Algoritmus akutních koronárních syndromů

Použití algoritmu akutních koronárních syndromů pro vedení pacienta

Algoritmus akutního koronárního syndromu popisuje kroky pro posouzení a léčbu pacienta s AKS. Algoritmus začíná posouzením bolesti na hrudi a toho, zda svědčí pro ischemii. Posouzení a řízení začíná u pracovníka záchranné služby mimo nemocnici, který může zahájit péči. Na počátku posouzení pacienta lze také získat úvodní 12svodové EKG, které pomůže určit vhodné cílové zařízení. Léčba a hodnocení pokračují po příjezdu pacienta do nemocnice podle časové posloupnosti navržené v algoritmu.

Mimonemocniční péče

Rozhodnutí 1: Má pacient nepříjemné pocity na hrudi svědčící o ischemii?“

Kladná odpověď zahajuje algoritmus.

Posouzení a péče o pacienta pomocí primárních a sekundárních průzkumů.

Na počátku péče o pacienta je třeba zvážit cílové zařízení. U pacienta s infarktem je nutné, aby byl převezen do zařízení schopného provést perkutánní transluminální koronární intervenci, pokud je to do 90 minut a pokud stav pacienta převoz do tohoto zařízení umožňuje.

1. Monitorujte a podporujte ABC (dýchací cesty, dýchání a oběh).
   • Měření životních funkcí.
   • Monitorujte rytmus.
   • Buďte připraveni v případě potřeby provést resuscitaci. Dávejte na to pozor.
   • V případě potřeby použijte defibrilátor.
2. Pokud je pulzní oxymetrie pacienta nižší než 94 %, podejte kyslík v množství, které zvýší saturaci na 94 až 99 %. Pokud má pacient v anamnéze CHOPN, podávejte kyslík, pokud jeho pulzní oxymetrie klesne pod 90 % na pokojovém vzduchu.
3. Pokud se pacient zadýchává, podávejte kyslík na základě toho, co odhalí saturace kyslíkem.
4. Pořiďte 12svodové EKG.
5. Interpretujte EKG nebo si vyžádejte jeho interpretaci. Pokud je přítomna elevace ST, předejte výsledky přijímající nemocnici. Personál nemocnice shromažďuje zdroje pro reakci na STEMI. Pokud není schopen přenosu, měl by vyškolený přednemocniční poskytovatel interpretovat EKG a na základě této interpretace by měla být informována srdeční katetrizační laboratoř.

Nemocniční péče

Během prvních 10 minut, kdy je pacient na oddělení urgentního příjmu (OUP), proveďte následující:

1. Zkontrolujte životní funkce.
2. Vyhodnoťte saturaci kyslíkem. Pokud je nižší než 94 % nebo se pacient zadýchává, podávejte podle potřeby kyslík, aby se saturace kyslíkem zvýšila na 94 až 99 %.
3. Zajistěte infuzní přístup.
4. Pořiďte nebo zkontrolujte 12svodové EKG (pokud nebylo zavedeno v terénu).
5. Pátrejte po rizikových faktorech AKS, srdeční anamnéze, známkách a příznacích srdečního selhání odebráním krátké cílené anamnézy.
6. Provedení fyzikálního vyšetření.
7. Pořízení přenosného rentgenového snímku (méně než 30 minut).

Zahájení celkové léčby na ED:

1. Pokud pacient nedostal aspirin od poskytovatele EMS, podejte aspirin (160 až 325 mg).
2. Podejte nitroglycerin 0,4 mg q 5 minut, buď sublingválně, nebo ve spreji. U pacienta, který prodělává infarkt pravé komory, nitroglycerin nepodávejte.
3. Podejte pacientovi narkotický lék proti bolesti, například fentanyl, morfin nebo dilaudid, pokud bolest není zmírněna nitroglycerinem. Morfin je lékem volby při infarktu, ale u pacienta s nestabilní anginou pectoris by měl být používán s opatrností.

