AMA Journal of Ethics

Celulitida je akutní zánětlivé onemocnění škáry a podkoží, které obvykle komplikuje ránu, vřed nebo dermatózu. Má šířící se a pyogenní charakter a je charakterizována lokalizovanou bolestí, erytémem, otokem a teplem. Postižená oblast, nejčastěji na noze, není ostře ohraničena od nepostižené kůže. Erysipel, povrchová celulitida s výrazným lymfatickým postižením, má indurátní, vyvýšený okraj, který ji ohraničuje od normální kůže. Tyto charakteristické rysy vytvářejí tzv. vzhled „peau d’orange“ .

Etiologie

Celulitida může být způsobena místní flórou kolonizující kůži a přídatné orgány, jako je Staphylococcus aureus (S. aureus) a Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), nebo širokou škálou exogenních bakterií. Bakterie se do těla dostávají mnoha způsoby: možnou cestou jsou trhliny v kůži, popáleniny, kousnutí hmyzem, chirurgické řezy a intravenózní katétry. Celulitida způsobená S. aureus začíná centrální lokalizovanou infekcí a odtud se šíří dál. Jako možné ohnisko tohoto onemocnění může sloužit absces, folikulitida nebo infikované cizí těleso, například tříska, protetické zařízení nebo intravenózní katétr.

Celulitida způsobená S. pyogenes má odlišný průběh. Šíří se rychle a difuzně a je často spojena s lymfangitidou a horečkou. Recidivující streptokoková celulitida dolních končetin, která se vyskytuje v souvislosti s chronickou žilní stázou nebo s odběrem podkožní žíly pro koronární bypass, často pochází od organismů skupiny A, C nebo G. Celulitida se také vyskytuje u pacientů s chronickým lymfedémem v důsledku elefantiázy, Milroyovy choroby nebo disekce lymfatických uzlin, například v souvislosti s mastektomií. Stafylokokové a streptokokové druhy jsou také nejčastějšími původci bakteriálních infekcí u uživatelů drog , a infekce, které zahrnují neobvyklý organismus, často souvisejí s určitým lékem nebo chováním při užívání drog.

Celulitidu způsobuje mnoho dalších bakterií. Haemophilus influenzae byl kdysi hlavním patogenem obličejové celulitidy u malých dětí, ale tyto infekce jsou nyní díky vakcíně typu B vzácné. Pasteurella multocida je patogenem při celulitidě spojené s pokousáním zvířaty, většinou kočkami. Aeromonas hydrophila může způsobit agresivní formu celulitidy při poranění utrpěném ve sladké vodě. Pseudomonas aeruginosa je zdrojem tří typů infekcí měkkých tkání: ecthyma gangrenosum u neutropenických pacientů, folikulitida v horké vaně a celulitida po penetrujícím poranění, například po šlápnutí na hřebík. Gramnegativní bacilární (tyčinkové) celulitidy, jako je P. aeruginosa, jsou časté u hospitalizovaných, imunokompromitovaných pacientů a mohou mít multirezistenci. V této situaci jsou velmi důležité kultivační testy a testy citlivosti.

Diagnostika

Diagnostika celulitidy je obecně založena na morfologických rysech léze a klinickém prostředí. Pokud je přítomna drenáž nebo otevřená rána nebo je zřejmý vstupní portál, může definitivní diagnózu stanovit barvení podle Grama a kultivace. Při absenci kultivačních nálezů je obtížné stanovit bakteriální etiologii celulitidy. V některých případech mají stafylokoková a streptokoková celulitida podobné rysy a nelze je od sebe odlišit. Kultivace aspirátů z jehel není v rutinní péči indikována, protože výsledek zřídka mění plán léčby. I když jsou odebrány z vedoucího okraje zánětu, kultivace z aspirace jehlou a punkční biopsie jsou pozitivní pouze ve 20 % případů . To naznačuje, že tento stav může vyvolat nízký počet bakterií a že rozšiřující se symptomatická oblast v kůži může být důsledkem extracelulárních toxinů nebo mediátorů zánětu vyvolaných hostitelem. Navzdory nízké výtěžnosti aspirace u jednotlivých pacientů přinesly studie poznatky důležité pro celkovou strategii léčby: údaje z četných studií, které zkoumaly jak aspiraci jehlou, tak punkční biopsii, naznačují, že antimikrobiální léčba celulitidy by se měla zaměřit na grampozitivní koky u imunokompetentních hostitelů, S. aureus a zejména S. pyogenes .

Léčba

Protože většina případů celulitidy je způsobena stafylokoky a streptokoky, jsou léky volby beta-laktamová antibiotika s aktivitou proti S. aureus produkujícímu penicilinázu. Cefazolin, cefalosporin první generace, nafcilin, antistafylokokový syntetický penicilin a ceftriaxon, cefalosporin třetí generace, jsou počátečními možnostmi léčby. Pokud je podezření na S. aureus rezistentní na meticilin (MRSA) nebo je pacient vysoce alergický na penicilin, pak jsou léky volby vankomycin a linezolid, které mají podobnou míru vyléčení. Počáteční léčba by měla být podána intravenózně v nemocnici, pokud se zánět rychle šíří, pokud je významná systémová reakce (zimnice a horečka) nebo pokud existují komplikující koexistující stavy, jako je imunosuprese, neutropenie, srdeční selhání nebo renální insuficience. Infekce diabetické nohy vyžadují zvláštní péči, protože se na nich často podílí více patogenů. Nedávná studie ukázala, že ampicilin-sulbaktam a imipenem-cilastatin mají podobnou míru vyléčení (81 %, resp. 85 %); první kombinace byla nákladově efektivnější . Seznam dalších organismů, které mohou vyvolat celulitidu, je dlouhý. Tyto případy se obvykle projevují tak charakteristickým způsobem, že anatomická lokalizace a anamnéza pacienta a expozice pomáhají s diagnózou a vedou k vhodné antibiotické terapii.

Podpůrná léčebná opatření zahrnují elevaci a imobilizaci postižené končetiny ke snížení otoku a aplikaci sterilních obvazů s fyziologickým roztokem k odstranění hnisu z otevřených lézí. Dermatofytické infekce by měly být léčeny lokálními antimykotiky až do jejich vymizení. Rychlé použití antimykotik buď preventivně, nebo při prvních známkách recidivy může snížit riziko šíření. Pacienti s periferními otoky jsou náchylní k recidivující celulitidě a podpůrné punčochy, dobrá hygiena kůže a včasná léčba tinea pedis (atletická noha) mohou pomoci zabránit recidivám. I přes tato opatření se někteří pacienti nadále potýkají s častými epizodami celulitidy a může jim prospět profylaktické užívání penicilinu G nebo erytromycinu.