Stejně jako kódování lékařských služeb se i účtování lékařských služeb může zdát rozsáhlé a složité, ale ve skutečnosti se jedná o proces, který se skládá z osmi jednoduchých kroků.
Tyto kroky zahrnují: Registrace, stanovení finanční odpovědnosti za návštěvu, přihlášení a odhlášení pacienta, kontrola souladu kódování a účtování, příprava a předání nároků, sledování rozhodnutí plátce, generování výpisů nebo účtů pro pacienty a přiřazení plateb pacientům a zajištění inkasa.
Mějte na paměti, že při vyúčtování lékařských služeb existuje rozdíl mezi povinnostmi „front-of-house“ a „back-of-house“.
Registrace pacientů
Když pacient zavolá, aby si domluvil schůzku s poskytovatelem zdravotní péče, fakticky se předregistruje k návštěvě lékaře. Pokud pacient již dříve navštívil poskytovatele, jsou jeho údaje v souboru u poskytovatele a pacient musí pouze vysvětlit důvod své návštěvy. Pokud se jedná o nového pacienta, musí tato osoba poskytnout poskytovateli osobní údaje a údaje o pojištění, aby bylo zajištěno, že má nárok na poskytnutí služeb poskytovatele.
Potvrzení finanční odpovědnosti
Finanční odpovědnost popisuje, kdo co dluží za konkrétní návštěvu lékaře. Jakmile má účtárna od pacienta příslušné informace, může určit, které služby jsou hrazeny v rámci pacientova pojistného plánu.
Pojištění se u různých společností, jednotlivců a plánů výrazně liší, proto musí účtárna zkontrolovat krytí každého pacienta, aby mohla správně přiřadit účet. Některé pojistné plány nehradí určité služby nebo léky na předpis. Pokud pacientovo pojištění nehradí zákrok nebo službu, která má být poskytnuta, musí účtárna pacienta upozornit, že uhradí celý účet.
Příjem a výdej pacienta
Příjem a výdej pacienta jsou poměrně jednoduché postupy na přední straně budovy. Při příchodu bude pacient požádán o vyplnění některých formulářů (pokud navštěvuje poskytovatele poprvé) nebo o potvrzení informací, které má lékař v evidenci (pokud pacient nenavštěvuje poskytovatele poprvé). Pacient bude také požádán, aby kromě platného průkazu pojištěnce předložil také nějaký oficiální doklad totožnosti, například řidičský průkaz nebo cestovní pas.
Přímo v ordinaci poskytovatele se při registraci nebo odhlášení pacienta vybírají také poplatky za spoluúčast. Spoluúčast se vždy vybírá v místě poskytnutí služby, ale záleží na poskytovateli, zda pacient zaplatí spoluúčast před návštěvou nebo bezprostředně po ní.
Po odhlášení pacienta je lékařská zpráva z jeho návštěvy odeslána lékařskému kodérovi, který informace ve zprávě shrne a převede do přesného a použitelného lékařského kódu. Tato zpráva, která obsahuje také demografické údaje o pacientovi a informace o jeho anamnéze, se nazývá „superúčet“.
Superúčet obsahuje všechny potřebné informace o poskytnuté zdravotní službě. Patří sem jméno poskytovatele, jméno lékaře, jméno pacienta, provedené výkony, kódy diagnóz a výkonů a další relevantní lékařské informace. Tyto informace jsou zásadní pro vytvoření nároku.
Po dokončení se superbill přenese, obvykle prostřednictvím softwarového programu, na lékařskou účtárnu.
Příprava nároků/kontrola shody
Lékařská účtárna převezme superbill od lékařského kodéra a vloží jej buď do papírového formuláře nároku, nebo do příslušného softwaru pro správu praxe či účtování. Biller do nároku zahrne také náklady na procedury. Neodešle plátci plnou cenu, ale spíše částku, kterou očekává, že plátce zaplatí, jak je stanoveno ve smlouvě plátce s pacientem a poskytovatelem.
Poté, co biller vytvoří lékařský nárok, je zodpovědný za to, že nárok splňuje standardy shody, a to jak pro kódování, tak pro formát.
