovaná imunosupresivní léčba steroidy.
Ačkoli antibiotika od svého zavedení do lékařské praxe přinesla pacientům nepopiratelný prospěch, nevhodné užívání těchto látek má za následek nežádoucí účinky jak pro jednotlivce, tak pro celou populaci. Beta-laktamová antibiotika, jako je amoxicilin, jsou obecně poměrně bezpečná, ale předepisující lékaři a pacienti si musí být vědomi široké škály možných nežádoucích účinků, od běžných problémů, jako je průjem spojený s antibiotiky (který se může vyskytnout až u 34 % pacientů, kteří dostávají typickou kúru amoxicilin-klavulanátu), až po vzácné, ale nebezpečné reakce, jako je kolitida Clostridium difficile, anafylaxe nebo problém tohoto pacienta: autoimunitní hemolýza. Mnoho antibiotik může způsobit lékovou autoimunitní hemolytickou anémii; v případě penicilinů je mechanismus obvykle prostřednictvím tvorby lékově specifických IgG protilátek v séru pacienta, což vede k přímé antiglobulinové (Coombsově) pozitivní hemolytické anémii. 7) Amoxicilin byl poprvé rozpoznán jako příčina autoimunitní hemolytické anémie před více než dvěma desetiletími.(8) Ačkoli mírné případy lze zvládnout vysazením antibiotika, případy závažné symptomatické anémie vyžadují léčbu vysokými dávkami glukokortikoidů, jako u tohoto pacienta.
Hlavním důsledkem nadužívání antibiotik na úrovni populace je rozšířený a rostoucí problém antimikrobiální rezistence (AMR). AMR je zhoršující se problém u mnoha bakterií, včetně Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae a Escherichia coli – organismů, které způsobují běžné klinické syndromy, jako je celulitida, komunitní pneumonie a infekce močových cest. Tyto patogeny rezistentní vůči lékům se stále častěji vyskytují v komunitním prostředí a některé údaje naznačují, že předchozí léčba antibiotiky může u jednotlivých pacientů zvyšovat pravděpodobnost nákazy bakteriemi rezistentními vůči lékům (9).AMR způsobuje významné společenské náklady, protože infekce bakteriemi rezistentními vůči lékům jsou spojeny se zvýšenou nemocností, úmrtností a výdaji na zdravotní péči.
Užívání antibiotik vede k AMR dvěma mechanismy: vytvořením citlivého hostitele eliminací normální bakteriální flóry jedince a selekčním tlakem podporujícím přežívání bakteriálních kmenů s genetickými mutacemi, které propůjčují rezistenci vůči antibiotikům.10) Vzhledem k této úzké vazbě mezi předepisováním antibiotik a rozvojem AMR se rozsáhlé národní a mezinárodní úsilí (11) zaměřilo na snížení předepisování antibiotik u stavů, u nichž antibiotika obvykle nejsou indikována. Významným příkladem je kampaň CDC „Get Smart“ (12) Hlavní důraz těchto snah je kladen na snížení předepisování antibiotik u akutních respiračních infekcí (ARI), včetně sinusitidy, protože tyto infekce jsou zřídkakdy bakteriálního původu.
Případ &Komentář: Část 3
Hospitalizační průběh pacienta byl poznamenán multiorgánovým selháním, septickým šokem a spontánní perforací střeva vyžadující hemikolektomii. Vyšetření střeva prokázalo Aspergillus, což vedlo k diagnóze diseminované aspergilózy. Navzdory agresivní antimykotické léčbě pacient nakonec podlehl ohromující infekci a zemřel.