Rozhodnutí 2: Klasifikujte pacienta podle zobrazení úseku ST.

Dvanáctisvodové EKG je základem rozhodovací cesty při léčbě ischemické bolesti na hrudi a je jediným prostředkem k identifikaci STEMI.

Poznámka: EKG klasifikace ischemických syndromů nemá být výlučná.

STEMI (infarkt myokardu s elevací úseku ST)	Nestabilní angina pectoris (UA) s vysokým rizikem nebo NSTEMI (infarkt myokardu bez elevace úseku ST)	Střední nebo nízké riziko UA
Definice: Elevace segmentu ST větší než 1 mm (0,1 mV) ve 2 nebo více přilehlých prekordiálních svodech nebo 2 nebo více přilehlých končetinových svodech -OR- Nová nebo předpokládaná nová blokáda levého raménka	Definice: Ischemická deprese úseku ST o 0,5 mm (0,5 mV) nebo větší -OR- Dynamická inverze vlny T s bolestí nebo nepříjemnými pocity / Přechodná elevace ST o 0,5 mm nebo větší po dobu kratší než 20 minut	Definice: Normální nebo nediagnostické změny segmentu ST nebo vlny T, které jsou neprůkazné a vyžadují další stratifikaci rizika / Zahrnuje osoby s normálním EKG a osoby, které mají odchylku segmentu ST v obou směrech menší než 0,5 mm nebo inverzi vlny T o 2 mm nebo 0,2 mV nebo méně
Klasifikace:	Klasifikace: ISCHEMIE	Klasifikace: NORMAL?

Management je založen na výsledcích EKG.

EKG ukazuje elevaci úseku ST.

Ověřte, kolik času uplynulo od vzniku příznaků.

Pokud uplynulo méně než 12 hodin, proveďte následující:

• Vypracujte reperfuzní strategii na základě kritérií pacienta a nemocnice. Pokud to není možné, měl by být pacient převezen do srdeční katetrizační laboratoře k provedení PCI
• Pokračujte v přídatné terapii.
• Pokud je to indikováno, přidejte následující léčbu:
  • Inhibitory ACE/blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) do 24 hodin od vzniku příznaků
  • Inhibitor HMG-CoA reduktázy (léčba statiny)

Výsledky srdečních markerů, RTG hrudníku a laboratorních vyšetření by neměly oddalovat reperfuzní léčbu, pokud k tomu není klinický důvod.

Podle indikace zahajte přídatnou léčbu STEMI:

• Blokátor beta-adrenergních receptorů
• Klopidogrel
• Heparin (nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin / UFH nebo LMWH)

Je-li pacient klasifikován jako NSTEMI nebo nestabilní angina pectoris s vysokým rizikem, postupujte podle této části algoritmu.

Rozhodnutí 2: Klasifikujte pacienta podle zobrazení úseku ST.

EKG ukazuje depresi ST nebo dynamickou inverzi vlny T

Podle indikace zahajte přídatnou léčbu NSTEMI:

• Nitroglycerin
• Blokátor beta-adrenergních receptorů
• Klopidogrel
• Heparin (UFH nebo LMWH)
• Inhibitor glykoproteinu IIb/IIIa

Pokud od vzniku příznaků u pacienta uplynulo více než 12 hodin, proveďte následující kroky:

1. Přijměte pacienta do nemocnice
2. Zhodnoťte stav rizika

Pokračujte v podávání ASA, heparinu a další indikované léčbě (inhibitory ACE, statiny) u vysoce rizikového pacienta charakterizovaného:

• Refrakterní ischemická bolest na hrudi
• Opakovaná nebo přetrvávající odchylka ST
• Komorová tachykardie
• Hemodynamická nestabilita
• Známky selhání pumpy

Rozhodnutí 2: Klasifikujte pacienta podle prezentace úseku ST.

EKG ukazuje normální EKG nebo nespecifické změny vlny ST-T

Zvažte přijetí pacienta do nemocnice nebo na monitorované lůžko na ED

.