Přesnost procesu kódování je obvykle ponechána na kodérovi, ale biller kontroluje kódy, aby se ujistil, že kódované postupy jsou účtovatelné. To, zda je zákrok účtovatelný, závisí na pojistném plánu pacienta a na předpisech stanovených plátcem.
Přestože se nároky mohou lišit formátem, obvykle obsahují stejné základní informace. Každá žádost obsahuje informace o pacientovi (jeho demografické údaje a anamnézu) a provedené výkony (v kódech CPT nebo HCPCS). Ke každému z těchto postupů je přiřazen kód diagnózy (kód ICD), který dokládá lékařskou nezbytnost. Uvedena je také cena těchto výkonů. Žádosti obsahují také informace o poskytovateli, uvedené prostřednictvím čísla NPI (National Provider Index). Některé nároky budou obsahovat také kód místa výkonu, který upřesňuje, v jakém typu zařízení byly lékařské služby provedeny.
Účtující musí také zajistit, aby účet splňoval normy pro dodržování účtování. Vyúčtovatelé se obvykle musí řídit pokyny stanovenými zákonem o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (HIPAA) a Úřadem generálního inspektora (OIG). Standardy pro dodržování předpisů OIG jsou poměrně jednoduché, ale zdlouhavé a z důvodu úspory místa a efektivity se jimi zde nebudeme zabývat příliš do hloubky.
Předávání nároků
Od roku 1996, kdy byl přijat zákon o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), jsou všechny zdravotnické subjekty, na které se vztahuje HIPAA, povinny předávat své nároky elektronicky, s výjimkou určitých okolností. HIPAA se vztahuje na většinu poskytovatelů, zúčtovacích středisek a plátců.
Všimněte si, že HIPAA nevyžaduje, aby lékaři prováděli všechny transakce elektronicky. Elektronicky musí být prováděny pouze ty standardní transakce, které jsou uvedeny v pokynech HIPAA. Jednou z takových standardních transakcí jsou nároky.
Účtárny mohou stále používat manuální nároky, ale tato praxe má značné nevýhody. Manuální žádosti mají vysokou míru chybovosti, nízkou úroveň efektivity a trvá dlouho, než se dostanou od poskytovatelů k plátcům. Elektronické vyúčtování šetří čas, úsilí a peníze a významně snižuje počet lidských nebo administrativních chyb v procesu vyúčtování.
V případě plátců třetích stran s vysokým objemem plateb, jako je Medicare nebo Medicaid, mohou vyúčtovatelé předložit nárok přímo plátci. Pokud však vyúčtovatel nepředkládá nárok přímo těmto velkým plátcům, půjde s největší pravděpodobností přes clearingové centrum.
Claringové centrum je organizace nebo společnost třetí strany, která přijímá a přeformátovává nároky od vyúčtovatelů a poté je předává plátcům. Někteří plátci vyžadují, aby nároky byly předkládány ve velmi specifických formulářích. Clearinghouse ulehčují plátcům lékařských faktur tím, že přebírají informace potřebné k vytvoření nároku a následně je vkládají do příslušného formuláře. Představte si to takto: V ordinaci může být odesláno deset žádostí deseti různým plátcům pojistného, z nichž každý má vlastní soubor pokynů pro předkládání žádostí. Místo toho, aby musel každou pohledávku zvlášť formátovat, může zúčtovatel jednoduše odeslat příslušné informace do clearingového centra, které se pak postará o přeformátování těchto deseti různých pohledávek.
Monitor Adjudication
Pokud se pohledávka dostane k plátci, prochází procesem zvaným adjudication. Při adjudikaci plátce posuzuje lékařský nárok a rozhoduje, zda je nárok platný/vyhovující, a pokud ano, jakou část nároku plátce poskytovateli uhradí. V této fázi může být nárok přijat, zamítnut nebo odmítnut.
Krátce k těmto termínům. Akceptovaný nárok je samozřejmě takový, který byl plátcem shledán platným. Akceptovaná nemusí nutně znamenat, že plátce zaplatí celý účet. Spíše zpracuje nárok v rámci pravidel dohody, kterou má se svým odběratelem (pacientem).