Tento pacient utrpěl tragický následek, který pravděpodobně souvisel s nevhodným předepisováním antibiotik. Přestože komplikace a konečný výsledek tohoto případu jsou mimořádně vzácné, problém nevhodného předepisování antibiotik je bohužel stále častý. V posledním desetiletí se předepisování antibiotik na ARI snížilo v reakci na publicitu a osvětu týkající se antimikrobiální rezistence. Míra předepisování virových infekcí však zůstává vysoká: v roce 2002 byla téměř polovině dospělých s nespecifickými ARI stále předepisována antibiotika.13 Omezený úspěch při snižování celkové preskripce antibiotik může být vyvrácen výrazným nárůstem předepisování širokospektrých antibiotik, jejichž užívání se během 90. let 20. století zdvojnásobilo.(6)
Rozhodnutí lékaře předepsat antibiotika je výsledkem několika faktorů, včetně faktorů pacienta (pacienti často očekávají, že jim budou předepsána antibiotika k léčbě respiračních infekcí), faktorů lékaře (lékaři často používají heuristiku, aby posoudili, zda jsou antibiotika opodstatněná, spíše než aby se spoléhali na kritéria založená na důkazech) a faktorů systému zdravotní péče (požadavek předchozího schválení akutní návštěvy může vést k menšímu počtu návštěv kvůli respiračním příznakům a odpovídajícímu menšímu počtu předepsaných antibiotik).(10) Snahy o zlepšení kvality (QI) s cílem snížit nevhodnou preskripci antibiotik využívají různé metody vzdělávání pacientů a lékařů v oblasti indikací k předepisování antibiotik. Používalo se také poskytování cílené zpětné vazby lékařům ohledně jejich preskripčních postupů. V několika evropských zemích a státech USA probíhají celospolečenské kampaně, které využívají masmediální komunikaci a další strategie zaměřené současně na pacienty a lékaře.
Přehledy publikovaných snah o zvyšování kvality ukazují, že jsou středně účinné při snižování nevhodné preskripce a omezování zbytečného používání širokospektrých antibiotik.10, 14) Ačkoli se žádná jednotlivá strategie nezdá být jednoznačně účinná, mezi slibné strategie patří masmediální kampaně v kombinaci s cíleným vzděláváním lékařů a používání explicitních algoritmů podpory klinického rozhodování, které ukazují, kdy je předepisování antibiotik vhodné. Systém podpory rozhodování mohl být v tomto případě velmi užitečný. V takovém systému by byl lékař vyzván k zadání příznaků a projevů pacienta a systém by poskytl doporučení léčby specifické pro pacienta. Nedávná klastrová randomizovaná studie využívající ruční počítačový systém podpory rozhodování pro předepisování u respiračních infekcí dosáhla významného celospolečenského snížení spotřeby antibiotik v komunitách v Utahu a Idahu(1)
Předepisování antibiotik u respiračních příznaků je často vedeno snahou lékaře reagovat na výslovnou (nebo implicitní) žádost pacienta o antibiotika.(16) Výzkum však ukázal, že i pacienti, kteří výslovně žádají o antibiotika, jsou spokojeni, pokud lékaři přímo řeší jejich obavy vysvětlením důvodů, proč antibiotika nepředepisují, a místo toho nabízejí symptomatickou léčbu.17) Snahy o zlepšení kvality s cílem snížit předepisování antibiotik nezpůsobily zvýšenou nespokojenost s péčí.10)
Tragický klinický výsledek tohoto případu je nepochybně vzácný, ale pokud bude nevhodné předepisování antibiotik pokračovat bez kontroly, společenské náklady mohou být stejně dramatické. Výrazný nárůst infekcí způsobených zlatým stafylokokem rezistentním vůči meticilinu (MRSA) (18) je jen jedním z příkladů klinických důsledků bakterií rezistentních vůči lékům – problému, který se bude nepochybně zhoršovat, pokud bude neuvážené používání antibiotik pokračovat. Navzdory některým úspěchům je nevhodné předepisování antibiotik stále rozšířené a lékaři musí převzít odpovědnost za zlepšení své preskripční praxe. Ačkoli se na první pohled může zdát, že tento případ je spíše příkladem „kaskádové iatrogeneze“ (19) než skutečnou lékařskou chybou, nedodržování pokynů pro léčbu založených na důkazech je stále častěji považováno za chybu (20). břemeno odpovědnosti leží na lékařích, aby praktikovali uvážlivé předepisování antibiotik, aby se v budoucnu vyhnuli značným zdravotním důsledkům pro své pacienty.
Take-Home Points
- Neodborné předepisování antibiotik je stále běžné, zejména u akutních respiračních infekcí.
- Lékaři by se měli řídit pokyny pro léčbu sinusitidy založenými na důkazech.
- Celospolečenské kampaně a systémy na podporu rozhodování lékařů se ukazují jako slibné prostředky k řešení nadměrného předepisování antibiotik.