Zamítnutý nárok je takový, u kterého plátce shledal nějakou chybu. Pokud v nároku chybí důležité údaje o pacientovi nebo je chybně kódován postup či diagnóza, nárok bude zamítnut a bude vrácen poskytovateli/plátci. V případě zamítnutých nároků může plátce nárok opravit a znovu předložit.
Zamítnutý nárok je takový, u kterého plátce odmítne zpracovat platbu za poskytnuté zdravotní služby. K tomu může dojít, když poskytovatel vyúčtuje zákrok, který není zahrnut v pojistném krytí pacienta. Může se jednat o zákrok v případě již existujícího onemocnění (pokud pojistný plán takový zákrok nehradí).
Po dokončení posouzení plátcem zašle plátce poskytovateli/účetnímu lékaři zprávu, ve které podrobně uvede, co a jakou část nároku je ochoten uhradit a proč. V této zprávě bude uveden seznam výkonů, které plátce uhradí, a částka, kterou plátce na každý výkon přidělil. Ta se často liší od poplatků uvedených v původní žádosti. Plátce má obvykle s poskytovatelem uzavřenou smlouvu, ve které jsou stanoveny poplatky a sazby úhrad za řadu výkonů. Zpráva také obsahuje vysvětlení, proč některé postupy plátce nehradí.
(Pokud má pacient sekundární pojištění, zúčtovatel vezme částku, která zbyde po vrácení schválené žádosti primární pojišťovnou, a pošle ji sekundární pojišťovně pacienta).
Zúčtovatel tuto zprávu přezkoumá, aby se ujistil, že jsou v ní zohledněny všechny postupy uvedené v původní žádosti. Zkontroluje také, zda kódy uvedené ve zprávě plátce odpovídají kódům z původního nároku. Nakonec zúčtovatel zkontroluje, zda jsou poplatky ve zprávě správné s ohledem na smlouvu mezi plátcem a poskytovatelem.
Pokud se objeví nějaké nesrovnalosti, zúčtovatel/poskytovatel zahájí s plátcem odvolací řízení. Tento proces je složitý a závisí na pravidlech, která jsou specifická pro jednotlivé plátce a státy, v nichž se poskytovatel nachází. Odvolání proti nárokům na úhradu je vlastně proces, kterým se poskytovatel pokouší zajistit řádnou úhradu za své služby. Může se jednat o dlouhý a náročný proces, a proto je nezbytné, aby účtárny vytvořily přesné a „čisté“ žádosti hned napoprvé.
Generování výpisů pro pacienty
Poté, co účtárna obdrží zprávu od plátce, je čas vytvořit výpis pro pacienta. Výpis je účet za zákrok nebo zákroky, které pacient od poskytovatele obdržel. Jakmile plátce souhlasí s tím, že poskytovateli uhradí část služeb uvedených ve výpisu, je zbývající částka předána pacientovi.
V některých případech může vyúčtovatel k výpisu přiložit vysvětlení výhod (Explanation of Benefits – EOB). EOB popisuje, jaké dávky, a tedy jaký druh úhrady, pacient obdrží v rámci svého plánu. EOB mohou být užitečné při vysvětlování pacientům, proč byly některé zákroky hrazeny, zatímco jiné nikoli.
Sledování plateb pacientů a vyřizování inkasa
Závěrečnou fází procesu vyúčtování je zajištění, aby tyto účty byly, no, zaplaceny. Účetní mají na starosti včasné a přesné rozesílání lékařských účtů a následné sledování pacientů, jejichž účty jsou v prodlení. Jakmile je účet zaplacen, je tato informace uložena v dokumentaci pacienta.
Pokud je pacient v prodlení s platbou nebo pokud nezaplatí celou částku, je odpovědností účtárny zajistit, aby byly poskytovateli řádně proplaceny jeho služby. To může zahrnovat přímé kontaktování pacienta, zasílání následných účtů nebo, v nejhorším případě, zapojení inkasní agentury.
Každý poskytovatel má svůj vlastní soubor pokynů a lhůt, pokud jde o platby účtů, oznámení a inkasa, takže před zahájením těchto činností se budete muset seznámit se standardy účtování poskytovatele.