Sumant Ranji, MD Assistant Clinical Professor, Division of Hospital Medicine University of California, San Francisco
Faculty Disclosure: Dr. Ranji prohlásil, že ani on, ani žádný z jeho nejbližších rodinných příslušníků nemá finanční dohodu nebo jiný vztah s výrobci jakýchkoli komerčních produktů, o kterých se hovoří v této aktivitě dalšího vzdělávání lékařů. Kromě toho jeho komentář neobsahuje informace týkající se zkoušeného nebo neregistrovaného používání farmaceutických výrobků nebo zdravotnických prostředků.
1. Woodwell DA, Cherry DK. Národní průzkum ambulantní lékařské péče: 2002 summary. Adv Data. August 2004:1-44.
2. Sharp HJ, Denman D, Puumala S, Leopold DA. Léčba akutní a chronické rinosinusitidy ve Spojených státech, 1999-2002. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133:260-265.
3. Piccirillo JF. Akutní bakteriální sinusitida. N Engl J Med. 2004;351:902-910.
4. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principy vhodného použití antibiotik u akutní rinosinusitidy u dospělých: podklady. Ann Intern Med. 2001;134:498-505.
5. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(suppl 3):S1-S31.
6. Steinman MA, Gonzales R, Linder JA, Landefeld CS. Změna používání antibiotik v komunitní ambulantní praxi, 1991-1999. Ann Intern Med. 2003;138:525-533.
7. Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimunitní hemolytická anémie. Am J Hematol. 2002;69:258-271.
8. Gmür J, Wälti M, Neftel KA. Amoxicilinem indukovaná imunitní hemolýza. Acta Haematol. 1985;74:230-233.
9. Moellering RC Jr, Graybill JR, McGowan JE Jr, Corey L a Americká mikrobiologická společnost. Antimicrobial resistance prevention initiative–an update: proceedings of an expert panel on resistance (Iniciativa pro prevenci antimikrobiální rezistence – aktualizace: jednání panelu odborníků pro rezistenci). Am J Infect Control. 2007;35:S1-S23; quiz S4-S6.
10. Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, et al. Antibiotic Prescribing Behavior (Chování při předepisování antibiotik); vol. 4. In: Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze, roč: Shojania KG, McDonald KM, Wachter RM, Owens DK, eds. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies [Překlenutí propasti v kvalitě: Kritická analýza strategií zlepšování kvality]. Technical Review 9. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2006. Publikace AHRQ č. 04-0051-4.
11. Goossens H, Guillemot D, Ferech M, et al. National campaigns to improve antibiotic use. Eur J Clin Pharmacol. 2006;62:373-379.
12. Meziagenturní pracovní skupina pro antimikrobiální rezistenci. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance [Akční plán veřejného zdraví pro boj s antimikrobiální rezistencí]. Webové stránky Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Dostupné na adrese: http://www.cdc.gov/drugresistance/actionplan/html/index.htm.
13. Roumie CL, Halasa NB, Grijalva CG, et al. Trends in antibiotic prescribing for adults in the United States–1995 to 2002. J Gen Intern Med. 2005;20:697-702.
14. Steinman MA, Ranji SR, Shojania KG, Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies [Zlepšení výběru antibiotik: systematický přehled a kvantitativní analýza strategií zlepšování kvality]. Med Care. 2006;44:617-628.
15. Samore MH, Bateman K, Alder SC, et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial. JAMA. 2005;294:2305-2314.
16. Wilson AA, Crane LA, Barrett PH, Gonzales R. Názory veřejnosti a používání antibiotik u akutních respiračních onemocnění. J Gen Intern Med. 1999;14:658-662.
17. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behavior [Vztah mezi vnímanými očekáváními rodičů a chováním pediatrů při předepisování antimikrobiálních přípravků]. Pediatrics. 1999;103:711-718.
18. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA. 2007;298:1763-1771.
19. Hofer TP, Hayward RA. Jsou špatné výsledky pochybných klinických rozhodnutí preventabilní lékařské chyby? Případ kaskádové iatrogeneze. Ann Intern Med. 2002;137:327-333.
20. Wachter RM, Foster NE, Dudley RA. Medicare’s decision to hold payment for hospital errors: the devil is in the details [Rozhodnutí Medicare zadržet platby za chyby v nemocnicích: ďábel se skrývá v detailech]. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:116-123.